張順儀 劉璐璐 黃潔茹 姜 華

(遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬(珠海)醫(yī)院心內(nèi)科，廣東省珠海市 519100)

PCI術(shù)后并發(fā)造影劑腎病的危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對策

張順儀 劉璐璐 黃潔茹 姜 華*

(遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬(珠海)醫(yī)院心內(nèi)科，廣東省珠海市 519100)

目的 分析經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后發(fā)生造影劑相關(guān)性腎病(CIN)的危險(xiǎn)因素，及術(shù)前不同液體量對CIN的影響。方法 將889例行冠狀動(dòng)脈造影+經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的患者分為CIN組46例和非CIN組843例，比較分析兩組患者中慢性腎功能不全、高血壓、糖尿病、慢性心衰及大劑量造影劑使用同CIN發(fā)生的相關(guān)性，以及圍手術(shù)期不同補(bǔ)液量對CIN發(fā)生的影響。結(jié)果 CIN的發(fā)生與慢性腎功能不全、高血壓、糖尿病、慢性心衰及大劑量造影劑使用高度相關(guān)，術(shù)前液體量>2 500 mL者，CIN發(fā)生率顯著低于液體量少者。結(jié)論 術(shù)前和造影后充分的水化是預(yù)防CIN發(fā)生的有效手段，術(shù)前充分對發(fā)生影響腎功能危險(xiǎn)因素的評估，術(shù)后早期病情觀察和詳細(xì)出入量的記錄，是預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)ClN的關(guān)鍵。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入；造影劑腎??；護(hù)理；危險(xiǎn)因素

隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的廣泛應(yīng)用，使CIN的發(fā)病率逐年升高[1]，特別是在冠心病及腎臟本身存在基礎(chǔ)疾病的患者中，CIN的發(fā)病率高達(dá)10%～40%，病死率高達(dá)34%[2]。CIN已成為醫(yī)源性急性腎功能衰竭的第三大病因，占醫(yī)源性腎衰竭的11%[3]。CIN的發(fā)生不僅加重患者負(fù)擔(dān)，還增加其病死率。因此，PCI圍手術(shù)期的評估、觀察和護(hù)理預(yù)防措施顯得尤為重要。 現(xiàn)總結(jié)我院對889例行PCI術(shù)后發(fā)生CIN的危險(xiǎn)性因素和護(hù)理預(yù)防措施，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2015年4月在我院行冠狀動(dòng)脈造影+經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的患者889例，男542例，女347例，年齡32～78歲，平均年齡(56±8.0)歲；合并慢性腎功能不全(根據(jù)K/DOQI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4])32例，高血壓678例，糖尿病78例，慢性心衰56例。術(shù)前常規(guī)抽血檢查腎功能。術(shù)中均使用低滲非離子型造影(碘海醇)，用量為50～350 mL，冠脈造影及PCI采用Judkins法，術(shù)后72 h內(nèi)再次抽血檢查血肌酐，按照CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為兩組。CIN組：共46例，男29例，女17例，年齡39～78歲，平均年齡(60±6.0)歲；非CIN組：843例，男性489例，女性354例，年齡32～72歲，平均年齡(59±8.0)歲，比較患者臨床資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 CIN診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2006年歐洲泌尿生殖放射學(xué)會推薦的標(biāo)準(zhǔn)[5]：靜脈使用造影劑后3 d內(nèi)，血清肌酐上升幅度大于44.5 μmol/L，或者血清肌酐絕對值比基礎(chǔ)水平上升超過25%，同時(shí)排除其他原因?qū)е碌哪I功能惡化，即可診斷為CIN。CIN主要發(fā)生在造影檢查術(shù)后的24～72 h 。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用兩樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CIN的發(fā)生基礎(chǔ)疾病同關(guān)系 非CIN組患者高血壓、糖尿病、慢性腎功能不全、慢性心衰的患病率分別為9.25%(78/843)、7.59%(64/843)、6.05%(51/843)和3.91%(33/843)；CIN組高血壓、糖尿病、慢性腎功能不全、慢性心衰的患病率分別為19.57%(9/46)、21.74%(10/46)、26.09%(12/46)和17.39%(8/46)，同時(shí)合并兩種及以上疾病的患者26例，占56.52%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P分別為0.022、0.001、0.000、0.000)；造影劑的使用CIN組(255.47±45.76)mL高于非CIN組(85.51±25.03)mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 CIN同補(bǔ)液量的關(guān)系 非CIN組術(shù)前及術(shù)后24 h內(nèi)補(bǔ)液總量(2 978.41±226.27)mL，CIN組患者補(bǔ)液總量(1 394.35±185.03)mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 護(hù) 理

