袁 惠

(湖北省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院襄陽市中醫(yī)醫(yī)院，襄陽市 441000)

下腔靜脈濾器植入聯(lián)合靜脈溶栓治療下肢靜脈血栓的護(hù)理

袁 惠

(湖北省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院襄陽市中醫(yī)醫(yī)院，襄陽市 441000)

目的 探討下腔靜脈濾器植入聯(lián)合靜脈溶栓治療下肢靜脈血栓的護(hù)理方法。方法 對下肢靜脈血栓患者放置下腔靜脈濾器聯(lián)合溶栓治療，術(shù)前給予心理疏導(dǎo)，術(shù)中嚴(yán)密觀察，術(shù)后精心細(xì)致的患肢護(hù)理及溶栓護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生，正確地健康指導(dǎo)。結(jié)果 下腔靜脈濾器置入成功，下肢深靜脈血栓患者經(jīng)溶栓治療后癥狀和體征較前緩解，所有病人無肺栓塞發(fā)生，均順利出院。結(jié)論 對腔靜脈濾器植入術(shù)后認(rèn)真細(xì)致、積極有效的護(hù)理措施，對疾病的預(yù)后起著關(guān)鍵的作用。

血栓；下肢靜脈；濾器；溶栓；護(hù)理

下肢深靜脈血栓多由淺表靜脈瘀滯、管壁損傷、血液高凝狀態(tài)所致[1]，是臨床上常見的疾病，一旦發(fā)生，不僅增加患者的痛苦，嚴(yán)重者還會致殘，甚至發(fā)生肺梗死而危及生命[2]。肺栓塞(PE)是靜脈血栓致死的重要原因。據(jù)統(tǒng)計國內(nèi)PE的發(fā)病率為 6%～8%[3]，國外為25%，死亡率為5%，故放置過濾器是十分有必要的。我科于2000年開始進(jìn)行下肢靜脈血栓的治療，先行下腔靜脈濾器植入，防止血栓進(jìn)入肺靜脈出現(xiàn)肺栓塞，然后進(jìn)行血管腔內(nèi)的溶栓治療，再配以其他的藥物治療，配合有效的護(hù)理措施，使患者達(dá)到了良好的治療效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例患者，其中男10例、女2例，年齡55～82歲，平均59歲。臨床表現(xiàn)為患肢疼痛伴麻木，下肢腫脹，肢體活動受限、皮膚蒼白、肢體溫度低、肢端皮膚青紫，伴行走困難或不能行走，保守治療效果不佳或無效，活動受限伴跛行，皮溫降低，足背動脈搏動減弱。根據(jù)臨床癥狀，結(jié)合彩超檢查診斷為下肢深靜脈血栓形成，并經(jīng)術(shù)中血管造影證實。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，常規(guī)碘伏消毒、鋪巾，取2%利多卡因局麻，采用Seldinger技術(shù)，選用健側(cè)股靜脈穿刺，導(dǎo)入鞘管，進(jìn)行下腔靜脈造影，確定雙側(cè)腎靜脈開口進(jìn)行定位，導(dǎo)人下腔靜脈濾器予以固定，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下撤出外鞘，釋放濾器，釋放完畢應(yīng)再造影觀察濾器的位置。過濾器放置完畢后，置溶栓導(dǎo)管，保留鞘管，可行患肢機(jī)械溶栓或藥物溶栓。術(shù)后應(yīng)維持肝素抗凝一周，并定時測定PT值，避免溶栓過度而引起出血。

1.3 術(shù)前護(hù)理

1.3.1 一般護(hù)理 給患者及家屬講解下肢靜脈血栓的危險性，告知血栓脫落易發(fā)生肺栓塞，囑患者不按摩不熱敷患肢，防止血栓脫落。囑患者絕對臥床休息，患肢抬高30度，膝關(guān)節(jié)屈曲位5度～10度，以利靜脈回流，減輕患肢腫脹。為患者提供低脂、低蛋白、粗纖維飲食，戒煙戒酒，多飲水，保持大便通暢。預(yù)防便秘的發(fā)生，防止腹壓增高影響靜脈回流。對患者進(jìn)行健康宣教，指導(dǎo)并幫助戒煙及減肥[4]。

