伍佳雯 肖淑寧 駱書秀 梁燕芳 陳昭瓊 李良芳

(廣西北流市人民醫(yī)院，北流市 537400)

超聲引導下塞丁格技術在皮膚松弛患者穿刺中的應用技巧▲

伍佳雯 肖淑寧 駱書秀*梁燕芳 陳昭瓊 李良芳

(廣西北流市人民醫(yī)院，北流市 537400)

目的 探討超聲引導塞丁格技術在皮膚松弛患者穿刺中的應用技巧。方法 選取上臂皮膚松弛患者57例，隨機分為觀察組31例和對照組26例。兩組均在超聲引導行塞丁格技術，不同的是觀察組采取助手繃緊皮膚定位穿刺，對照組未采用助手繃緊皮膚前常規(guī)定位穿刺。對比兩組的一次性穿刺成功率。結果 觀察組一次穿刺成功率為93.5%(29/31)，明顯高于對照組的23.1%(6/26)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。結論 皮膚松弛患者由助手繃緊皮膚進行超聲引導塞丁格技術定位和穿刺，能夠提高PICC的一次穿刺成功率。

皮膚松弛；超聲引導；塞丁格；PICC；技巧

經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)操作難度大、風險高，如果置管與維護不當可造成多種并發(fā)癥[1]。研究表明，護士的專業(yè)能力水平與PICC置管成功率、置管后并發(fā)癥的發(fā)生率密切相關[2]。超聲引導下塞丁格技術PICC穿刺是目前國內先進的PICC置管技術，可直觀地顯示血管解剖，增加穿刺的精確性，具有實時引導、全程可見、穿刺時間短、穿刺成功率高等優(yōu)勢[3]。貴要靜脈作為PICC置管首選的穿刺靜脈，有位置表淺，透過皮膚易在體表看見，且走行粗直、變異較少、較易止血、穿刺成功率高等優(yōu)點[4]。脂肪和肌肉是皮膚最大的支撐力，有些患者由于年老或患病后代謝紊亂、營養(yǎng)失調等造成皮下脂肪流失、肌肉松弛而使皮膚松弛下垂，在臨床中這類患者上臂血管移位、滑動度大，血管定位、穿刺困難。本研究中由助手手掌托住上臂并繃緊穿刺局部皮膚固定法進行超聲引導定位和穿刺，一次穿刺成功率較高，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月至2015年3月在我院進行超聲引導下塞丁格技術PICC置管的上臂皮膚松弛患者57例，目視患者消瘦、外周靜脈條件極差，上臂皮膚肌肉極度松弛，超聲探查血管腔細、充盈不好、血管易滑動。其中采用助手繃緊皮膚定位、穿刺的31例為觀察組，未采用助手繃緊皮膚，通過常規(guī)定位、穿刺的26例為對照組。觀察組男22例，女9例，年齡36～96歲；癌癥23例，腦梗死4例，糖尿病3例，全胃切除術后1例；對照組男18例，女8例，年齡30～89歲；癌癥19例，腦梗死5例，糖尿病2例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 材料 美國巴德公司的Site-Rite5EX超聲波系統(tǒng)置管專用血管超聲儀(SR5)、SR5導針器，巴德公司生產的MST微插管鞘套件及三向瓣膜式PICC 導管，型號為4F，導管長度60 cm。

1.3 方法

1.3.1 操作人員 PICC由具備5年以上臨床工作經驗及3年以上PICC?？乒ぷ鹘涷灒⑼ㄟ^超聲引導下賽丁格技術培訓合格的護理人員進行操作。

1.3.2 置管前準備 ①核對醫(yī)囑；②評估病情：操作前護士應評估患者的血管情況、凝血功能、心理反應等；③知情同意：向患者詳細介紹置管的方法、目的、意義及可能出現并發(fā)癥，使患者對置管過程、置管后的維護得到充分的了解，消除患者的顧慮，取得同意后簽署置管同意書；④指導患者配合：教會患者做好各個動作的配合，如當導管到達腋靜脈時要向穿刺側轉頭并低頭(可以防止導管誤入頸內靜脈)；置管前囑咐患者排尿、排便，做好穿刺準備；⑤物品器械的準備：血管超聲儀、PICC穿刺包、75%酒精、碘伏、生理鹽水、注射器、2%利多卡因、導針器套件、微插管鞘套件、PICC穿刺套件等。

