李建軍

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院西院普通外科，南寧市 530007)

·微創(chuàng)教學(xué)·

階梯式教學(xué)法在腹腔鏡基本技術(shù)培訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用

李建軍

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院西院普通外科，南寧市 530007)

腹腔鏡技術(shù)作為最主要的微創(chuàng)技術(shù)在外科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，是普通外科醫(yī)生必須掌握的一項技能。但腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)不同，具有一定難度，必須經(jīng)過學(xué)習(xí)和培訓(xùn)才能在實踐中逐漸掌握。階梯式教學(xué)法具有循序漸進、針對性強、目標(biāo)明確、環(huán)環(huán)相扣等優(yōu)點，在教學(xué)實踐中得到了較好應(yīng)用。根據(jù)腹腔鏡手術(shù)的特點和規(guī)律設(shè)計的三個階梯的階梯式教學(xué)法，學(xué)員能更好地學(xué)習(xí)腹腔鏡的基本技術(shù)。

腹腔鏡；階梯式教學(xué)；技術(shù)培訓(xùn)

21世紀(jì)是外科微創(chuàng)化的時代[1]，腹腔鏡技術(shù)作為最主要的微創(chuàng)技術(shù)在外科領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用，從簡單的闌尾切除術(shù)到最復(fù)雜的胰十二指腸切除術(shù)等各種普通外科疾病中都得到了應(yīng)用。由此可見，腹腔鏡技術(shù)是普通外科醫(yī)生必須掌握的一項基本技能。然而腹腔鏡手術(shù)與開放性手術(shù)不同，具有一定的難度，必須經(jīng)過學(xué)習(xí)和培訓(xùn)才能在實踐中逐漸掌握[2]。我們采用階梯式教學(xué)法對腹腔鏡初級學(xué)員進行培訓(xùn)，取得了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 教學(xué)對象和目標(biāo)

1.1 教學(xué)對象 主要是針對普通外科腹腔鏡技術(shù)零基礎(chǔ)或基礎(chǔ)薄弱的進修醫(yī)師、規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師和研究生實習(xí)醫(yī)師，感興趣的本科實習(xí)醫(yī)師亦可參加培訓(xùn)。

1.2 教學(xué)目標(biāo) 熟悉腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)的組成，熟悉常用腹腔鏡器械的使用方法，掌握自動氣腹機的使用，能熟練掌握CO2氣腹的建立方法，掌握Trocar置入技術(shù)，具有一定的手眼協(xié)調(diào)能力，較熟練地掌握扶鏡技術(shù)，學(xué)會鏡下打結(jié)技術(shù)、鏡下縫合技術(shù)；初步學(xué)會鏡下分離技術(shù)，了解鏡下止血方法；熟悉腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的防治方法；能在老師指導(dǎo)下完成腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎手術(shù)或單純性闌尾炎的腹腔鏡闌尾切除術(shù)。

2 階梯式教學(xué)法

2.1 第一階梯：認(rèn)知和基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)階段 對于腹腔鏡初學(xué)者而言，這是一項全新的技術(shù)，學(xué)員們?nèi)狈ο嚓P(guān)知識的了解和腹腔鏡手術(shù)的直觀印象和感受，需要進行相關(guān)知識培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，才能為下一步的學(xué)習(xí)打下理論基礎(chǔ)，避免盲目和減少走彎路。

2.1.1 學(xué)習(xí)目標(biāo) 這一階梯的學(xué)習(xí)目標(biāo)是讓學(xué)員對腹腔鏡手術(shù)建立起初步的認(rèn)識，熟悉腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)的組成，常用腹腔鏡器械工作原理和使用方法，了解腹腔鏡手術(shù)的常見并發(fā)癥和防治方法，了解腹腔鏡技術(shù)在普通外科的應(yīng)用范圍，了解打結(jié)、縫合、分離等腹腔鏡基本技術(shù)的操作方法。

2.1.2 教學(xué)方法 理論授課、觀看手術(shù)錄像和實地參觀腹腔鏡手術(shù)。分三次課即可完成本階梯的學(xué)習(xí)任務(wù)。第一次課：第一課時是讓學(xué)員觀看腹腔鏡膽囊切除術(shù)和胸乳入路腹腔鏡甲狀腺切除術(shù)的錄像，讓學(xué)員感受腹腔鏡手術(shù)的特點，初步建立腹腔鏡手術(shù)的印象；第二課時是理論授課，講授課程《腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)的組成和常用手術(shù)器械和設(shè)備的介紹》，課件是根據(jù)實際應(yīng)用和真實手術(shù)資料制作的，圖文并茂，形象具體。第二次課：第一課時講授課程《常見腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和治療》，讓學(xué)員充分認(rèn)識腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥，了解腹腔鏡手術(shù)除了具有微創(chuàng)優(yōu)勢以外，還存在相關(guān)并發(fā)癥，特別是讓學(xué)員避免發(fā)生致命性并發(fā)癥，比如穿刺過程用力失控導(dǎo)致的腹主動脈破裂；第二課時講授課程《腹腔鏡技術(shù)在普通外科中的應(yīng)用和腹腔鏡基本技術(shù)的訓(xùn)練方法》，講授腹腔鏡技術(shù)在普通外科的適應(yīng)證和常見術(shù)式，了解打結(jié)、縫合、分離、止血的基本方法。第三次課讓學(xué)員到手術(shù)室實地觀摩腹腔鏡手術(shù)，更加直觀地接觸和認(rèn)識腹腔鏡手術(shù)，認(rèn)識腹腔鏡系統(tǒng)和腹腔鏡器械，各項基本技術(shù)的實施過程。

