陳翔溆，王宸，郭玉冬，張海翔

(東南大學附屬中大醫(yī)院 骨科，江蘇 南京　210009)

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老年患者髖部手術并發(fā)癥影響因素的研究進展

陳翔溆，王宸，郭玉冬，張海翔

(東南大學附屬中大醫(yī)院 骨科，江蘇 南京210009)

[摘要]老年患者髖部手術后并發(fā)癥多、死亡率高，研究老年髖部手術患者術前、術中各風險因素與術后并發(fā)癥及死亡率的關系極其重要。作者總結和歸納國內外文章，就影響老年髖部手術患者并發(fā)癥的術前及術中因素、術后常見并發(fā)癥及死亡原因做一綜述。

[關鍵詞]老年患者； 髖部手術； 手術并發(fā)癥； 影響因素； 文獻綜述

2013年中國老年人口達2.02億，老齡化水平達14.8%，未來20年中國進入老年化高峰。隨著人平均壽命的增加，接受髖部手術的病人數量也增加。老年患者常常伴有骨質疏松，對治療及預后帶來不利影響。此外，隨著生活水平提高，人們對生活質量的要求也不斷提高，患有髖關節(jié)骨關節(jié)炎、股骨頭壞死及髖發(fā)育不良等疾病需接受手術治療的老年人逐年增加。老年患者常合并多種疾病，手術風險大，術后并發(fā)癥多，死亡率高。研究老年患者術前、術中各風險因素對于術后并發(fā)癥及死亡率的影響極其重要，在本文中作者通過對國內外髖部骨折術后并發(fā)癥文獻的總結和歸納，列出術前、術中危險因素及術后并發(fā)癥和死亡原因，探討骨科老年患者髖部手術并發(fā)癥影響因素，有助于我們早預防、早發(fā)現及早治療。

1術前及術中各因素

國內外研究發(fā)現，骨科老年患者髖部手術并發(fā)癥的影響因素很多，有術前因素(年齡、性別、營養(yǎng)因素、術前合并癥、術前血紅蛋白、手術時機、心理精神因素、ASA評分等)及術中因素(麻醉方式、手術方式、手術持續(xù)時間等)，但是很多學者的研究結果不盡相同，下面就各因素進行闡述。

1.1術前因素

1.1.1年齡隨著年齡的增長，人體組織器官功能退化，進行手術的風險也隨之增加，有資料顯示隨著年齡的增高，老年人手術的病死率明顯上升。Chikuda等[1]認為術后并發(fā)癥及死亡率與年齡呈正相關。Belmont等[2]認為年齡因素增加術后死亡的風險。而陸文良等[3]對234例60歲以上的髖部骨折患者的研究發(fā)現，老年髖部骨折患者術后30 d及1年的病死率分別為2.99%和13.68%，低齡(60~79歲)及高齡老年組(≥80歲)術后30 d及1年的病死率差異無統(tǒng)計學意義，也就證明年齡對術后病死率的影響不大。

1.1.2性別很多學者探討了性別與術后并發(fā)癥及死亡率的關系。Ozturk 等[4]經過研究發(fā)現女性是老年患者髖部骨折術后1年內死亡的重要因素之一。Kesmezacar等[5]對247例髖部骨折患者進行研究，結果顯示術后死亡率男性顯著高于女性。而 Lim等[6]研究241例股骨頸骨折行半髖置換術，得出男性與女性術后1年死亡率差異無統(tǒng)計學意義，也就是說術后死亡率與性別無關。

1.1.3營養(yǎng)因素營養(yǎng)問題是很多老年人存在的問題，長期進食少導致機體營養(yǎng)不良，還有一部分人進食過多、運動少，導致肥胖。Miyanishi等[7]研究發(fā)現營養(yǎng)指標血清白蛋白及體質指數(BMI)與術后死亡率有關，血清白蛋白低于36 g·L-1、BMI低于18.9 kg·m-2患者存活率更低，營養(yǎng)不良增加了患者術后并發(fā)癥及死亡率。Belmont等[2]認為BMI大于40 kg·m-2是患者術后死亡率最危險因素之一。可見，患者營養(yǎng)不良及肥胖都與患者術后并發(fā)癥及死亡率有關。

1.1.4術前合并癥老年患者由于機體組織器官功能退化，術前合并的疾病較多，以心腦血管、呼吸系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)、神經精神系統(tǒng)疾病為主。Paksima等[8]對1 050例老年患者進行研究發(fā)現，術前合并癥發(fā)生率從多到少依次為高血壓、心絞痛、癌癥、糖尿病、心律失常、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、腦血管事件等等。老年患者術前合并癥較多，很多學者研究發(fā)現，術前合并癥與患者術后并發(fā)癥及死亡率密切相關。Chikuda等[1]研究證明術前CCI(查爾森合并癥指數)越高，其術后短期及長期并發(fā)癥及死亡率均越高。Norring- agerskov等[9]進行多文獻分析，認為CCI得分1+的患者比術前無合并癥者死亡率高。