1.3.3 置管 對照組：在常規(guī)超聲引導下賽丁格PICC穿刺技術定位貴要靜脈和穿刺后固定導管并確定導管位置。觀察組：①選擇血管：按PICC置管常規(guī)選擇貴要靜脈，定位前助手站在患者穿刺側的后上方，用手掌掌心托患者穿刺側上臂，利用拇指和魚際肌及其他4指指腹將松弛的皮膚繃緊，操作者左手將探頭從患者上臂內側、向上慢慢移動，用探頭壓迫，可壓扁、不見搏動的血管超聲影像即是所選的目標穿刺血管(貴要靜脈)，在看到自然狀態(tài)下大于6 mm的貴要靜脈[5]做預穿刺點定位標記。②穿刺：助手戴無菌手套再次用上述繃緊皮膚法固定血管，穿刺者左手固定好探頭，保持探頭位置垂直于立于皮膚顯示預穿刺處靜脈，助手動態(tài)調整固定手的松緊度使血管達到最佳穿刺狀態(tài)時穿刺，穿刺成功后送導絲。③置管：常規(guī)送PICC管，撤出插管鞘和導絲，脈沖正壓封管，固定導管。④確定導管位置：X線拍片確定導管末端位置。操作結束整理用物，填寫PICC長期護理手冊，并交代注意事項。

1.4 觀察指標 一次穿刺成功是指一針穿入貴要靜脈即回血，導絲及外套管送入順暢；如第一針穿刺未見回血，穿刺針退至皮下，再次穿刺回血，計為第二針穿刺，依次類推。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件處理數據，計數資料用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

對照組26例中一次穿刺成功率為23.08%(6/26)，觀察組31例中一次穿刺成功率為93.55%(29/31)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=103.80，P<0.001)。

3 討 論

PICC能為長期輸液、胃腸外營養(yǎng)及化療患者提供一條相對安全的靜脈通路，因置管風險低、留置時間長、感染率低而在臨床上廣泛應用。目前PICC置管技術日趨成熟，有盲穿、超聲引導下置管、塞丁格穿刺置管、DSA監(jiān)視下置管等[6]。經超聲引導下運用塞丁格技術行PICC置管具有實時動態(tài)的特點，超聲儀探頭對目標血管進行精確定位、評估和橫斷面的測量，實時引導，能使操作者清楚地觀察到血管狀態(tài)，減少組織損傷，提高一次穿刺成功率[7]。影響PICC一次性置管成功的因素除PICC導管器材外，主要取決于操作者的專業(yè)技術水平、心理狀態(tài)、手眼協(xié)調技術和患者血管的條件[1，7]。

常規(guī)超聲引導塞丁格技術PICC置管時由操作者左手固定探頭，保持探頭位置垂直立于預定穿刺點靜脈皮膚，右手拿穿刺針在動態(tài)跟蹤超聲屏幕圖像下進行穿刺，但上臂皮膚松弛的患者由于年老或代謝紊亂、營養(yǎng)失調使皮下脂肪組織丟失，使其形成有蒂的懸吊因重力作用而下垂，血管由此失去周圍組織的支持，故在皮下活動度較大，造成常規(guī)超聲引導塞丁格技術PICC置管定位和穿刺困難。有學者[7]認為對于年齡大、上臂皮膚松弛的患者，穿刺前在穿刺側上臂下墊小枕，穿刺時助手將血管固定在肱骨上，能有效避免穿刺過程中血管移位。

臨床上采用傳統(tǒng)握拳法[8]、“握手”法[9，10]、新式“握手”法[11]可使手背靜脈穿刺局部皮膚作牽拉狀呈繃緊狀態(tài)，血管暴露明顯并固定，但這些方法均不適用于患者的上臂血管穿刺，而由助手用手掌掌心托患者穿刺側上臂，這時患者懸吊狀的皮膚被助手握住，血管有了支撐面，助手利用拇指和魚際肌及其他4指指腹將局部皮膚繃緊，呈牽拉狀，可達到暴露局部血管并固定的目的。本研究結果顯示：觀察組一次穿刺成功率明顯高于對照組(P<0.001)。據報道[9～11]繃緊皮膚穿刺患者痛苦少，本研究對照組是在無助手繃緊皮膚情況下穿刺，與觀察組對比穿刺次數多，由此而增加對血管內膜的損傷(VEC)，而VEC是血栓形成的首要原因[12]。有學者[13，14]認為頻繁對血管內膜的損傷可造成機械性靜脈炎和靜脈血栓的發(fā)生。所以本研究觀察組釆用助手繃緊皮膚的方法進行穿刺，不但一次穿刺成功高，且可避免因多次穿刺自身引起的疼痛和因此引起的不良并發(fā)癥而產生的痛苦。

助手繃緊皮膚法操作簡單易掌握，達到固定血管的目的，提高一次穿刺成功率，值得臨床推廣應用。

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廣西玉林市科學研究與技術開發(fā)計劃自籌項目(編號：玉科計發(fā)201426005)

伍佳雯(1973～)，女，大專，主管護師，研究方向：PICC置管維護技術、腫瘤臨床護理及管理。

R 472

B

1673-6575(2016)01-0138-02

10.11864/j.issn.1673.2016.01.54

2015-11-16

2016-01-13)

*通訊作者