2.2 第二階梯：模擬訓(xùn)練階段 腹腔鏡模擬訓(xùn)練系統(tǒng)是簡單易用、效果明顯的常見腹腔鏡基本技術(shù)訓(xùn)練[2，3]。我中心配備有簡易腹腔鏡模擬訓(xùn)練系統(tǒng)，此系統(tǒng)包括監(jiān)視器、腹腔鏡主機、光源、腹腔鏡和一個具有三孔的密閉訓(xùn)練箱，器械包括一把抓鉗、一把分離鉗、一把持針器和一把剪刀。訓(xùn)練箱內(nèi)放置有小安瓿瓶、黃豆、縫針和縫線、用于打結(jié)的橡皮筋，用于縫合的海綿塊。

2.2.1 學(xué)習(xí)目標(biāo) 這一階梯的學(xué)習(xí)目標(biāo)是建立鏡下空間感，掌握器械的縱深感，訓(xùn)練手眼協(xié)調(diào)能力，培養(yǎng)對腹腔鏡視野的習(xí)慣，初步學(xué)會扶鏡技術(shù)，準(zhǔn)確定位，學(xué)會打結(jié)技術(shù)，學(xué)會縫合技術(shù)。

2.2.2 模擬訓(xùn)練內(nèi)容 將散落的黃豆撿起并裝入小安瓿瓶中；在橡皮筋上打結(jié)；在海綿塊上縫合并打結(jié)。訓(xùn)練的方法：學(xué)員兩兩組合，一個扶鏡頭，一個操作，輪流進行練習(xí)，學(xué)員必須親自操作練習(xí)。訓(xùn)練終點：能非常熟練地將散落黃豆準(zhǔn)確裝入安瓿瓶中，鉗子接觸黃豆和移動到瓶口的動作要準(zhǔn)確、利落；能在1 min內(nèi)完成一個鏡下打結(jié)，能在2 min內(nèi)完成縫合打結(jié)。經(jīng)過我們的訓(xùn)練，大部分學(xué)員在3～7 d的訓(xùn)練操作后基本都能完成上述目標(biāo)，從開始找不到鉗子，到準(zhǔn)確定位，從十幾分鐘勉強完成一個打結(jié)任務(wù)到1 min內(nèi)完成打結(jié)。模擬訓(xùn)練結(jié)束后學(xué)員基本都建立了一定的鏡下空間感，培養(yǎng)了一定的手眼協(xié)調(diào)能力，初步學(xué)會了鏡下縫合和打結(jié)技術(shù)。

2.3 第三階梯：手術(shù)實踐訓(xùn)練 訓(xùn)練的最終目的是為了學(xué)員能安全開展腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)過前面兩個階梯的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，學(xué)員基本都積蓄了很強的在真實手術(shù)中訓(xùn)練的學(xué)習(xí)欲望，真實手術(shù)實踐也是最終掌握腹腔鏡技術(shù)的必經(jīng)階段。

2.3.1 學(xué)習(xí)目標(biāo) 正確連接腹腔鏡系統(tǒng)；熟練掌握扶鏡技術(shù)，能讓主刀看得清楚，看得順暢，術(shù)野遠近適當(dāng)，角度正確，術(shù)野清晰；正確掌握利用Veress氣腹針建立氣腹；正確判斷氣腹針是否進入腹腔；掌握氣腹機的使用方法，掌握常見手術(shù)種類的氣腹壓力要求；安全地完成Trocar的安置；學(xué)會鏡下縫合和打結(jié)；在老師指導(dǎo)下完成腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)或者單純性闌尾炎的腹腔鏡闌尾切除術(shù)。

2.3.2 教學(xué)采用的手術(shù)種類 打結(jié)技術(shù)和簡單的分離技術(shù)的訓(xùn)練通過腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)進行。該手術(shù)最簡單的腹腔鏡手術(shù)，但是其中包含了腹腔鏡多項最基本的技術(shù)，包括連接腹腔鏡系統(tǒng)、氣腹建立技術(shù)、自動氣腹機的使用、trocar的安置，最簡單的分離技術(shù)、打結(jié)技術(shù)，需要學(xué)員掌握扶鏡技術(shù)，具有鏡下空間感、手眼協(xié)調(diào)能力、打結(jié)技術(shù)。所以這個簡單的手術(shù)非常適合學(xué)員進行訓(xùn)練。必須完成前面兩階梯的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練后方能參加手術(shù)，并且有老師在臺上指導(dǎo)，確保手術(shù)的安全。

