王晉平，唐 農(nóng)，古 聯(lián)，邢 遠(yuǎn)，李恒騰，李偉茜（.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 53003；.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 53000）

CBL教學(xué)法在神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用體會(huì)

王晉平1，唐 農(nóng)2，古 聯(lián)1，邢 遠(yuǎn)1，李恒騰2，李偉茜2
（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001）

CBL教學(xué)法是目前醫(yī)學(xué)教育教學(xué)中最為實(shí)用、高效的方法之一，在神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)中運(yùn)用該教學(xué)法，引導(dǎo)學(xué)生變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，提高學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)學(xué)生獲取知識(shí)與提出、分析、解決問題的能力，以及臨床思維和醫(yī)患溝通等綜合素質(zhì)。同時(shí)，也促進(jìn)教師業(yè)務(wù)水平的提升和協(xié)調(diào)、管理、溝通能力的鍛煉，有利于提升神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)質(zhì)量。

CBL教學(xué)法；神經(jīng)內(nèi)科；臨床教學(xué)

神經(jīng)病學(xué)是我國高等醫(yī)學(xué)教育中的一門基礎(chǔ)課程，采取傳統(tǒng)的“以學(xué)科為基礎(chǔ)、以教師為中心、以課堂講授為形式”的教學(xué)模式。這種教師主動(dòng)講授、學(xué)生被動(dòng)接受的“填鴨式”教育模式，過于重視對知識(shí)本身的傳授[1]，而忽略了師生其他能力的培養(yǎng)，極大地束縛了教師提升教學(xué)質(zhì)量、提高教學(xué)水平和教學(xué)效果的能力，同時(shí)學(xué)生的臨床思維與學(xué)習(xí)積極性等也得不到提高。神經(jīng)病學(xué)與其他臨床學(xué)科相比，有其自身特點(diǎn)：（1）內(nèi)容專業(yè)性強(qiáng)，抽象復(fù)雜，不易理解，如神經(jīng)解剖、神經(jīng)生理病理等。（2）知識(shí)涉及面廣，整體性強(qiáng)。神經(jīng)內(nèi)科臨床病例復(fù)雜多變，常見病、多發(fā)病的病因、病理機(jī)制、癥狀體征、診斷和防治等與其他內(nèi)科疾病緊密相連。（3）神經(jīng)病學(xué)基本知識(shí)、基本理論、基本技能講授多，實(shí)踐機(jī)會(huì)少，學(xué)生對很多概念和疾病缺乏感性認(rèn)識(shí)與切身體會(huì)，普遍反映該學(xué)科難學(xué)、難記、難懂、難掌握、難運(yùn)用，內(nèi)容枯燥、零散，產(chǎn)生畏懼、厭煩心理，一定程度上挫傷了學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、能動(dòng)性，導(dǎo)致學(xué)習(xí)興趣下降。臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，其教學(xué)水平和質(zhì)量直接影響醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)與學(xué)校教學(xué)質(zhì)量。

以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Case-based learning，CBL）是一種以典型病例為核心、以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)的討論式教學(xué)方法。其以充分的自主性、突出的實(shí)踐性、密切的合作性、深刻的啟發(fā)性、及時(shí)的評價(jià)性、明確的目標(biāo)性和強(qiáng)烈的綜合性深深吸引著學(xué)生和教師，符合臨床醫(yī)學(xué)教育的特點(diǎn)[1]。目前，CBL教學(xué)法已成為醫(yī)學(xué)教育教學(xué)中最實(shí)用、高效的方法之一，對培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)能力和臨床技能等綜合素質(zhì)具有明顯優(yōu)勢。筆者結(jié)合自身臨床實(shí)踐和教學(xué)經(jīng)歷，淺談CBL教學(xué)法在神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用，與同仁分享。