1.1.5貧血長期低血紅蛋白可使臟器處于缺氧狀態(tài)而易于引發(fā)臟器衰竭，血紅蛋白產物不僅有助于運送氧氣至全身各器官，而且?guī)椭宄趸?。Kovar等[10]對患者血紅蛋白與早期死亡率研究發(fā)現，入院時低血紅蛋白與術后短期高死亡率有關。Gruson等[11]的研究也支持入院時老年貧血患者術后6個月及12個月死亡的風險增加。Rawstron 等[12]的研究則與上述研究結果不同，未發(fā)現術前貧血患者術后并發(fā)癥發(fā)生率與非貧血患者間存在統(tǒng)計學差異。

1.1.6手術時機手術時機的選擇對于骨科髖部骨折很重要，影響骨科老年患者髖部手術后并發(fā)癥及死亡率。Poh等[13]也證實延遲手術時機增加術后并發(fā)癥的幾率。Lim等[6]研究建議股骨頸手術不應該推遲，謹慎為高?；颊咝惺故中g治療。但是Stoddart等[14]研究表明，在各級ASA評分下，手術時機沒有顯著影響術后1年死亡率。Smektala等[15]對2 916例65歲以上髖部骨折患者進行研究得出，3組(受傷至手術時間≤12 h、> 12 h且≤36 h、> 36 h)對比> 36 h組患者術后并發(fā)癥增加，但是手術時機對術后死亡率沒有影響。

1.1.7ASA評分大量研究表明ASA分級與術后并發(fā)癥密切相關。Belmont等[2]認為ASA分級≥3是患者術后死亡最危險因素之一。Poh等[13]也證實高分級的ASA與患者術后并發(fā)癥呈正相關。Paksima等[8]發(fā)現患者ASA在3級或4級髖部骨折術后死亡風險增加。但是Ooi等[16]研究則相反，他們對84例90歲以上的老年患者進行研究發(fā)現，術后死亡率跟ASA評分無關。其研究結果與其他研究相反可能是由于別的研究年齡分層(60~69歲、70~79歲、80~89歲、90歲以上)多，相比而言Ooi等的研究(90歲以上)是一個較強的隊列研究。

1.1.8心理精神狀況心理精神問題導致老年骨科患者依從性差。Sanz- reig等[17]認為認知功能是患者術后死亡的危險因素之一。Bombaci等[18]認為患有精神感知及交流方面問題的患者術后死亡率比正?；颊吒?。蘭秀夫等[19]研究發(fā)現,老年患者合并腦神經功能異常者術后常發(fā)生譫妄或急性精神錯亂，增加了患者的死亡率。Hu等[20]探討髖部手術術后高死亡率的影響因素發(fā)現與癡呆或認知功能障礙有關。

1.1.9骨折分類Lim等[6]研究發(fā)現，股骨頸骨折的1年死亡率與股骨粗隆間骨折相比低，但是這類研究相對較少。兩類骨折好發(fā)年齡不同，在對結果的影響中沒有具體闡述。

1.2術中因素

1.2.1麻醉方式髖部手術麻醉方式一般為全麻、腰麻、硬膜外麻醉及腰硬聯(lián)合麻醉。氣管插管全麻具有能夠有效的保證血氧濃度、維持血壓平穩(wěn)、便于搶救等優(yōu)點，因此如病人ASA評分能耐受全麻，選擇全麻下手術。Memtsoudis等[21]認為全麻比椎管內麻醉術后并發(fā)癥少，術后30 d死亡率低。有學者認為腰硬聯(lián)合比全麻術后并發(fā)癥少，適用于老年患者下肢骨科手術的麻醉。Karaman等[22]研究308例老年患者得出的結論是接受全麻比接受腰硬聯(lián)合麻醉的患者死亡率高。Kesmezacar等[23]對麻醉單變量研究發(fā)現，區(qū)域麻醉(腰麻和硬膜外麻醉)降低患者術后1個月死亡率。

1.2.2手術方式老年患者傷后非手術治療常伴有較高的并發(fā)癥和死亡率，目前多主張手術治療[24- 25]。老年髖部手術方式包括動力髖螺釘(DHS)、股骨頭置換、全髖關節(jié)置換術(THA)、股骨近端髓內釘(PFN)及 Gramer釘等。髖部眾多手術方式中，Karaman等[22]研究發(fā)現髖部骨折接受半髖關節(jié)置換的患者與內固定組術后死亡率差異無統(tǒng)計學意義。Kesmezacar等[23]認為，股骨頸骨折患者接受內固定術比接受關節(jié)置換術患者術后死亡率低。但是Ooi等[16]的研究相反，認為髖部骨折術后死亡率跟手術方法無關。Geiger等[26]對283例轉子間骨折患者進行手術治療，3種手術方法(DHS、PFN及關節(jié)置換)對術后死亡率沒有重要的影響。