1.3.2 心理護(hù)理 術(shù)前向患者及家屬耐心介紹下腔靜脈濾器植入的目的、方法、療效，使其及時了解手術(shù)過程是否順利、有無并發(fā)癥，術(shù)后溶栓的必要性及注意事項、要求等，以及治療過程如何避免并發(fā)癥，以消除患者的思想顧慮、解除緊張、恐懼的心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，以積極的心態(tài)配合治療和護(hù)理，減少并發(fā)癥的發(fā)生。積極與家屬溝通，在手術(shù)知情同意書上簽字，對患者可實行保護(hù)性醫(yī)療制度。

1.3.3 術(shù)前準(zhǔn)備 完善術(shù)前檢查，包括彩超、核磁共振檢查明確診斷，胸片、肝、腎功能，血、尿、糞常規(guī)，出凝血時間等各種化驗檢查等。訓(xùn)練床上大小便，以適應(yīng)需要臥床及肢體制動；詢問有無過敏史、糖尿病、高血壓、腦出血、胃及十二指腸潰瘍病史，做藥物過敏試驗如碘過敏試驗，術(shù)前6 h停用肝素及其他溶栓藥物。術(shù)前禁食6 h，手術(shù)部位備皮，囑排空大小便，術(shù)前遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，消除緊張心理。

1.4 術(shù)中護(hù)理 備好各種急救器械、急救藥品等急救物品。建立靜脈通道，嚴(yán)密監(jiān)測心電、血壓的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，以免手術(shù)出現(xiàn)意外。在造影后，及時詢問有無不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)造影劑不良反應(yīng)及時進(jìn)行處理。術(shù)中保持靜脈通道通暢，根據(jù)治療需要，準(zhǔn)備好各種手術(shù)材料，在手術(shù)過程中要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

1.5 術(shù)后護(hù)理

1.5.1 一般護(hù)理 下腔靜脈濾器置入術(shù)后4～6 h要嚴(yán)密觀察生命體征的變化，注意穿刺部位有無滲血、血腫、搏動性包塊。需要置管溶栓者，注意傷口的護(hù)理，保持傷口敷料清潔，傷口敷料污染時要及時更換，防止發(fā)生深靜脈置管感染。定時觀察足背動脈搏動情況及患肢皮膚溫度、顏色，詢問有無疼痛和感覺障礙。保持大便通暢，記錄24 h尿量，觀察有無咳嗽、胸悶、呼吸困難，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，注意肺栓塞、濾器脫落、移位、下腔靜脈穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。認(rèn)真做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

1.5.2 患肢護(hù)理 平臥24 h，穿刺側(cè)肢伸直制動12 h，穿刺部位彈力繃帶加壓包扎12～24 h，彈力繃帶不宜過緊，注意觀察患肢皮溫、顏色、足背動脈搏動情況，保持患肢皮膚清潔干燥，肢端血循環(huán)良好，局部受壓部位進(jìn)行按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，防止褥瘡發(fā)生。指導(dǎo)患者做足部伸屈運(yùn)動，促進(jìn)靜脈血回流，減輕腫脹，防止血栓再次形成。每日測量并記錄患肢不同平面的周徑，以便與術(shù)前及健側(cè)周徑相比較，判斷治療效果。

1.5.3 溶栓及抗凝藥物的護(hù)理 用藥過程中應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥劑量、給藥方法以防使用不當(dāng)引起出血，嚴(yán)格無菌操作，觀察留置導(dǎo)管是否脫落、移位、阻塞，確保溶栓藥物注入的準(zhǔn)確。觀察穿刺部位是否滲血、血腫，及時更換污染敷料，保持穿刺部位清潔干燥，避免穿刺傷口污染。注意觀察溶栓效果，如患肢疼痛減輕，皮膚顏色轉(zhuǎn)紅、轉(zhuǎn)暖，腫脹較前消退，表示治療有效。應(yīng)用尿激酶等溶栓藥物期間，觀察藥物的不良反應(yīng)，要注意皮膚黏膜有無出血點、牙齦出血、鼻出血，還要觀察有無頭痛、視力模糊、嘔吐、意識障礙等顱內(nèi)出血的表現(xiàn)。溶栓期間遵醫(yī)囑按時化驗血常規(guī)、血小板，監(jiān)測凝血酶原時間，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。若發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)咳嗽、胸悶、口唇紫紺等要嚴(yán)密觀察防止肺栓塞發(fā)生?？鼓腿芩ㄆ陂g，盡量減少有創(chuàng)性檢查和治療[5]。