1 CBL教學(xué)法的實(shí)施

CBL教學(xué)法是以典型病例為核心，同時(shí)注重病例相關(guān)知識(shí)的聯(lián)系和臨床診療分析思維培養(yǎng)的教學(xué)方式[2]。其內(nèi)涵可概括為案例問題是關(guān)鍵、合作探究是途徑、支持引導(dǎo)是支撐、能力提高是宗旨；其精髓是知識(shí)和能力的整合性、相關(guān)性及科學(xué)性。CBL教學(xué)使學(xué)生學(xué)習(xí)變得實(shí)戰(zhàn)化、趣味化及人性化。

1.1課前預(yù)習(xí)

學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段后，由帶教教師收集整理經(jīng)典案例并展示給學(xué)生，以便學(xué)生課前預(yù)習(xí)、查閱資料，提出預(yù)習(xí)中遇到的重點(diǎn)、難點(diǎn)和疑惑點(diǎn)，進(jìn)行課堂討論；促使學(xué)生發(fā)揮主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)自學(xué)、思考能力；鼓勵(lì)學(xué)生預(yù)先接觸患者，增加對疾病的感性認(rèn)識(shí)。帶教教師針對典型病例中涉及的解剖、病理生理等相關(guān)知識(shí)進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)，為開展靈活豐富的教學(xué)活動(dòng)做準(zhǔn)備。

1.2臨床實(shí)踐

查房時(shí)，讓學(xué)生帶著預(yù)習(xí)病例時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題詢問患者病史、臨床癥狀以及進(jìn)行體格檢查。帶教教師要有針對性地補(bǔ)充患者病史、癥狀體征，并提醒學(xué)生操作過程中的遺漏和不足。針對學(xué)生的疑惑及其在臨床診療過程出現(xiàn)的疏漏，教師圍繞病例進(jìn)行示范、講解，力求將要點(diǎn)綱目化、知識(shí)系統(tǒng)化、思路清晰化、技能實(shí)踐化；鼓勵(lì)學(xué)生勤動(dòng)眼、多動(dòng)手，增加學(xué)生的實(shí)踐機(jī)會(huì)。帶教教師臨床講解是該教學(xué)法的重要環(huán)節(jié)，能有效規(guī)范學(xué)生臨床操作流程。帶教教師對學(xué)生在學(xué)習(xí)中可能出現(xiàn)的疑點(diǎn)和難點(diǎn)做一記錄，列出討論提綱與分析要點(diǎn)，準(zhǔn)備隨后的課堂討論。

1.3分步驟小組式討論

討論是該教學(xué)法的主要形式，也是核心所在。小組式教學(xué)是實(shí)施CBL教學(xué)模式的重要前提，每組以5～8名學(xué)生為宜，設(shè)組長一名?？砂匆韵虏襟E進(jìn)行討論：（1）在教師引導(dǎo)下，學(xué)生提出自己在預(yù)習(xí)病例時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題，并互相解疑答惑，盡可能做到人人有見解、個(gè)個(gè)有發(fā)言。（2）學(xué)生之間有不同意見時(shí)，教師要善于啟發(fā)引導(dǎo)，鼓勵(lì)其進(jìn)行有理有據(jù)的辯論和闡述。（3）由組長組織、歸納觀點(diǎn)和意見，提出初步結(jié)論，并結(jié)合案例系統(tǒng)講解該病的病因病理、癥狀體征、診斷及防治等內(nèi)容。（4）帶教教師對與病因病理、診治密切相關(guān)的內(nèi)容加以修正、補(bǔ)充，根據(jù)典型病例在診治中容易出現(xiàn)誤診的原因進(jìn)行分析，引出解剖、病理生理學(xué)相關(guān)知識(shí)，重點(diǎn)講解，使原本枯燥的課本知識(shí)融入到病例分析中，將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，既加深學(xué)生對基礎(chǔ)知識(shí)的理解，也使其學(xué)會(huì)運(yùn)用基礎(chǔ)知識(shí)。同時(shí)，培養(yǎng)學(xué)生分析病例、診斷和鑒別診斷等臨床思維，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，并最終形成獨(dú)立解決問題的能力。（5）對學(xué)生仍有疑惑且具有代表性的問題，教師予以解釋，以消滅知識(shí)漏洞。

