尹保和

(廣西賀州市中醫(yī)醫(yī)院，賀州市 542899)

CT結(jié)合MRI選擇射頻消融治療頸椎間盤突出癥的適應(yīng)證分析

尹保和

(廣西賀州市中醫(yī)醫(yī)院，賀州市 542899)

目的 探討CT結(jié)合MRI選擇射頻消融治療頸椎間盤突出癥的方法、臨床療效及適應(yīng)證。方法 對(duì)38例頸椎間盤突出癥患者行射頻消融治療，觀察療效。結(jié)果 平均住院時(shí)間為 2.4 d；術(shù)后第1天，均可帶著圍領(lǐng)下地活動(dòng)；術(shù)前VAS評(píng)分為(6.48±0.3)分，術(shù)后9個(gè)月為(2.42±0.69)分，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后病情基本穩(wěn)定，患者對(duì)治療的主觀滿意度達(dá)94.7%。結(jié)論 通過(guò)CT結(jié)合MRI選擇合適的頸椎間盤突出癥適應(yīng)證患者，實(shí)施射頻消融的治療效果顯著。

頸椎間盤突出；CT；MRI；適應(yīng)證；射頻消融

隨著人們生活狀態(tài)的改變，久坐或長(zhǎng)久不運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致頸椎、腰椎間盤突出癥的發(fā)病率日漸升高。頸椎間盤突出癥不僅導(dǎo)致腰腿痛癥狀， 在一定程度上影響其他肢體活動(dòng)，不利于患者的生活及工作[1]?，F(xiàn)對(duì)CT結(jié)合MRI選擇射頻消融治療頸椎間盤突出癥的方法、臨床療效及適應(yīng)證等進(jìn)行探討，為頸椎間盤突出癥的治療提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以我院2013年2月至2014年2月收治的38例頸椎間盤突出癥患者為研究對(duì)象，共有44個(gè)間隙，其中C4～5、C3～4間隙分別為14個(gè)、4個(gè)，C5～6、C6～7間隙分別為22個(gè)與4個(gè)。其中男26例，女12例；年齡33～55歲，平均(43.5±1.8)歲；病史2.5月至21年，平均(7.1±1.5)個(gè)月。38例患者均實(shí)施過(guò)多種保守治療，療效不理想。其中癥狀較嚴(yán)重者30例，主要表現(xiàn)在頸肩部僵硬、疼痛比較嚴(yán)重，伴隨較長(zhǎng)時(shí)期的頭暈頭痛。6例患者臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重眩暈、心慌、惡心，均為發(fā)作時(shí)常伴癥狀；另2例表現(xiàn)出嚴(yán)重的頭疼癥狀，有長(zhǎng)達(dá)5年的病史，對(duì)非甾體類藥物長(zhǎng)期依賴。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 術(shù)前對(duì)患者采取CT機(jī)掃描，做常規(guī)C4～5、C5～6、C6～7椎間隙橫斷掃；MRI使用頸椎線圈，常規(guī)作矢狀位T1、T2加權(quán)及橫軸T加權(quán)掃描。結(jié)果顯示：脊髓壓迫征象及癥狀均不嚴(yán)重，選擇對(duì)患者實(shí)施射頻消融治療。

