李暉，劉秦勤，孫志輝

（酒泉市人民醫(yī)院，甘肅　酒泉　735000）

顱腦損傷亞低溫治療患者應(yīng)用脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測效果觀察

李暉，劉秦勤，孫志輝*

（酒泉市人民醫(yī)院，甘肅酒泉735000）

目的探討脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量（pulse indicator continuous cardiac output，PICCO）監(jiān)測在亞低溫治療患者中的應(yīng)用效果。方法運(yùn)用PICCO監(jiān)測重度顱腦損傷亞低溫治療患者72例。結(jié)果利用PICCO監(jiān)測血流動力學(xué)指數(shù)指導(dǎo)治療，可使平均動脈壓更穩(wěn)定，進(jìn)而增加腦灌注，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，減少肺水腫發(fā)生，有利于肺換氣，臨床效果肯定。結(jié)論在顱腦損傷亞低溫治療患者中運(yùn)用脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測技術(shù)是安全、可靠的，且并發(fā)癥少，可提高治療效果，降低死亡率。

PICCO；重度顱腦損傷；亞低溫

脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量（PICCO）監(jiān)測是一種簡便、微創(chuàng)、高效的危重癥患者血流動力學(xué)參數(shù)監(jiān)測技術(shù)。其利用肺溫度稀釋技術(shù)和動脈壓力波型曲線下面積分析技術(shù)，監(jiān)測血流動力、指導(dǎo)容量管理［1］。我科于2012年引進(jìn)的德國PULSION公司推出的新一代PICCO監(jiān)測儀，采用熱稀釋方法測量單次心輸出量（CO），并通過分析動脈壓力波型曲線下面積來獲得連續(xù)心輸出量（PICCO），同時(shí)可測得胸內(nèi)血容量（intra thoracic blood volume，ITBV）和血管外肺水（extra vascular lung water，EVLW）。目前，胸內(nèi)血容量已被許多學(xué)者證明是一項(xiàng)可重復(fù)、敏感且比肺動脈阻塞壓（PAOP）、右心室舒張末期壓（RVEDV）、中心靜脈壓（CVP）更能準(zhǔn)確反映心臟前負(fù)荷的指標(biāo)。將PICCO應(yīng)用于亞低溫治療患者中，具有以下優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷與危險(xiǎn)性小、操作簡單、置管時(shí)間長、便于觀察護(hù)理；各類參數(shù)可直接應(yīng)用于臨床評估病情；監(jiān)測每次心搏出量，有利于及時(shí)判斷心臟功能［2］。我科將PICCO監(jiān)測應(yīng)用于顱腦損傷亞低溫治療患者以來，取得較好臨床效果，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

2013年1月至2015年2月入住ICU的成年（≥18歲）重型顱腦損傷亞低溫治療并行PICCO監(jiān)測的患者72例。年齡19～69歲，平均（42±5）歲。顱內(nèi)血腫清除術(shù)后40例，腦挫裂傷25例，彌漫性軸索損傷7例。

1.2材料

PICCO監(jiān)測儀、PICCO專用動脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管（雙腔）、飛利浦多功能監(jiān)護(hù)儀、顱壓監(jiān)測儀、壓力傳感器、接口導(dǎo)線等。

1.3方法

采用右側(cè)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈通路，利用三通將注射器與心輸出量（CO）模塊、電纜的溫度探頭相連。于股動脈處置動脈專用監(jiān)測導(dǎo)管，通過壓力傳感器將CO模塊、接口導(dǎo)線與有創(chuàng)壓力模塊相連。測量開始時(shí)從中心靜脈注入10 ml冰生理鹽水（2℃～10℃），4 s內(nèi)勻速注射完畢，經(jīng)過上腔靜脈→右心房→右心室→肺動脈→肺靜脈→左心房→左心室→升主動脈→腹主動脈→股動脈→PICCO導(dǎo)管溫度接收端。連續(xù)行3次溫度稀釋心排血量測定，最后將整個(gè)熱稀釋過程繪制成熱稀釋曲線，對該曲線波形進(jìn)行分析，得出基本參數(shù)，然后結(jié)合PICCO導(dǎo)管測得的股動脈壓力波形，得出一組重要參數(shù)：（1）心排血量與心指數(shù)（CO/CI）：注一次冰水就可以得到兩者的精確數(shù)值，而且以后可以連續(xù)測得。（2）胸內(nèi)血容量（ITBV）：可以精確反映患者血容量，指導(dǎo)治療。（3）心臟舒張末期總?cè)莘e（GEDV），此參數(shù)能精確反映心臟前負(fù)荷，優(yōu)于中心靜脈壓（CVP）和肺毛細(xì)血管嵌入壓（PCWP），且不受呼吸、心臟功能影響，真實(shí)反映心臟前負(fù)荷。（4）血管外肺水（EVLW）：目前監(jiān)測肺水腫最具特異性的指標(biāo)。（5）其他指標(biāo)：心率（HR）、血壓（BP）、每搏輸出量（SV）、心功能指數(shù)（CFI）、心肌收縮指數(shù)（dmax/dt）、體循環(huán)阻力（SVR）。