在整個(gè)教學(xué)過程中，教師可借助多媒體技術(shù)，利用文字、圖像、視頻、模型等多種形式制作多媒體課件，將其貫穿于案例—討論—講授過程中。

2 實(shí)施CBL教學(xué)的意義

2.1 CBL教學(xué)有利于提高教師教學(xué)水平

2.1.1提高教師業(yè)務(wù)能力 神經(jīng)病學(xué)基于內(nèi)科學(xué)基礎(chǔ)，臨床實(shí)踐中涉及很多學(xué)科和領(lǐng)域。要將神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病因、病理、機(jī)制、診斷及治療等內(nèi)容較系統(tǒng)完整、深入淺出地講清楚、說明白，需要教師有深厚的基礎(chǔ)知識(shí)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、扎實(shí)的臨床技能、縝密的臨床思維，以及進(jìn)行多學(xué)科、多領(lǐng)域知識(shí)橫向、縱向聯(lián)系的能力，能將基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐融會(huì)貫通。這無疑對教師的能力提出了更高要求，促使教師不斷跨專業(yè)、跨領(lǐng)域、多方面學(xué)習(xí)，提高自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力，從而適應(yīng)教學(xué)要求；同時(shí)也有利于教師發(fā)現(xiàn)學(xué)生學(xué)習(xí)中存在的問題，為后期教學(xué)提供參考。這些都有益于教師成長，從而實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長。

2.1.2提高教師綜合能力 首先，臨床帶教教師要有高度的責(zé)任心，以身作則，一絲不茍，具備尊重患者、關(guān)愛生命的職業(yè)品質(zhì)，以自己的言行潛移默化地影響學(xué)生，為學(xué)生樹立榜樣。其次，為使整個(gè)CBL教學(xué)順利、有序、有效實(shí)施，教學(xué)場地選擇、學(xué)生管理、溝通交流技巧、討論時(shí)間分配、課堂節(jié)奏控制、應(yīng)對突發(fā)事件等方方面面，都要求教師具有較強(qiáng)的組織、協(xié)調(diào)、引導(dǎo)能力。這無形中鍛煉了教師的協(xié)調(diào)能力、管理能力、溝通能力、總結(jié)能力[3]。

2.2 CBL教學(xué)有利于提高學(xué)生綜合素質(zhì)

CBL教學(xué)有利于提高學(xué)生的各項(xiàng)能力，主要體現(xiàn)在以下方面：（1）充分發(fā)揮了學(xué)生的主觀能動(dòng)性，激發(fā)其學(xué)習(xí)熱情和興趣，提高了參與度，極大地增強(qiáng)其成就感。（2）基礎(chǔ)知識(shí)與臨床實(shí)踐緊密聯(lián)系，使學(xué)生對疾病的認(rèn)識(shí)不再停留于空洞的理論和概念上，加深了學(xué)生理論知識(shí)的理解，提高了臨床操作技能的熟練性，提高了學(xué)習(xí)效率，使書本知識(shí)活用于臨床實(shí)踐中。（3）提高了學(xué)生的自學(xué)能力，促進(jìn)學(xué)生在學(xué)習(xí)中思考，在思考中獲得知識(shí)，有利于培養(yǎng)獨(dú)立思維和終身學(xué)習(xí)能力。（4）將枯燥的理論知識(shí)與生動(dòng)的臨床實(shí)例結(jié)合起來，促進(jìn)了臨床思維的形成，培養(yǎng)了學(xué)生發(fā)散思維和橫向思維，顯著增強(qiáng)了學(xué)生獲取知識(shí)及提出、分析、解決問題的能力。（5）通過長時(shí)間的雙向交流與討論，提高了學(xué)生表達(dá)能力及團(tuán)隊(duì)合作能力，增強(qiáng)了學(xué)生間和師生間的了解與互信，增進(jìn)了感情。（6）臨床問診增強(qiáng)了學(xué)生醫(yī)患溝通能力、人際交往和處事能力等綜合素質(zhì)，為將來的工作打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

