王春敏，馬淑霞，楊春佳，吳慶田，任繼秋，張昆，崔剛，代月，武菲

（佳木斯大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，黑龍江　佳木斯　154007）

模擬臨床思維訓(xùn)練在醫(yī)學(xué)微生物實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的應(yīng)用

王春敏，馬淑霞，楊春佳，吳慶田，任繼秋，張昆，崔剛，代月，武菲

（佳木斯大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，黑龍江佳木斯154007）

在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)微生物實(shí)驗(yàn)課中，對(duì)已有實(shí)驗(yàn)內(nèi)容加以分析和整合，在不增加學(xué)時(shí)和實(shí)驗(yàn)經(jīng)費(fèi)的條件下，增設(shè)模擬實(shí)驗(yàn)，以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力。

臨床思維；模擬實(shí)驗(yàn)；醫(yī)學(xué)微生物實(shí)驗(yàn)

醫(yī)學(xué)微生物實(shí)驗(yàn)教學(xué)是本學(xué)科教學(xué)的重要環(huán)節(jié)。其作用在于通過(guò)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證理論知識(shí)；通過(guò)基本實(shí)驗(yàn)操作訓(xùn)練，使學(xué)生樹(shù)立無(wú)菌操作觀念，為臨床醫(yī)療操作打下基礎(chǔ)；通過(guò)綜合實(shí)驗(yàn)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際、綜合分析和解決問(wèn)題能力，使學(xué)生的臨床思維能力得到提高［1～3］。因此，如何搞好醫(yī)學(xué)微生物實(shí)驗(yàn)教學(xué)工作，培養(yǎng)高素質(zhì)人才，是我們一直探索的課題。在此，筆者就工作中的一些嘗試和體會(huì)進(jìn)行以下介紹。

1　注重基本實(shí)驗(yàn)技能的培養(yǎng)和考核

醫(yī)學(xué)微生物實(shí)驗(yàn)中的細(xì)菌染色法、細(xì)菌培養(yǎng)法等均為基本實(shí)驗(yàn)技能培訓(xùn)內(nèi)容，對(duì)觀察研究微生物的生物學(xué)性狀有著重要作用。所以在訓(xùn)練中不但要注重實(shí)驗(yàn)結(jié)果考核，還要對(duì)其涉及的相關(guān)內(nèi)容加以考核，如無(wú)菌觀念和無(wú)菌操作技術(shù)。無(wú)菌技術(shù)是臨床醫(yī)學(xué)中的一項(xiàng)重要的基本操作技術(shù)，是指通過(guò)清潔、消毒和滅菌等綜合技術(shù)與措施，盡量減少手術(shù)環(huán)境、手術(shù)區(qū)域或局部操作部位的病原微生物，使所用的器械達(dá)到無(wú)菌狀態(tài)，最大限度地防止污染及感染發(fā)生。學(xué)習(xí)無(wú)菌操作技術(shù)除了要學(xué)習(xí)常規(guī)的操作技術(shù)外，更要重視樹(shù)立牢固的無(wú)菌觀念并遵守?zé)o菌原則，這對(duì)于醫(yī)學(xué)生后期課程的學(xué)習(xí)、臨床實(shí)習(xí)及今后從事臨床醫(yī)療工作均有至關(guān)重要的影響。而醫(yī)學(xué)微生物實(shí)驗(yàn)是本學(xué)科教學(xué)中最早接觸無(wú)菌操作技術(shù)的，其中無(wú)菌觀念培養(yǎng)和無(wú)菌操作技術(shù)培訓(xùn)非常重要。因此，在驗(yàn)證細(xì)菌在自然界中的分布實(shí)驗(yàn)中，待學(xué)生直觀看到細(xì)菌無(wú)處不在后，引導(dǎo)其認(rèn)識(shí)到無(wú)菌操作在醫(yī)療中的重要性并自覺(jué)遵守?zé)o菌操作原則。在細(xì)菌培養(yǎng)法實(shí)驗(yàn)考核時(shí)，不但要看學(xué)生是否掌握細(xì)菌的培養(yǎng)方法和用途，還要結(jié)合實(shí)驗(yàn)結(jié)果考核學(xué)生無(wú)菌原則的遵守度和無(wú)菌操作技術(shù)是否規(guī)范。盡量使無(wú)菌觀念根植于每一名學(xué)生心中，為今后的臨床工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

