趙海霞,趙金霞,陳康寧　綜述　黃　光　審校

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腦動脈延長擴張癥研究進展

趙海霞1,趙金霞1,陳康寧2綜述黃光3審校

腦動脈延長擴張癥；腦卒中；腔隙性腦梗死

腦動脈延長擴張癥(intracranial artery dolichoectasia，CAD) 是目前處于探索和研究階段的一種腦血管病變，以腦血管的紆曲、延長和擴張等改變?yōu)樘攸c。近年來，CAD與腦血管病的關(guān)系越來越引起人們關(guān)注。人們對腦血管紆曲的認識多來源于后循環(huán)，將后循環(huán)動脈的紆曲命名為椎基底動脈延長擴張癥(vertebrobasilar dolichoectasia, VBD)，并逐漸建立了VBD的診斷標準，提出VBD是腦卒中的重要的危險因素。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的頸內(nèi)動脈延長擴張(dolichoectatic internal carotid artery，DICA)被發(fā)現(xiàn)。許多學(xué)者報道DICA可能和腦缺血癥狀有關(guān)，但其相關(guān)的研究卻比較滯后，有許多問題尚待解決?，F(xiàn)將CAD與腦卒中的關(guān)系進行綜述。

1　流行病學(xué)

CAD的流行病學(xué)目前不是很確切。以往認為此病發(fā)病率很低，隨著影像學(xué)檢查手段的發(fā)展，檢出率有所增高。 Casas等[1]報道CAD在總體人群中的發(fā)生率低于0.05%。Ideda等[2]對7345名參加健康體檢的日本成年人行頭MRI檢查，96例為無癥狀性VBD，發(fā)病率為1.3%。Ince 等[3]對387例第一次患腦梗死的患者經(jīng)頭顱CT或MRI檢查，發(fā)現(xiàn)CAD 12例(3.1%)，其中DICA 2例，占16.7%, VBD 8例，占66.7%，頸動脈和椎基底動脈系統(tǒng)都存在延長擴張的病例2例，占16.7%。進一步的研究需要規(guī)范診斷標準，擴大樣本量。

2　病因與發(fā)病機制

CAD的病因尚不確切,目前認為可能與先天性動脈彈力層發(fā)育不良和(或)后天獲得性因素有關(guān)[4]。研究發(fā)現(xiàn)，CAD與多種遺傳病關(guān)系較為緊密，如糖原貯積癥、常染色體遺傳的多囊腎、海綿狀血管瘤、獲得性免疫缺陷病等[5-8]，還可同時伴發(fā)腹主動脈瘤或身體其他部位的血管擴張，可能是全身血管病變的一部分[8]。Pico等[9]發(fā)現(xiàn)，CAD除了腔隙性腦梗死外，還可出現(xiàn)嚴重的腦白質(zhì)病變，提示CAD可能與微小血管病變相關(guān)。也有研究發(fā)現(xiàn)，CAD 可能與高血壓、吸煙史、心肌梗死病史、病毒感染等有關(guān)[8-11]。

CAD發(fā)病的確切病理生理學(xué)機制尚不清楚。在動物模型試驗中發(fā)現(xiàn)，能引起顱內(nèi)動脈擴張的血流的急性增加會引起血管壁剪切應(yīng)力的增加，導(dǎo)致動脈內(nèi)彈性膜的損害，受損的內(nèi)皮細胞通過信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑刺激基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)的表達，MMP 進一步破壞血管中膜的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和彈性纖維，使血管擴張變形進而不斷膨大[6]。

3　診斷標準

意大利解剖學(xué)家Morgagni等[12]在1761年描述延長擴張的動脈，被認為是第一位描述延長擴張動脈的人。以前人們對動脈紆曲、擴張原因的認識多是主觀性的，命名比較混亂,直到20世紀80年代，學(xué)者Smoker等[13]將后循環(huán)血管紆曲命名為VBD，從而改變了既往混亂的命名狀況。