3 存在問題

CBL教學(xué)較傳統(tǒng)教學(xué)有很多優(yōu)勢，但也存在一定的局限性，在實(shí)際操作過程中也遇到一些困難，具體表現(xiàn)在：（1）時(shí)間問題：對教師和學(xué)生都有要求。臨床帶教教師是醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)的主體，日常臨床工作繁重；該教學(xué)模式需要花費(fèi)大量時(shí)間去備課，這就產(chǎn)生了醫(yī)療與教學(xué)在時(shí)間上的矛盾。醫(yī)學(xué)生課業(yè)繁重，要花較多的時(shí)間去查找資料、相互溝通，這無疑會(huì)加重學(xué)生負(fù)擔(dān)[4]。（2）觀念問題：CBL是一種全新的多變性教學(xué)模式，現(xiàn)實(shí)中一些教師、主管教學(xué)的領(lǐng)導(dǎo)受傳統(tǒng)教學(xué)模式和應(yīng)試教育思想束縛，難以接受或推廣。我國醫(yī)學(xué)教育制度和教學(xué)過程與國外差別較大，一般延續(xù)高中時(shí)期的傳統(tǒng)教學(xué)方法，學(xué)生一時(shí)無法適應(yīng)CBL教學(xué)。（3）資源問題：要推廣CBL教學(xué)，保證教學(xué)效果和質(zhì)量，就必須加快培養(yǎng)基礎(chǔ)好、知識(shí)面寬、思維活躍、課堂組織和控制能力強(qiáng)的師資隊(duì)伍。（4）專業(yè)特殊性：對于神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的很多基礎(chǔ)知識(shí)（如顱內(nèi)解剖、脊髓解剖、功能分區(qū)等），不恰當(dāng)?shù)厥褂肅BL教學(xué)法可能會(huì)浪費(fèi)時(shí)間，且會(huì)把需要掌握的知識(shí)點(diǎn)肢解，達(dá)不到教學(xué)系統(tǒng)化的基本要求。

綜上所述，與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，CBL教學(xué)法對實(shí)現(xiàn)臨床教學(xué)“重能力、重實(shí)踐、重技能”的綜合素質(zhì)培養(yǎng)目標(biāo)具有顯著的優(yōu)越性，也適應(yīng)當(dāng)前以學(xué)生為中心、以提高自學(xué)能力為目標(biāo)的醫(yī)學(xué)教育要求；同時(shí)也提高了教師醫(yī)療、教學(xué)等綜合能力。CBL是一種富有挑戰(zhàn)性、效果明顯的教學(xué)模式，但是，臨床教學(xué)中不能機(jī)械、單純套用，必須根據(jù)學(xué)科特點(diǎn)，取長補(bǔ)短，循序漸進(jìn)地探討一種傳統(tǒng)教育模式與CBL教學(xué)相結(jié)合的，適合我國醫(yī)學(xué)生的教學(xué)模式，實(shí)現(xiàn)“授人以魚，也授人以漁”。

[1]蔣利群，蔣敏．論創(chuàng)造性案例教學(xué)法的實(shí)質(zhì)、特點(diǎn)及其教育價(jià)值[J]．衛(wèi)生職業(yè)教育，2010，28（3）：20－22．

[2]王明婕，周兵，崔順九，等．CBL教學(xué)法在耳鼻咽喉頭頸外科住院醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用體會(huì)[J]．中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015，22（4）：215－216．

[3]楊亮，王紅麗，李涌濤，等．案例教學(xué)方法在臨床腫瘤學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J]．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34（21）：3225－3226．

[4]王洪巨，陳曉輝，周煥．案例教學(xué)法在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用分析[J]．蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，37（2）：224－225．

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1671－1246（2016）01－0057－02