2　結(jié)果

2.1心肌收縮力指標(biāo)

GEF和CFI是評估心臟收縮功能特有的參數(shù)，由SV與GEDV通過公式計(jì)算得出。大量研究發(fā)現(xiàn)，CFI和GEF能夠準(zhǔn)確地反映左室收縮功能［3］。在運(yùn)用此項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測亞低溫治療患者時(shí)發(fā)現(xiàn)，低溫對GEF影響明顯，且溫度越低，GEF下降越明顯，不同溫度區(qū)間GEF差異有顯著性（P＜0.05），見表1。

表1　不同溫度區(qū)間GEF比較

2.2心臟前負(fù)荷指標(biāo)

2.2.1GEDV和ITBV目前反映心臟前負(fù)荷的常用參數(shù)包括CVP、肺動脈嵌頓壓（PAWP）、左心室舒張末期壓（LVEDP）等，都是通過以壓力代容積的方法來反映心臟前負(fù)荷，易受心室順應(yīng)性、機(jī)械通氣等多種因素影響。ITBV、GEDV以胸腔和心腔內(nèi)的血容量指標(biāo)直接反映心臟前負(fù)荷，避免了以壓力代容積、以右心代全心的缺陷。該參數(shù)可以反映心臟容量狀態(tài)，消除胸腔內(nèi)壓力和心肌順應(yīng)性對壓力參數(shù)的干擾，從而更準(zhǔn)確地反映心臟容量負(fù)荷的真實(shí)情況［4］。目前，已有研究證實(shí)，ITBV和GEDV左反映心臟前負(fù)荷的敏感性與特異性方面，遠(yuǎn)比CVP、PAWP、左心室舒張末期容積更強(qiáng)［5，6］。心血管和臟器移植手術(shù)中都有應(yīng)用PICCO監(jiān)測心臟前負(fù)荷的報(bào)道，結(jié)果均是ITBV比CVP和PAWP能更準(zhǔn)確地反映心臟前負(fù)荷變化［7］。運(yùn)用該指標(biāo)監(jiān)測亞低溫治療患者低溫時(shí)的血容量變化，結(jié)果顯示，在降溫早期給予比常規(guī)組更多的液體，使血壓穩(wěn)定，其結(jié)果是在亞低溫（33℃～35℃）維持階段，低血壓發(fā)生減少，且易糾正，可以減少液體入量，緩解腦水腫，見表2。

表2　患者亞低溫治療過程中不同溫度區(qū)間液體出入量及各參數(shù)（±s，分）

表2　患者亞低溫治療過程中不同溫度區(qū)間液體出入量及各參數(shù)（±s，分）

溫度區(qū)間（℃）35～36 34～33～補(bǔ)液時(shí)段（h）平均液體入量（ml）平均液體出量（ml）0～6 6～42 42～78例數(shù)CVP（mmHg）9±1 7±3 9±2 72 72 72 1 275±75 4 800±225 7 500±375 925±67 4 900±75 7 600±248 ITBVI（ml/m2）EVLWI（ml/kg）SVRI（dyn/sec·cm5·m2）680±75 904±172 896±126 7±2 8±2 9±1 1 845±77 1 640±96 1 440±84 MAP（mmHg）70±5 68±7 72±4

2.2.2SVV和PPV是心臟前負(fù)荷評價(jià)的另一項(xiàng)重要參數(shù)，也是功能性血流動力學(xué)監(jiān)測的重要指標(biāo)，多用于機(jī)械通氣患者。SVV和PPV通過記錄單位時(shí)間內(nèi)SV與脈壓，計(jì)算出它們在該時(shí)間段的變異程度，以此來預(yù)測心血管系統(tǒng)對液體負(fù)荷的反應(yīng)，從而更準(zhǔn)確、更有效地判斷循環(huán)系統(tǒng)前負(fù)荷狀態(tài)，常與心臟前負(fù)荷的靜態(tài)參數(shù)結(jié)合起來判斷容量，進(jìn)而指導(dǎo)液體控制治療［8］。

2.3心臟后負(fù)荷指標(biāo)

動脈脈搏輪廓分析通過動脈壓力波形獲得連續(xù)的每搏參數(shù)，經(jīng)肺熱稀釋法初始校正后，根據(jù)公式可以在每次心臟搏動時(shí)計(jì)算出SV，并得到CO和SVRI。我們在亞低溫治療中觀察到，溫度越低，SVRI越小，這也是亞低溫治療患者出現(xiàn)低血壓的原因之一。不同溫度區(qū)間的SVRI差異有顯著性（P＜0.05），見表2。