2　分析整合現(xiàn)有實(shí)驗(yàn)，補(bǔ)充模擬實(shí)驗(yàn)

我院現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)微生物實(shí)驗(yàn)教學(xué)包括3部分內(nèi)容：（1）基本實(shí)驗(yàn)技能培養(yǎng)，如革蘭染色、細(xì)菌培養(yǎng)法等；（2）驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)，如R質(zhì)粒的接合轉(zhuǎn)移實(shí)驗(yàn)；（3）綜合實(shí)驗(yàn)，如化膿性球菌的分離培養(yǎng)和鑒定，流感病毒的分離培養(yǎng)和鑒定等。我們?cè)诓辉黾涌倢W(xué)時(shí)、不消耗實(shí)驗(yàn)材料的基礎(chǔ)上優(yōu)化實(shí)驗(yàn)方案，共擠出2學(xué)時(shí)進(jìn)行模擬實(shí)驗(yàn)，訓(xùn)練學(xué)生的綜合分析、解決問(wèn)題能力。

如在藥敏試驗(yàn)觀測(cè)結(jié)束時(shí)向?qū)W生提出：如果該藥敏結(jié)果為你的患者的檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容，你應(yīng)該怎樣依據(jù)檢驗(yàn)報(bào)告選擇抗生素呢？在學(xué)生陸續(xù)發(fā)表看法時(shí)不急于對(duì)其結(jié)論發(fā)表評(píng)價(jià)，而是引導(dǎo)他們說(shuō)出選擇依據(jù)，并讓學(xué)生相互討論和校正，最后總結(jié)：選擇以高度敏感抗生素作為第一原則，如有兩種以上高度敏感抗生素就以低毒和副作用小作為第二選擇原則，然后再以價(jià)格低廉作為第三原則，同時(shí)根據(jù)課時(shí)情況向?qū)W生提出藥敏試驗(yàn)的注意事項(xiàng)及意義等，讓其在課上討論或作為課后作業(yè)，使學(xué)生在模擬臨床實(shí)習(xí)情境下完成抗生素的選擇訓(xùn)練，不但增加了實(shí)驗(yàn)的趣味性，還間接培養(yǎng)了學(xué)生分析、解決問(wèn)題的綜合能力。

又如在抗酸染色法實(shí)驗(yàn)中，針對(duì)實(shí)驗(yàn)材料——疑似肺結(jié)核患者的痰標(biāo)本，在完成常規(guī)訓(xùn)練抗酸染色法技能的過(guò)程中，只有少部分學(xué)生會(huì)向教師質(zhì)疑痰中的結(jié)核桿菌是否有傳染性。所以要增設(shè)提問(wèn)：你們對(duì)本節(jié)實(shí)驗(yàn)課痰標(biāo)本有什么想法？引導(dǎo)學(xué)生思考并提出問(wèn)題，然后再予以解答，使學(xué)生認(rèn)識(shí)到思考問(wèn)題不能片面，思路要寬廣，能從復(fù)雜多樣的表面現(xiàn)象中抓住重點(diǎn)、看清本質(zhì)。