1.2.2 操作要點(diǎn) 術(shù)前指導(dǎo)患者采取仰臥位，將圓枕墊在頸部部位，引導(dǎo)患者盡量后伸舒展自身頸部。通過(guò)側(cè)位透視和克氏針對(duì)病變間隙進(jìn)行定位，之后對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記。將消毒鋪巾實(shí)施常規(guī)消毒和鋪設(shè)，對(duì)穿刺點(diǎn)及椎前筋膜實(shí)施局部浸潤(rùn)，浸潤(rùn)藥物為約1 mL的1%利多卡因，通過(guò)對(duì)前外側(cè)頸椎間盤造影的使用來(lái)實(shí)現(xiàn)入路，其進(jìn)入動(dòng)脈鞘和內(nèi)臟鞘間隙必須在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)的前提下進(jìn)行，進(jìn)入后將專用穿刺針放置于病變椎間盤正中，以正側(cè)位透視均處于中點(diǎn)為準(zhǔn)。實(shí)施手術(shù)者通過(guò)手指對(duì)氣管輕推以使其過(guò)中線，通過(guò)對(duì)椎間盤前緣的觸及來(lái)進(jìn)行定位。在對(duì)椎間隙內(nèi)空心針進(jìn)行確定后，沿針芯將連接射頻汽化儀的特制工作棒在C臂電視X線機(jī)監(jiān)視下推進(jìn)椎間盤內(nèi)。立足于術(shù)前制定的術(shù)前方案，將工作棒功率設(shè)置為2檔(125 vrms)，對(duì)冷凝腳踏進(jìn)行踩壓，時(shí)間以0.5 s為好，如在這一過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者產(chǎn)生刺激癥狀，需立即停止手術(shù)，對(duì)刀頭重新調(diào)整。對(duì)消融腳踏持續(xù)踩壓5 s，兩只手分別抓緊針套與刀頭尾部邊緣，以勻速標(biāo)準(zhǔn)前后旋轉(zhuǎn)，角度為180°。對(duì)冷凝鍵腳踏以同樣方法進(jìn)行踩踏，使其反向旋轉(zhuǎn)180°，之后對(duì)患者的自主感覺加以征詢，根據(jù)感受對(duì)穿刺針深度進(jìn)行調(diào)整，如情況必要可對(duì)消融程序重復(fù)進(jìn)行1次。對(duì)髓核腔內(nèi)壓力進(jìn)行探測(cè)，直到感覺空虛無(wú)彈性感才能證明椎間盤內(nèi)已減壓。將刀頭旋出后，將穿刺針拔出，消毒并用敷料粘貼創(chuàng)口，通過(guò)充氣式頸圍對(duì)患者頸椎實(shí)施1周的固定。

1.3 術(shù)后注意事項(xiàng) 由于射頻消融治療屬于微創(chuàng)手術(shù)，接受手術(shù)后患者無(wú)需住院，日常工作的恢復(fù)往往在術(shù)后2～4 d內(nèi)即可實(shí)現(xiàn)，術(shù)后需常規(guī)口服抗生素。在接受手術(shù)的當(dāng)天頸部可能會(huì)有輕微的不適感，應(yīng)盡量避免活動(dòng)。少數(shù)患者在接受手術(shù)后可能會(huì)發(fā)生頸部疼痛，出現(xiàn)該癥狀時(shí)應(yīng)臥床休息，并服用止痛藥。術(shù)后數(shù)日內(nèi)必須留意頸部的清潔護(hù)理問(wèn)題。術(shù)后3 d可采取一定的頸保健操功能鍛煉，在鍛煉過(guò)程中注意對(duì)后縱韌帶、纖維環(huán)及神經(jīng)根緊張性等進(jìn)行增加，促使髓核進(jìn)一步回納。

1.4 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[2]采用視覺模擬評(píng)分系統(tǒng)(visual analog scale，VAS)評(píng)估射頻消融療效的同時(shí)，對(duì)患者主觀滿意度分級(jí)體系加以應(yīng)用。VAS評(píng)分尺在應(yīng)用過(guò)程中，無(wú)刻度的一面朝患者，有刻度的一面朝醫(yī)生，醫(yī)生進(jìn)行測(cè)試并對(duì)分值認(rèn)真記錄，整個(gè)期間醫(yī)生不能給患者任何暗示和啟發(fā)。主觀滿意度分級(jí)主要分為五級(jí)：1級(jí)：所有臨床癥狀都基本消失；2級(jí)：癥狀有所減輕 ；3級(jí)：癥狀減輕不明顯；4級(jí)：癥狀毫無(wú)轉(zhuǎn)變；5級(jí)：癥狀不僅無(wú)轉(zhuǎn)變且出現(xiàn)惡化 。其中1、2級(jí)代表患者處于滿意狀態(tài)，滿意度為優(yōu)良，后面3級(jí)均表示不滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0分析，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

