伍佳雯 肖淑寧 駱書秀 梁燕芳 陳昭瓊 李良芳

(廣西北流市人民醫(yī)院，北流市 537400)

超聲引導(dǎo)下塞丁格技術(shù)在皮膚松弛患者穿刺中的應(yīng)用技巧▲

伍佳雯 肖淑寧 駱書秀*梁燕芳 陳昭瓊 李良芳

(廣西北流市人民醫(yī)院，北流市 537400)

目的 探討超聲引導(dǎo)塞丁格技術(shù)在皮膚松弛患者穿刺中的應(yīng)用技巧。方法 選取上臂皮膚松弛患者57例，隨機(jī)分為觀察組31例和對(duì)照組26例。兩組均在超聲引導(dǎo)行塞丁格技術(shù)，不同的是觀察組采取助手繃緊皮膚定位穿刺，對(duì)照組未采用助手繃緊皮膚前常規(guī)定位穿刺。對(duì)比兩組的一次性穿刺成功率。結(jié)果 觀察組一次穿刺成功率為93.5%(29/31)，明顯高于對(duì)照組的23.1%(6/26)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。結(jié)論 皮膚松弛患者由助手繃緊皮膚進(jìn)行超聲引導(dǎo)塞丁格技術(shù)定位和穿刺，能夠提高PICC的一次穿刺成功率。

皮膚松弛；超聲引導(dǎo)；塞丁格；PICC；技巧

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)操作難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，如果置管與維護(hù)不當(dāng)可造成多種并發(fā)癥[1]。研究表明，護(hù)士的專業(yè)能力水平與PICC置管成功率、置管后并發(fā)癥的發(fā)生率密切相關(guān)[2]。超聲引導(dǎo)下塞丁格技術(shù)PICC穿刺是目前國(guó)內(nèi)先進(jìn)的PICC置管技術(shù)，可直觀地顯示血管解剖，增加穿刺的精確性，具有實(shí)時(shí)引導(dǎo)、全程可見(jiàn)、穿刺時(shí)間短、穿刺成功率高等優(yōu)勢(shì)[3]。貴要靜脈作為PICC置管首選的穿刺靜脈，有位置表淺，透過(guò)皮膚易在體表看見(jiàn)，且走行粗直、變異較少、較易止血、穿刺成功率高等優(yōu)點(diǎn)[4]。脂肪和肌肉是皮膚最大的支撐力，有些患者由于年老或患病后代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)等造成皮下脂肪流失、肌肉松弛而使皮膚松弛下垂，在臨床中這類患者上臂血管移位、滑動(dòng)度大，血管定位、穿刺困難。本研究中由助手手掌托住上臂并繃緊穿刺局部皮膚固定法進(jìn)行超聲引導(dǎo)定位和穿刺，一次穿刺成功率較高，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月至2015年3月在我院進(jìn)行超聲引導(dǎo)下塞丁格技術(shù)PICC置管的上臂皮膚松弛患者57例，目視患者消瘦、外周靜脈條件極差，上臂皮膚肌肉極度松弛，超聲探查血管腔細(xì)、充盈不好、血管易滑動(dòng)。其中采用助手繃緊皮膚定位、穿刺的31例為觀察組，未采用助手繃緊皮膚，通過(guò)常規(guī)定位、穿刺的26例為對(duì)照組。觀察組男22例，女9例，年齡36～96歲；癌癥23例，腦梗死4例，糖尿病3例，全胃切除術(shù)后1例；對(duì)照組男18例，女8例，年齡30～89歲；癌癥19例，腦梗死5例，糖尿病2例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 材料 美國(guó)巴德公司的Site-Rite5EX超聲波系統(tǒng)置管專用血管超聲儀(SR5)、SR5導(dǎo)針器，巴德公司生產(chǎn)的MST微插管鞘套件及三向瓣膜式PICC 導(dǎo)管，型號(hào)為4F，導(dǎo)管長(zhǎng)度60 cm。