Smoker 等[13]建立的VBD的高分辨率CT診斷標準，先對基底動脈分叉部的高度進行分級：基底動脈分叉部若低于或平于鞍背水平則計為0級，若達到鞍上池或低于鞍上池則計為1級，若超過鞍上池或達到第三腦室底間則計為2級，若達到或超過第三腦室則記為3級。然后對基底動脈的水平位移進行分級：若基底動脈中線位于鞍背或斜坡的正中線處則計為0級，若位于鞍背或斜坡的中線及旁正中線之間則記為1級，若位于鞍背或斜坡的旁正中至鞍背或斜坡邊緣則記為2級，若位于鞍背或斜坡邊緣以外或達橋小腦腳則記為3級。診斷標準為：若高度分級≥2級或水平位移分級≥2級，基底動脈直徑≥4.5 mm，就可以診斷為VBD。

隨后有學(xué)者相繼制定了VBD的MRI、MRA、DSA的診斷標準[14-16]。DSA可清晰地看到血管的全長，是診斷顱內(nèi)血管病變的金標準；但是DSA不能顯示病變血管與周圍組織的解剖關(guān)系，且屬于有創(chuàng)檢查，對于臨床的隨訪觀察有局限性。隨著影像學(xué)的發(fā)展，越來越多的DICA被發(fā)現(xiàn)，但目前尚沒有統(tǒng)一的客觀的診斷標準，需要進一步的探索。

4　臨床表現(xiàn)

CAD的癥狀取決于年齡、血管病變的嚴重程度、受累的血管。大約一半的患者無癥狀而被順便地診斷出腦血管的延長擴張[17,18]，有癥狀的患者常表現(xiàn)為壓迫癥狀和臨床血管事件。

4.1缺血性腦卒中CAD最常見的臨床表現(xiàn)為缺血性腦卒中，包括腦梗死和短暫性腦缺血發(fā)作。Levine等[17]報道128例VBD患者中48%可引起短暫或持續(xù)的缺血性腦卒中，主要發(fā)生在后循環(huán)，合并大腦半球的梗死也不少見，從大血管到深穿支均可受累。Ubogu等[15]認為，VBD可能是后循環(huán)缺血的獨立危險因素。Kumral 等[18]認為，DICA可以引起前循環(huán)的缺血發(fā)作。Toyoshima等[19]研究認為，CAD與顱內(nèi)小血管病變有關(guān)，顱內(nèi)血管擴張比不擴張者更容易發(fā)生腔隙性腦梗死，除此以外，CAD還與腦實質(zhì)的多腔隙狀態(tài)、腦白質(zhì)疏松、篩孔狀態(tài)有關(guān)，它們都屬于小血管疾病相關(guān)的腦實質(zhì)損害。

CAD可能通過多種機制引起腦缺血：(1)扭曲擴張的動脈牽拉分支動脈的開口部位，導(dǎo)致分支動脈尤其是深穿支動脈的血流減少；(2)血液在擴張、扭曲的動脈內(nèi)血流方向發(fā)生改變，甚至湍流，導(dǎo)致前向血流減少；(3)延長扭曲的動脈內(nèi)膜受損、血流緩慢，血栓形成；(4)血管內(nèi)的血栓脫落后，堵塞遠端小動脈形成腦梗死。

4.2出血性腦卒中CAD導(dǎo)致的顱內(nèi)出血包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。VBD患者顱內(nèi)出血的部位絕大部分位于后循環(huán)供血區(qū)，多位于擴張動脈發(fā)出小血管處。Passero等[20]對156例VBD患者平均隨訪9.35年，發(fā)現(xiàn)28名患者發(fā)生了顱內(nèi)出血(18%)，其中腦出血19例，蛛網(wǎng)膜下腔出血9例，并且顱內(nèi)出血患者在第一次出血后可多次發(fā)生再出血。Pico等[9]對466例VBD患者進行的中位隨訪時間為5.3年的研究顯示，出血性卒中與基底動脈直徑呈正相關(guān)，直徑>4.3 mm是卒中的高危因素。陸續(xù)有學(xué)者報道了DICA導(dǎo)致顱內(nèi)出血的病例。Amano等[15]報道，擴張的頸內(nèi)動脈的囊狀動脈瘤破裂后導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，Tokunaga等[21]報道了延長擴張的大腦中動脈患者發(fā)生腦出血。出血可能與女性、高血壓、基底動脈的直徑及偏移度、抗凝或抗血小板治療等有關(guān)[22]。