3　增設(shè)模擬情景實(shí)驗(yàn)，鼓勵(lì)學(xué)生設(shè)計(jì)綜合實(shí)驗(yàn)方案

我院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)在實(shí)驗(yàn)課中開(kāi)設(shè)3個(gè)綜合性實(shí)驗(yàn)，目的是訓(xùn)練學(xué)生利用臨床思維解決實(shí)際問(wèn)題能力。我們以這些實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ)并加以擴(kuò)展，增設(shè)模擬情景實(shí)驗(yàn)，鼓勵(lì)學(xué)生設(shè)計(jì)綜合實(shí)驗(yàn)方案。如在流感病毒的培養(yǎng)和鑒定實(shí)驗(yàn)后留出15～20分鐘進(jìn)行討論：（1）咽漱液采集時(shí)要注意什么？（2）實(shí)驗(yàn)課中的鑒定方法適合什么時(shí)候應(yīng)用？（3）如果你是該患者的住院醫(yī)師，你還會(huì)采取哪種方式盡快鑒定病毒，即你會(huì)怎樣向檢驗(yàn)科提出檢驗(yàn)申請(qǐng)？理由是什么？經(jīng)過(guò)討論大部分學(xué)生會(huì)得出結(jié)論：咽漱液經(jīng)雞胚接種再到鑒定結(jié)束，雖可鑒定為流感病毒，但最少要一周才能拿到檢驗(yàn)報(bào)告，以該報(bào)告為診斷和治療依據(jù)就會(huì)錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間，所以不適合作為臨床輔助診斷，但可用于流行病學(xué)調(diào)查和診斷。為適應(yīng)臨床診斷要求快速而且準(zhǔn)確的特點(diǎn)，提示、引導(dǎo)學(xué)生得出：（1）可以利用血凝抑制實(shí)驗(yàn)原理，直接取患者血清做血凝抑制實(shí)驗(yàn)，即可定性又可定量進(jìn)行輔助診斷。（2）利用分子生物學(xué)（如聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)等）技術(shù)進(jìn)行診斷。一旦學(xué)生推導(dǎo)出這兩種結(jié)論后，立即布置作業(yè)：讓他們將這兩個(gè)想法設(shè)計(jì)成實(shí)驗(yàn)方案交上來(lái)，由教師批改后給予講評(píng)。這樣在不增加實(shí)驗(yàn)經(jīng)費(fèi)的情況下，使學(xué)生在模擬情景實(shí)驗(yàn)中理論聯(lián)系實(shí)際地解決臨床問(wèn)題，使其臨床思維能力得到不同程度的提高。

通過(guò)以上實(shí)驗(yàn)教學(xué)方式的嘗試，大部分學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和效率得到不同程度的提高，并逐步認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)知識(shí)的博大精深以及未來(lái)臨床問(wèn)題的錯(cuò)綜復(fù)雜，因此也漸漸體會(huì)到看問(wèn)題要全面而不能片面，只有具備良好的臨床思維才能適應(yīng)未來(lái)的臨床工作［4，5］。如果學(xué)生有此認(rèn)識(shí)，其主動(dòng)性才能得以充分發(fā)揮。另外，在教改過(guò)程中教師的教學(xué)水平也得到提升，師生創(chuàng)新意識(shí)得到更好的激發(fā)。

總之，社會(huì)發(fā)展對(duì)培養(yǎng)新型衛(wèi)生人才的需求不斷提高，所以需要教育者不斷探索教學(xué)改革之路，培養(yǎng)高素質(zhì)衛(wèi)生人才。

［1］楊偉毅，蘇海濤，郭達(dá)，等.培養(yǎng)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生臨床思維能力帶教方法探索［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2008，7（4）：382-387.

［2］于晗.醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革的探索與思考［J］.科學(xué)與管理，2007（6）：82-83.

［3］袁勝山，牛黎明.實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床思維誤區(qū)分析及對(duì)策［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2012（4）：110-138.

［4］王鳳華.醫(yī)學(xué)臨床思維能力的培養(yǎng)［J］.山東醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版，2000（4）：66-67.

［5］潘海濤.實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維的培養(yǎng)［J］.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版，2006（6）：194-195.

G421

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1671-1246（2016）03-0108-02

注：本文系黑龍江省教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃備案課題項(xiàng)目（GBC1214083）