1.5.4 并發(fā)癥的觀察 術(shù)后常見的并發(fā)癥有血栓形成、空氣栓塞、感染和導(dǎo)管所致血栓脫落、腔靜脈阻塞或穿孔等。術(shù)后必須嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，仔細(xì)詢問并觀察有無胸悶、胸痛、憋氣和呼吸困難以及咳嗽、咯血、腹痛等癥狀和體征[6]。備齊必備的搶救物品及藥品，準(zhǔn)備隨時搶救。必要時可做動脈血氣分析、心電圖及心肌酶譜檢查，動態(tài)監(jiān)測有無肺栓塞發(fā)生。

1.6 指出院導(dǎo) 指導(dǎo)患者注意保暖，避免冷熱刺激患肢；臥床時要抬高患肢，以利于靜脈血回流；肢體制動或癱瘓者，在床上進(jìn)行肢體主動或被動運(yùn)動，促進(jìn)靜脈血回流。出院后適當(dāng)活動肢體，3個月內(nèi)避免負(fù)重；堅持功能鍛煉，站立或活動前穿彈力襪，但避免長時間站立和行走；囑戒煙、酒，控制體重，勞逸結(jié)合，注意休息，避免久坐、久站、久行及重體力勞動；宜進(jìn)食低脂、高纖維素、高維生素、高蛋白、易消化食物；禁食生、冷、刺激性的食物；保持大便通暢，避免便秘，以防腹壓增加，影響下肢靜脈血回流[7]。指導(dǎo)患者出院后遵醫(yī)囑服用抗凝藥3～6個月，指導(dǎo)患者注意觀察皮膚、黏膜有無出血現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)異常及時就醫(yī)；定期到醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)、凝血時間、凝血酶原時間及腹部X線、下肢彩色超聲波，了解濾器有無移位、有無新的血栓形成。

2 結(jié) 果

本組12例患者放置下腔濾器成功率100%，12例中10例痊愈、2例效果明顯，無截肢患者，無感染、出血、肺栓塞、濾器移位等并發(fā)癥，所有患者肢體腫脹明顯減輕，疼痛消失，隨訪肢體的正常功能恢復(fù)，無下腔靜脈內(nèi)栓塞及肺栓塞發(fā)生，且療效滿意。

3 討 論

下肢深靜脈血栓臨床上較為常見，下腔靜脈濾器的放置具有較高的臨床價值。血栓脫落造成肺動脈栓是危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。因為在抗凝、溶栓治療中，隨時有血栓脫落的危險，而下腔靜脈濾器的放置可防止治療中血栓脫落所致的再栓塞。由于濾器的使用，下肢深靜脈血栓并發(fā)肺栓塞的發(fā)生率可由60%～70%下降至0.9%～5.0%[8]。

有效的心理護(hù)理、嚴(yán)密的術(shù)前術(shù)后護(hù)理及溶栓護(hù)理措施、正確的健康指導(dǎo)，能使下肢靜脈血栓的患者得到安全有效的治療，對下肢深靜脈血栓治療的良好恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用。如此，保證了患者無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，提高了治療效果，并降低了血栓的復(fù)發(fā)率和血栓后綜合征的發(fā)生率，而且有效地提高了生活質(zhì)量。

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[2] 吳階平,襲法祖,黃家駟.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1992:437.

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[4] 焦 旸.下腔靜脈濾器置入聯(lián)合Fogarty導(dǎo)管取栓治療下肢深靜脈血栓形成的圍手術(shù)期護(hù)理[J].實用全科醫(yī)學(xué),2008,6(3):320-321.

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[6] 李建明,賈廣志,秦孝軍.下腔靜脈濾器預(yù)防肺栓塞及其并發(fā)癥[J].介入放射學(xué)雜志,2009,18(12):900-903.

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袁惠(1970～)，女，本科，主管護(hù)師，研究方向：血管介入治療的護(hù)理。

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1673-6575(2016)01-0147-02

10.11864/j.issn.1673.2016.01.58

2015-11-13

2016-01-07)