3.1 做好術(shù)前、術(shù)中評估 CIN的發(fā)生機(jī)制主要有以下兩個(gè)方面：一方面通過增加血液黏滯度，使血流減慢，造成腎臟血供減少；另一方面，造影劑被分泌后，腎小管對小管內(nèi)水分重吸收，造影劑變得更加黏稠，堵塞腎小管，對腎臟造成損傷。但是否出現(xiàn)腎功能損害，還受到其他因素的影響，其中最重要的危險(xiǎn)因素是患者原有的腎功能不全[6，7]，其次是糖尿病、高血壓及造影劑劑量，同本研究結(jié)果一致。術(shù)前護(hù)士需要詳細(xì)了解患者一般狀況及基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病、慢性腎臟病、心功能狀況及平時(shí)尿量；查閱血生化結(jié)果，特別要重點(diǎn)了解血糖、腎功能、肝功能、血常規(guī)和出凝血時(shí)間等。腎臟作為高血壓及糖尿病損傷的靶器官，術(shù)前除需評估腎功能外，還要將血壓控制在正常范圍、血糖降至8.3 mmol/L以內(nèi)，以減少造影劑對腎功能的進(jìn)一步損害。術(shù)前避免腎毒性藥物的使用。Ebisawa等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)中造影劑使用量同CIN的發(fā)生有著正相關(guān)，特別是在老年和糖尿病的人群中，減少造影劑的用量可有效減少CIN的發(fā)生。因此在PCI操作中，做好術(shù)前評估，對于老年患者，特別是合并有慢性腎功能不全、高血壓及糖尿病的患者，術(shù)中造影劑的使用盡量<50 mL[6]。

3.2 心理護(hù)理 責(zé)任護(hù)士需要積極、詳細(xì)地向患者講解手術(shù)的目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、簡要的手術(shù)流程，以及術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)，以征得患者的最大配合，緩解其內(nèi)心緊張的情緒。

3.3 飲食護(hù)理、水化療法 充分的水化能增加腎臟有效血流量，增加尿量，防治造影劑在腎小管內(nèi)形成結(jié)晶體，從而損傷腎小管。靜脈補(bǔ)液是預(yù)防CIN發(fā)生的經(jīng)典有效手段[9]，我們的經(jīng)驗(yàn)是在患者接受PCI手術(shù)前0.5～1 h給予生理鹽水500 mL靜脈滴注，補(bǔ)充術(shù)前因禁飲、禁食而導(dǎo)致的亞臨床脫水狀態(tài)；術(shù)后飲水量>1 000 mL，分次服用，以不出現(xiàn)腹脹為宜；靜脈補(bǔ)液量1 500～2 000 mL，補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量根據(jù)患者心功能和身體狀況做相應(yīng)調(diào)整，保持尿量在80 mL/h以上；對于糖尿病患者，注意監(jiān)測空腹及三餐前后的血糖變化，選擇使用胰島素能更快、更安全調(diào)控血糖，有口服二甲雙胍的患者，造影前后48 h內(nèi)停用，避免乳酸酸中毒的發(fā)生[10]；術(shù)后72 h內(nèi)囑其禁食高蛋白食物，以減輕腎臟的負(fù)擔(dān)，腎功能不全者采用優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，以半流質(zhì)及流質(zhì)飲食為主，充分補(bǔ)充水分，增加造影劑的排泄，減輕腎毒性。