1.3 方法

1.3.1 操作人員 PICC由具備5年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)及3年以上PICC?？乒ぷ鹘?jīng)驗(yàn)，并通過(guò)超聲引導(dǎo)下賽丁格技術(shù)培訓(xùn)合格的護(hù)理人員進(jìn)行操作。

1.3.2 置管前準(zhǔn)備 ①核對(duì)醫(yī)囑；②評(píng)估病情：操作前護(hù)士應(yīng)評(píng)估患者的血管情況、凝血功能、心理反應(yīng)等；③知情同意：向患者詳細(xì)介紹置管的方法、目的、意義及可能出現(xiàn)并發(fā)癥，使患者對(duì)置管過(guò)程、置管后的維護(hù)得到充分的了解，消除患者的顧慮，取得同意后簽署置管同意書；④指導(dǎo)患者配合：教會(huì)患者做好各個(gè)動(dòng)作的配合，如當(dāng)導(dǎo)管到達(dá)腋靜脈時(shí)要向穿刺側(cè)轉(zhuǎn)頭并低頭(可以防止導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈)；置管前囑咐患者排尿、排便，做好穿刺準(zhǔn)備；⑤物品器械的準(zhǔn)備：血管超聲儀、PICC穿刺包、75%酒精、碘伏、生理鹽水、注射器、2%利多卡因、導(dǎo)針器套件、微插管鞘套件、PICC穿刺套件等。

1.3.3 置管 對(duì)照組：在常規(guī)超聲引導(dǎo)下賽丁格PICC穿刺技術(shù)定位貴要靜脈和穿刺后固定導(dǎo)管并確定導(dǎo)管位置。觀察組：①選擇血管：按PICC置管常規(guī)選擇貴要靜脈，定位前助手站在患者穿刺側(cè)的后上方，用手掌掌心托患者穿刺側(cè)上臂，利用拇指和魚際肌及其他4指指腹將松弛的皮膚繃緊，操作者左手將探頭從患者上臂內(nèi)側(cè)、向上慢慢移動(dòng)，用探頭壓迫，可壓扁、不見(jiàn)搏動(dòng)的血管超聲影像即是所選的目標(biāo)穿刺血管(貴要靜脈)，在看到自然狀態(tài)下大于6 mm的貴要靜脈[5]做預(yù)穿刺點(diǎn)定位標(biāo)記。②穿刺：助手戴無(wú)菌手套再次用上述繃緊皮膚法固定血管，穿刺者左手固定好探頭，保持探頭位置垂直于立于皮膚顯示預(yù)穿刺處?kù)o脈，助手動(dòng)態(tài)調(diào)整固定手的松緊度使血管達(dá)到最佳穿刺狀態(tài)時(shí)穿刺，穿刺成功后送導(dǎo)絲。③置管：常規(guī)送PICC管，撤出插管鞘和導(dǎo)絲，脈沖正壓封管，固定導(dǎo)管。④確定導(dǎo)管位置：X線拍片確定導(dǎo)管末端位置。操作結(jié)束整理用物，填寫PICC長(zhǎng)期護(hù)理手冊(cè)，并交代注意事項(xiàng)。

1.4 觀察指標(biāo) 一次穿刺成功是指一針穿入貴要靜脈即回血，導(dǎo)絲及外套管送入順暢；如第一針穿刺未見(jiàn)回血，穿刺針退至皮下，再次穿刺回血，計(jì)為第二針穿刺，依次類推。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對(duì)照組26例中一次穿刺成功率為23.08%(6/26)，觀察組31例中一次穿刺成功率為93.55%(29/31)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=103.80，P<0.001)。