平均住院時(shí)間為2.4 d。術(shù)后第1天所有患者均可帶著圍領(lǐng)下地活動(dòng)，眩暈6例，頭痛2例；比較嚴(yán)重的患者經(jīng)過(guò)手術(shù)后癥狀消失；28例伴隨頸肩及上肢酸脹、灼痛等情況，接受手術(shù)后癥狀明顯減輕，僅2例療效相對(duì)不明顯。術(shù)后9個(gè)月回訪，患者病情基本穩(wěn)定。患者術(shù)前VAS評(píng)分為(6.48±0.3)分，術(shù)后9個(gè)月評(píng)分為(2.42±0.69)分，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=32.366 1，P<0.001)。在主觀滿意度上，1、2級(jí)患者分別為22例、14例，主觀滿意度優(yōu)良率達(dá)94.7%。

3 討 論

隨著醫(yī)療技術(shù)不斷更新，頸椎間盤突出的治療方式也呈多樣化，尤其是微創(chuàng)治療方式逐漸應(yīng)用于頸椎間盤突出中，其相對(duì)傳統(tǒng)治療方式創(chuàng)傷較小且能夠較快愈合，因此被患者普遍接受。當(dāng)前比較常見的有臭氧治療、腹腔鏡手術(shù)及射頻消融等技術(shù)。其中射頻消融技術(shù)在臨床取得了較好療效，被廣泛應(yīng)用于國(guó)內(nèi)外頸椎間盤突出癥。但該手術(shù)在適應(yīng)證的選擇上具有一定局限性。

3.1 CT檢查與MRI掃描的比較 頸、肩、臂酸脹疼痛等癥狀很多時(shí)候均由頸椎間盤突出癥引起，除此之外頸椎間盤突出還可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)增生、韌帶鈣化等。在醫(yī)療技術(shù)水平還不發(fā)達(dá)時(shí)期，很多頸部疾病都被劃分為頸椎病同一范疇。CT和MRI逐漸被應(yīng)用到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域后，影像學(xué)檢查成為確定診斷的重要依據(jù)，頸椎間盤突出癥才得以從普遍性的疾病范疇中細(xì)化出來(lái)，在診斷和治療方法上逐漸與其他疾病區(qū)分開來(lái)[3]。早期選擇射頻消融治療頸椎間盤突出癥的適應(yīng)證的影像學(xué)方法主要為CT檢查，但CT檢查目前的掃描僅僅可以作用于橫軸位上，因頸椎各椎間隙較窄，CT檢查無(wú)法將突出的椎間盤及脊髓受壓情況很好地顯示出來(lái)，對(duì)頸椎間盤突出方面的診斷能力具有一定的限制。MRI出現(xiàn)后，以其多方位成像以及對(duì)圖像優(yōu)良的軟組織分辨力而被迅速應(yīng)用于臨床。MRI掃描無(wú)輻射性、無(wú)創(chuàng)傷，對(duì)患者具有非常高的安全與可靠性；MRI檢查能夠?qū)⒔馄式Y(jié)構(gòu)清楚地顯示出來(lái)，對(duì)突出的髓核形態(tài)、大小、位置以及受壓的硬膜囊的移位情況等也都能顯示出來(lái)；其多方位成像能夠?qū)⒉∽冎車M織的關(guān)系更好地顯示出來(lái)；且在椎管、側(cè)隱窩大小及黃韌帶肥厚等測(cè)量方面很好，這都有利于診斷頸椎間盤突出和膨出，具有較大的臨床指導(dǎo)意義，有利于對(duì)椎管內(nèi)其他病變的鑒別診斷[4]。但MRI檢查費(fèi)用較高，檢查時(shí)間較長(zhǎng)，在病變小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生的顯示以及韌帶鈣化等情況檢測(cè)上不夠清楚。CT檢查不僅檢查掃描時(shí)間段，價(jià)格適中，在病變小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生的顯示以及韌帶鈣化等情況的清晰度上好于MRI。鑒于CT、MRI各自的優(yōu)缺點(diǎn)，臨床往往將兩者結(jié)合起來(lái)應(yīng)用于選擇射頻消融治療頸椎間盤突出癥的適應(yīng)證上，以實(shí)現(xiàn)其優(yōu)缺互補(bǔ)。