3.4 術(shù)后處理 CIN主要發(fā)生在造影檢查術(shù)后的24～72 h，因而術(shù)后早期尿量和血清肌酐的監(jiān)測顯得尤為重要，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，當(dāng)出現(xiàn)尿量減少、顏面部或雙下肢水腫、血肌酐升高時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，以得到積極的診治；心電監(jiān)護(hù)，觀察血壓變化，積極控制高血壓的發(fā)生，可有效增加腎小球?yàn)V過率，促進(jìn)毒物的排泄，當(dāng)靜脈使用降壓藥物時(shí)，要注意輸液速度要慢，降壓要平穩(wěn)、緩慢降壓，同時(shí)降壓可選擇鈣離子通道拮抗劑(CCB)。相關(guān)研究表明[11]，CCB類藥物在降低血壓的同時(shí)，還能夠增加腎小球的濾過率，改善高滲性造影劑導(dǎo)致的腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變及腎毒性的發(fā)生；對于術(shù)后出現(xiàn)的低血壓狀態(tài)，適當(dāng)加快補(bǔ)液速度，維持腎臟有效的灌注，必要時(shí)使用多巴胺等血管活性藥物，以增加腎臟功能和造影劑的排泄[12]。

CIN是PCI術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生無特效治療手段，因此減少CIN的發(fā)生重點(diǎn)在于預(yù)防，尤其是對于高危人群，術(shù)前需準(zhǔn)確評估各種危險(xiǎn)因素，術(shù)前術(shù)后做好水化措施，術(shù)后加強(qiáng)病情的觀察，做好個(gè)體化、系統(tǒng)化的護(hù)理，可有效降低CIN發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

[1] Nough H,Eghbal F,Soltani M,et al. Incidence and Main Determinants of Contrast-Induced Nephropathy following Coronary Angiography or Subsequent Balloon Angioplasty[J].Cardiorenal Med,2013,3(2):128-135.

[2] Senoo T,Motohiro M,Kamihata H,et al.Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome[J]. Am J Cardiol,2010,105(5):624-628.

[3] Solomon R.Commentary on article:strategies for prevention of the acute kidney injury induced by iodinated contrast media[J].Nephrol Nurs J,2008,35(2): 206.

[4] Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI). K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease[J].Am J Kidney Dis,2004,43 (5 Suppl 1):S1-290.

[5] Mehran R,Nikolsky E.Contrast-induced nephropathy:definition,epidemiology,and patients at risk[J].Kidney Int,2006,(Suppl 100): S11-S15.

[6] 徐 紅,陳麗萌,李學(xué)旺.腎功能不全患者發(fā)生造影劑腎病的危險(xiǎn)因素和預(yù)后[J]. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2005,27(2): 232-236.

[7] Nikolsky E,Aymong ED,Dangas G,el al.Radiocontrast nephropathy: identifying the high-risk patient and the implications exacerbating renal function[J]. Rev Cardiovasc Med,2003,(4 Suppl 1):S7-S14.

[8] Ebisawa S,Kurita T,Tanaka N,et al. Impact of minimum contrast media volumes during elective percutaneous coronary intervention for prevention of contrast-induced nephropathy in patients with stable coronary artery disease[J]. Cardiovasc Interv Ther,2015,31(1):13-20.

[9] Lautine M，F(xiàn)reeman NJ,Sehoenfeld AH,et al. Radiocont rast-associated renal dysfunction: incidence and risk factors[J]. AJR Am J Roentgenol,199l,157(1):49-58.

[10]胡大一. 心血管疾病防治指南和共識[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:195-257.

[11]Pannu N,Wiebe N,Tonelli M,et al. Prophylaxis strategies for contrast-induced nephropathy[J].JAMA,2006,295(23):2765-2779.

[12]Yellen ML,Buffum MD. Changing practice to prevent contrast-induced nephropathy[J].J Vasc Nurs,2014,32(1):10-17.

張順儀(1978～)，女，大專，主管護(hù)師，研究方向：心臟介入圍手術(shù)期護(hù)理。

R 473.6

B

1673-6575(2016)01-0132-02

10.11864/j.issn.1673.2016.01.51

2015-10-22

2015-12-19)

*通訊作者