腹腔鏡闌尾切除術(shù)是比腹腔鏡精索靜脈曲張稍微復(fù)雜的手術(shù)，包含了闌尾系膜分離和結(jié)扎、電凝鉤的使用，只有經(jīng)過老師考核具有相對熟練的學(xué)員方能在臺上老師的腹腔鏡闌尾切除術(shù)中進行練習(xí)。單純性闌尾炎粘連少，炎癥輕，手術(shù)難度輕，患者病情輕，較適合學(xué)員訓(xùn)練。

縫合技術(shù)的訓(xùn)練通過胸乳入路的甲狀腺手術(shù)進行，在進行到縫合關(guān)閉頸白線時可以給學(xué)員訓(xùn)練縫合打結(jié)技術(shù)，為了不明顯延長手術(shù)時間，這項練習(xí)必須是能在第二階梯模擬訓(xùn)練中能較熟練掌握縫合技術(shù)，能在2 min內(nèi)完成一次縫合打結(jié)任務(wù)的學(xué)員方可在真實手術(shù)中訓(xùn)練。

扶鏡技術(shù)可以在所有腹腔鏡手術(shù)中訓(xùn)練，老師講解扶鏡的要領(lǐng)，學(xué)員根據(jù)要領(lǐng)在術(shù)中配合手術(shù)。

本階梯學(xué)習(xí)結(jié)束進行腹腔鏡基本技術(shù)綜合考核，考核方法包括兩方面，第一是腹腔鏡基本技術(shù)的理論，主要考查腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥的防治、常用腹腔鏡器械設(shè)備的使用；第二是基本技術(shù)考核，學(xué)員在老師在場把關(guān)下獨立完成一例腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)或者單純性闌尾炎的腹腔鏡闌尾切除術(shù)。

3 階梯式教學(xué)法的培訓(xùn)效果

采用這種階梯式教學(xué)方法培訓(xùn)了20批次128位初級學(xué)員。所有學(xué)員都能獨立完成腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，半數(shù)學(xué)員可以獨立完成單純性闌尾炎的腹腔鏡闌尾切除術(shù)，沒有發(fā)生副損傷。學(xué)員正確認(rèn)識、接觸和體會了腹腔鏡手術(shù)，掌握了初步的腹腔鏡技術(shù)，學(xué)會了縫合、打結(jié)等最基本的腹腔鏡技術(shù)，基本完成了教學(xué)目標(biāo)，完成了腹腔鏡技術(shù)的入門學(xué)習(xí)。通過培訓(xùn)，在學(xué)員和培訓(xùn)基地之間形成了良性循環(huán)，因為培訓(xùn)效果好，中心技術(shù)力量雄厚，腹腔鏡手術(shù)種類齊全，進修結(jié)束的學(xué)員不斷介紹同行前來學(xué)習(xí)腹腔鏡技術(shù)。

4 討 論

階梯式教學(xué)法因為具有循序漸進、針對性強、目標(biāo)明確、環(huán)環(huán)相扣等優(yōu)點，在教學(xué)實踐中得到了較好的應(yīng)用[4～6]。腹腔鏡手術(shù)是一門實踐科學(xué)，沒有操作實踐是無法學(xué)會的。在教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)有不少學(xué)員已經(jīng)去過其他中心學(xué)習(xí)腹腔鏡技術(shù)，不過只是“看客”，不直接管理病人，不參加手術(shù)，不進行實際操作訓(xùn)練，僅僅參觀手術(shù)，結(jié)果學(xué)習(xí)結(jié)束后依然不能開展什么腹腔鏡手術(shù)，或者僅開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)或闌尾切除術(shù)，而且操作不規(guī)范，不會打結(jié)，不會縫合，無法開展其他較復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)。在教學(xué)過程當(dāng)中要非常注重實踐，然而沒有理論支撐的實踐會走向盲目，容易出血醫(yī)源性損傷，也不利于規(guī)范性學(xué)習(xí)。所以在教學(xué)當(dāng)中應(yīng)注重學(xué)員的理論學(xué)習(xí)，用腹腔鏡理論知識和觀念武裝學(xué)員頭腦，帶著觀念和知識在實踐中訓(xùn)練。根據(jù)腹腔鏡手術(shù)的特點和規(guī)律設(shè)計了三個階梯的階梯式教學(xué)法，每個階梯有明確的目標(biāo)，環(huán)環(huán)相扣，才能在保證安全的前提下充分學(xué)習(xí)和訓(xùn)練了腹腔鏡的基本技術(shù)。

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李建軍(1981～)，男，博士，主治醫(yī)師，研究方向：肝膽胰脾外科疾病、微創(chuàng)外科技術(shù)。

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1673-6575(2016)01-0079-03

10.11864/j.issn.1673.2016.01.27

2015-10-27

2015-12-22)