3.2 CT檢查與MRI掃描結(jié)合的優(yōu)勢(shì) 與其他頸椎病相比，頸椎間盤突出癥患者頸椎間盤內(nèi)壓會(huì)相應(yīng)增高，同時(shí)增加的還有纖維環(huán)在椎體邊緣的牽張力，這一過(guò)程又是導(dǎo)致后縱韌帶和黃韌帶增厚的主要原因。因此，對(duì)頸椎間盤突出癥進(jìn)行早期治療不僅有利于治療疾病，還能夠在一定程度上預(yù)防其他疾病的發(fā)生。射頻消融技術(shù)作為先進(jìn)的微創(chuàng)技術(shù)，其應(yīng)用在頸椎間盤突出中不僅操作簡(jiǎn)單且創(chuàng)傷較小、療效更好。射頻消融技術(shù)在頸椎間盤突出中的應(yīng)用具有針對(duì)性，但并非適合所有患者，而是適合部分適應(yīng)證患者。頸椎間盤突出患者的病癥有多種，該微創(chuàng)手術(shù)較適用于單純性患者，特別是在輕度突出患者的治療中具有更好效果，該術(shù)應(yīng)用于部分中度突出患者中效果也相對(duì)滿意。為確定適應(yīng)證，術(shù)前需通過(guò)MRI或CT進(jìn)行動(dòng)態(tài)位檢查。檢查結(jié)果顯示：過(guò)伸位、過(guò)屈位脊髓壓跡分別加重與減輕的患者，可對(duì)實(shí)施射頻消融術(shù)促進(jìn)患者脊髓壓的減輕，使治療效果更加確切。如果患者過(guò)屈位脊髓壓跡減輕并不明顯，可以確定纖維環(huán)已經(jīng)損壞，與正常人相比，后韌帶彈性較差，對(duì)這類患者實(shí)施射頻消融治療并不會(huì)取得較佳效果[5]。另外，射頻消融術(shù)在部分頸髓變性患者中的應(yīng)用，可取得較好效果。本研究中出現(xiàn)脊髓變性癥狀患者總共 6例，該類患者通過(guò)CT結(jié)合MRI檢查后結(jié)果顯示：?jiǎn)渭冃宰甸g盤突出具有相對(duì)較深的脊髓壓跡。患者通過(guò)射頻消融術(shù)治療，恢復(fù)均較好。但對(duì)于合并有明顯骨質(zhì)增生等非單純性頸椎間盤突出患者，射頻消融技術(shù)則并不會(huì)有顯著效果，可選擇其他治療方式。

相對(duì)其他微創(chuàng)手術(shù)來(lái)說(shuō)，射頻消融術(shù)穿刺孔較小，在穿刺過(guò)程中僅會(huì)產(chǎn)生輕微損傷，術(shù)后較短時(shí)間內(nèi)即可恢復(fù)；相對(duì)激光治療來(lái)說(shuō)，射頻消融術(shù)在頸椎間盤突出中的應(yīng)用疼痛較小，術(shù)后早期即可進(jìn)行活動(dòng)。本研究結(jié)果中，患者平均住院時(shí)間為2.4 d；術(shù)后第1天，所有患者均可帶著圍領(lǐng)下地活動(dòng)；術(shù)后9個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后病情基本穩(wěn)定，對(duì)治療的主觀滿意度達(dá)94.7%。表明CT結(jié)合MRI選擇射頻消融治療頸椎間盤突出癥，對(duì)適應(yīng)證合適的患者療效更為顯著。

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尹保和(1976～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)骨科，脊柱及相關(guān)疾病。

R 681.531

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1673-6575(2016)01-0111-03

10.11864/j.issn.1673.2016.01.42

2015-10-09

2015-12-03)