3 討 論

PICC能為長(zhǎng)期輸液、胃腸外營(yíng)養(yǎng)及化療患者提供一條相對(duì)安全的靜脈通路，因置管風(fēng)險(xiǎn)低、留置時(shí)間長(zhǎng)、感染率低而在臨床上廣泛應(yīng)用。目前PICC置管技術(shù)日趨成熟，有盲穿、超聲引導(dǎo)下置管、塞丁格穿刺置管、DSA監(jiān)視下置管等[6]。經(jīng)超聲引導(dǎo)下運(yùn)用塞丁格技術(shù)行PICC置管具有實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的特點(diǎn)，超聲儀探頭對(duì)目標(biāo)血管進(jìn)行精確定位、評(píng)估和橫斷面的測(cè)量，實(shí)時(shí)引導(dǎo)，能使操作者清楚地觀察到血管狀態(tài)，減少組織損傷，提高一次穿刺成功率[7]。影響PICC一次性置管成功的因素除PICC導(dǎo)管器材外，主要取決于操作者的專業(yè)技術(shù)水平、心理狀態(tài)、手眼協(xié)調(diào)技術(shù)和患者血管的條件[1，7]。

常規(guī)超聲引導(dǎo)塞丁格技術(shù)PICC置管時(shí)由操作者左手固定探頭，保持探頭位置垂直立于預(yù)定穿刺點(diǎn)靜脈皮膚，右手拿穿刺針在動(dòng)態(tài)跟蹤超聲屏幕圖像下進(jìn)行穿刺，但上臂皮膚松弛的患者由于年老或代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)使皮下脂肪組織丟失，使其形成有蒂的懸吊因重力作用而下垂，血管由此失去周圍組織的支持，故在皮下活動(dòng)度較大，造成常規(guī)超聲引導(dǎo)塞丁格技術(shù)PICC置管定位和穿刺困難。有學(xué)者[7]認(rèn)為對(duì)于年齡大、上臂皮膚松弛的患者，穿刺前在穿刺側(cè)上臂下墊小枕，穿刺時(shí)助手將血管固定在肱骨上，能有效避免穿刺過(guò)程中血管移位。

臨床上采用傳統(tǒng)握拳法[8]、“握手”法[9，10]、新式“握手”法[11]可使手背靜脈穿刺局部皮膚作牽拉狀呈繃緊狀態(tài)，血管暴露明顯并固定，但這些方法均不適用于患者的上臂血管穿刺，而由助手用手掌掌心托患者穿刺側(cè)上臂，這時(shí)患者懸吊狀的皮膚被助手握住，血管有了支撐面，助手利用拇指和魚際肌及其他4指指腹將局部皮膚繃緊，呈牽拉狀，可達(dá)到暴露局部血管并固定的目的。本研究結(jié)果顯示：觀察組一次穿刺成功率明顯高于對(duì)照組(P<0.001)。據(jù)報(bào)道[9～11]繃緊皮膚穿刺患者痛苦少，本研究對(duì)照組是在無(wú)助手繃緊皮膚情況下穿刺，與觀察組對(duì)比穿刺次數(shù)多，由此而增加對(duì)血管內(nèi)膜的損傷(VEC)，而VEC是血栓形成的首要原因[12]。有學(xué)者[13，14]認(rèn)為頻繁對(duì)血管內(nèi)膜的損傷可造成機(jī)械性靜脈炎和靜脈血栓的發(fā)生。所以本研究觀察組釆用助手繃緊皮膚的方法進(jìn)行穿刺，不但一次穿刺成功高，且可避免因多次穿刺自身引起的疼痛和因此引起的不良并發(fā)癥而產(chǎn)生的痛苦。

助手繃緊皮膚法操作簡(jiǎn)單易掌握，達(dá)到固定血管的目的，提高一次穿刺成功率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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廣西玉林市科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)計(jì)劃自籌項(xiàng)目(編號(hào)：玉科計(jì)發(fā)201426005)

伍佳雯(1973～)，女，大專，主管護(hù)師，研究方向：PICC置管維護(hù)技術(shù)、腫瘤臨床護(hù)理及管理。

R 472

B

1673-6575(2016)01-0138-02

10.11864/j.issn.1673.2016.01.54

2015-11-16

2016-01-13)

*通訊作者