1.2.3手術持續(xù)時間不少學者已證實延長手術時間增加THA手術術后傷口感染幾率。但是對于手術持續(xù)時間與術后主要并發(fā)癥的關系值得探討。有的學者研究發(fā)現，延長腹腔鏡手術時間是增加術后主要并發(fā)癥的獨立危險因素。Kesmezacar等[23]研究發(fā)現，髖部手術持續(xù)時間對患者術后死亡率沒有影響。而Belmont等[2]認為髖部手術持續(xù)時間長于125 min是患者術后死亡最危險因素之一。O’malley等[27]對4 281例THA術后患者進行研究,發(fā)現延長手術時間與術后并發(fā)癥有關。

2骨科老年患者髖部手術并發(fā)癥

老年患者髖部手術術后并發(fā)癥較多，很多患者術后不止出現一種并發(fā)癥。Poh等[13]對242例患者進行研究，發(fā)現56%的病人至少合并一種并發(fā)癥，并發(fā)癥出現頻率由高到低依次為急性尿潴留、尿路感染、下肢深靜脈血栓、胸部感染、急性消化道出血、心肌梗死及腦血管意外。Sciard等[28]研究發(fā)現，圍手術期術后并發(fā)癥包括失血、血管神經損傷、脂肪栓塞、術后認知功能障礙和精神錯亂及深靜脈血栓和肺栓塞。Roche等[29]研究發(fā)現胸部感染及心力衰竭是老年患者髖部骨折術后最常見的并發(fā)癥。

骨科老年患者髖部手術后高并發(fā)癥發(fā)生率嚴重威脅到術后患者的生存率。Hu等[20]對75篇文獻進行統(tǒng)計分析，得出骨科老年患者髖部手術后1個月死亡率為13.5%，3~6個月死亡率為15.8%，1年死亡率為24.5%，2年死亡率為34.5%。Roche等[29]學者得出相似的結果，術后30 d死亡率為9.6%，1年死亡率為33%。老年患者如此高的死亡率，很多學者對其死亡原因進行研究得出：肺部感染合并呼吸衰竭、心腦血管意外是兩大主要死因。Streubel等[30]研究發(fā)現，老年患者術后1年內總死亡率為38%，術后30 d死亡原因為肺炎、呼吸衰竭和敗血癥。Deakin等[31]認為下肢獨立骨折和骨盆骨折住院患者死亡排在前幾位的原因是支氣管肺炎、惡性腫瘤、缺血性心肌病及敗血癥。Memtsoudis等[21]對全膝關節(jié)置換術(TKA)患者術后死亡原因進行研究，結果發(fā)現住院患者死亡原因前幾位依次為肺部并發(fā)癥、心臟并發(fā)癥、心肌梗死、肺炎、肺栓塞、敗血癥及腦血管意外。Roche等[29]也認為肺部感染和心力衰竭是導致死亡率增加的因素。

3關于CCI

老年患者往往都是共存幾種疾病，Roche等[29]研究發(fā)現35%老年患者有1種合并癥，17%的有兩種合并癥，7%有3種及以上合并癥。國外很多學者運用CCI來表示術后合并癥，而且證明CCI能夠顯示老年患者術后不良后果。CCI是一個將合并疾病的數量和嚴重程度考慮在內的加權指數。CCI和年齡調整的CCI被確認為是在縱向臨床研究預測1年死亡率的工具。CCI通過增加合并癥的系數而計算。1分的有：心肌梗死、心力衰竭、周圍性血管疾病、腦血管意外、癡呆、慢性肺疾病、結締組織疾病、胃腸道潰瘍疾病、輕微肝臟疾病、糖尿??；2分的有：偏癱、中到重度腎臟疾病、糖尿病合并終末器官損害、腫瘤、白血病、淋巴瘤；3分的有：嚴重的肝臟疾病；6分的有：自身免疫缺陷綜合征、轉移固體腫瘤[30]。計算公式：Calculate Y=e^(i*0.9)(i為查爾森合并癥指數之和)[32- 33]

4展望

國內外文獻大多從髖部骨折手術研究術前、術中的各因素與術后并發(fā)癥及死亡率的關系，現行研究發(fā)現，髖部手術術前、術中的各因素與術后并發(fā)癥及死亡率有關聯(lián)。明確髖部手術前、術中各因素與術后并發(fā)癥及死亡率的確切關系，分析各因素所導致的后果，了解死亡原因，有助于我們在臨床工作中進行早期預防及處理，以減少術后并發(fā)癥及死亡率，為患者提供更好的醫(yī)療服務。

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doi:10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.01.037

[中圖分類號]R681.6

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671- 6264(2016)01- 0158- 04

[通信作者]王宸E- mail:chen_wang@ seu.edu. com

[作者簡介]陳翔溆(1989-)，男，江蘇泰州人，在讀碩士研究生。E- mail:chenxiangxu0323@ 126.com

[收稿日期]2015- 07- 10[修回日期] 2015- 11- 20

[引文格式] 陳翔溆，王宸，郭玉冬，等.老年患者髖部手術并發(fā)癥影響因素的研究進展[J].東南大學學報:醫(yī)學版，2016，35(1)：158- 161.

·綜述·