4.3壓迫癥狀和腦神經(jīng)損害VBD可以導(dǎo)致慢性進行性腦神經(jīng)麻痹和延髓受壓癥狀。賀崇欣等[23]發(fā)現(xiàn)單純型(單純椎基底動脈延長擴張癥)往往表現(xiàn)為椎基底動脈供血不足及腦梗死；而騎跨型(一側(cè)椎動脈跨越中線到達對側(cè)的側(cè)方與對側(cè)的椎動脈匯合成基底動脈)患者多以顱神經(jīng)受壓為主要表現(xiàn)，最易受累的為第Ⅶ和第V對顱神經(jīng)，常常表現(xiàn)為面部痙攣和三叉神經(jīng)痛；其次還常影響到第Ⅲ和第Ⅷ對顱神經(jīng)，表現(xiàn)為眼球活動障礙和前庭功能受損。

4.4腦積水當(dāng)基底動脈延長到第三腦室水平時，消減了第三腦室腦脊液泵出的壓力，從而緩慢地使第三腦室及側(cè)腦室產(chǎn)生正常壓力性腦積水[24]。擴張延長的基底動脈也可以抬高和壓迫Monro孔或第三腦室底部，引起阻塞性腦積水。

5　治療與展望

5.1內(nèi)科治療CAD最常見的臨床表現(xiàn)為動脈供血區(qū)域的腦缺血和腦梗死。一些研究證明，阿司匹林和華法林對減少CAD患者卒中的復(fù)發(fā)率無效[15，25]，可能會增加這些患者出血的風(fēng)險[20]。另有一些研究表明，華法林對這些患者的生存有益[15,26,27]。CAD的患者如果發(fā)生了急性血栓，用靜脈抗凝藥或溶栓藥治療血管閉塞非常困難，這表明CAD患者的血管內(nèi)既有新鮮血栓形成，也有陳舊的血栓存在[28]。目前對于CAD是否采取抗血小板或抗凝治療尚無統(tǒng)一標準。但對于CAD合并有腦血管病危險因素，應(yīng)針對危險因素進行防治，腦卒中急性發(fā)作時按相關(guān)指南治療。

5.2外科治療有人采用外科手術(shù)治療CAD，對于有壓迫癥狀的患者應(yīng)盡早行外科手術(shù)干預(yù)，DICA 手術(shù)預(yù)后要比 VBD 好[29]，但手術(shù)治療風(fēng)險較大，并發(fā)癥較多[29,30]。近年來，有人應(yīng)用血管內(nèi)支架治療VBD取得了良好的效果[31]；支架可以改變病變血管的走形，減少湍流，改善腦缺血。但置入支架前后應(yīng)用抗血小板聚集和抗凝藥物的劑量、時間及術(shù)后再狹窄的治療都存在爭議。需要進一步的系統(tǒng)性研究。

綜上所述，雖然人們對CAD有了一定的認識和研究，但有許多問題尚待解決。DICA一直缺乏一個理想的診斷標準，依靠視覺的評估對延長擴張血管的診斷在很大程度上是主觀的，所以尋找客觀的測量方法，是規(guī)范DICA研究首先要解決的問題；CAD的確切病因和病理生理學(xué)機制尚不清楚，仍需深入地進行研究；CAD的治療缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，如何采用內(nèi)科治療能有效地預(yù)防腦血管事件的發(fā)生，也需要進一步研究。

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(2016-03-12收稿2016-06-15修回)

(責(zé)任編輯武建虎)

趙海霞,碩士，副主任醫(yī)師。

1.030006太原，武警山西總隊醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科;2.400038重慶,第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科;3.100038北京,首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

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