2.4EVLW和PVPI

EVLW和PVPI是PICCO的特有參數(shù)，是肺水監(jiān)測的重要指標(biāo)。EVLW指的是肺組織內(nèi)液體的容量，提示何時(shí)補(bǔ)充血容量不再有利，或何時(shí)需要關(guān)鍵性的平衡，其值升高是急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的重要病理生理改變，已被證實(shí)與ARDS的嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣天數(shù)、入住ICU的時(shí)間及死亡率明確相關(guān)，用其評估肺水腫效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于X線檢查。臨床采用PAWP、胸部影像學(xué)改變評價(jià)肺水腫程度，都不能準(zhǔn)確反映EVLW。動物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，無論是通透增高型還是壓力增高型肺水腫，利用PICCO的單指示劑法與重力法所得的EVLW都有高度相關(guān)性。在亞低溫治療中使用PICCO監(jiān)測，只要EVLW有少量增加，PICCO就有反映，因而該數(shù)值可準(zhǔn)確診斷早期肺水腫，防止病情加重。PVPI反映肺血管通透性，可在一定程度上說明肺水腫形成的原因。在亞低溫治療患者中盡早應(yīng)用PICCO監(jiān)測技術(shù)，可能對鑒別肺水腫類型、明確診斷、改進(jìn)液體治療策略、改善預(yù)后有臨床價(jià)值。

3　討論

對顱腦損傷亞低溫治療患者進(jìn)行PICCO監(jiān)測是了解其循環(huán)狀態(tài)及心臟功能的重要措施，可有效預(yù)防亞低溫治療過程中心率減慢、血壓下降、心律失常等血流動力學(xué)不穩(wěn)定現(xiàn)象。目前，臨床上監(jiān)測心輸出量的金標(biāo)準(zhǔn)是通過肺動脈漂浮導(dǎo)管的熱稀釋法進(jìn)行的，但該方法操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、費(fèi)用高，且操作本身會導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至有死亡風(fēng)險(xiǎn)。近年來的大量研究結(jié)果顯示，應(yīng)用肺動脈導(dǎo)管進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測的患者病死率較未使用組高［9］。因此，還需努力尋找能夠反映血流動力學(xué)指標(biāo)的良好監(jiān)測方法，既要準(zhǔn)確又要?jiǎng)?chuàng)傷小、操作簡便、方便開展。脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測技術(shù)不但操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、成本低，而且在連續(xù)監(jiān)測心輸出量、肺水等方面都有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值和前景。PICCO監(jiān)測只用一根中心靜脈和動脈通道，就能提供多種特定參數(shù)，使臨床獲得連續(xù)、動態(tài)、準(zhǔn)確的血流動力學(xué)監(jiān)測數(shù)據(jù)，從而及時(shí)、準(zhǔn)確地提供治療意見。這一基于動脈壓力波形的連續(xù)CO監(jiān)測技術(shù)與傳統(tǒng)監(jiān)測方法相比，有其優(yōu)勢但也有局限性。PICCO監(jiān)測需要經(jīng)肺熱稀釋法的校正以及其數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性在很大程度上有賴于較好的動脈壓力波形，需要臨床醫(yī)師接受正規(guī)培訓(xùn)，掌握其監(jiān)測原理，而這也對此監(jiān)測技術(shù)在指導(dǎo)臨床治療上能否得到充分應(yīng)用起著決定性作用。然而，不管應(yīng)用何種監(jiān)測技術(shù)，操作者都應(yīng)對所測結(jié)果有正確的解釋。該監(jiān)測技術(shù)在顱腦損傷亞低溫治療患者中的應(yīng)用還處于探索階段，積累的經(jīng)驗(yàn)有限，需要我們不斷學(xué)習(xí)、提高監(jiān)測水平。

［1］劉大為.危重病醫(yī)學(xué)［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011.

［2］凌文通，李建偉，袁勇.脈搏輪廓溫度稀釋連續(xù)心輸出量測定與熱稀釋法心輸出量測定的相關(guān)性分析［J］.河北醫(yī)學(xué)，2009（11）：1321-1322.

［3］王黎光.小劑量腎上腺素治療頑固性心力衰竭的療效觀察［J］.藥物與臨床，2011，8（23）：74-75.

［4］汪宗昱，朱曦.脈搏波形分析心排出量容量監(jiān)測技術(shù)［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2006，5（6）：466-469.

［5］蔣游，慶軍，宋秀琴，等.重癥心臟瓣膜病患者術(shù)后早期氧代謝動力學(xué)變化觀察［J］.山東醫(yī)藥，2010，50（6）：86-87.

［6］Bindels A J G H，Vanderhoeven J G，Grafland A D，et al.Relationships Berween volumeand pressure measure mentsand stoke volume incritically illpatients［J］.CritCare，2000（4）：193-199.

［7］包睿，范曉華，鄧小明.基于動脈壓力波形的心排血量監(jiān)測法的初步應(yīng)用及價(jià)值評估［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009（9）：1089-1091.

［8］張納新，秦英智，徐磊，等.連續(xù)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)在機(jī)械通氣病人中的應(yīng)用研究［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18（6）：359-362.

［9］Schmittinger C A，Wurzinger B，Deutinger M，et al.How to protect the heart in septic shock：A hypothesis on the pathophysiology and treatment of septic heart failure［J］.Med Hypotheses，2010，74（3）：460-465.

（*通訊作者：孫志輝）

R651.1

B

1671-1246（2016）03-0151-02