許棟，楊華

(蘇州市中西醫(yī)結合醫(yī)院 呼吸內科，江蘇 蘇州　215101)

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細管留置治療自發(fā)性氣胸的優(yōu)勢

許棟，楊華

(蘇州市中西醫(yī)結合醫(yī)院 呼吸內科，江蘇 蘇州215101)

[摘要]目的：探討細管留置治療自發(fā)性氣胸的優(yōu)勢。方法：根據治療方法不同，將患者進行分組比較：(1) 將中等量以上原發(fā)性氣胸患者，分為細管置入+定時抽氣與傳統(tǒng)氣胸針穿刺抽氣兩個治療組，對比兩組的治療有效率、氣胸閉合時間；(2) 將大量原發(fā)性氣胸患者，分為細管置入+持續(xù)負壓吸引和傳統(tǒng)胸管+閉式引流術兩個治療組，對比兩組的治療有效率、相關并發(fā)癥、癥狀緩解時間、帶管時間、住院時間。結果：(1) 細管置入+定時抽氣的治療有效率(91.7%)較穿刺抽氣組(70.0%)高(P=0.029)，其氣胸閉合時間[(4.56±0.70) d]與后者[(4.89±0.90) d]近似；(2) 細管置入+持續(xù)負壓吸引的平均住院時間[(5.64±0.62) d]較傳統(tǒng)胸管閉式引流[(7.2±0.78) d]短(P<0.01)，并發(fā)癥發(fā)生率(2/25)較后者(8/23)少(P=0.022)，但其平均癥狀緩解時間[(40.48±14.31) min]較后者[(20.48±7.4)min]長(P<0.01)，兩者治療有效率(84% vs 91.3%)、平均帶管時間[(4.88±0.55) d vs (5.21±0.77) d]近似。結論：對于中等量以上的自發(fā)性氣胸均可采取細管留置，然后根據破口愈合情況，酌情考慮延遲抽氣、間斷抽氣以及持續(xù)負壓吸引。

[關鍵詞]自發(fā)性氣胸； 治療； 中心靜脈套管

氣胸是內外科常見的病癥，可分為創(chuàng)傷性氣胸和自發(fā)性氣胸兩種。創(chuàng)傷性氣胸臨床多見，占氣胸的50%～60%，多由外力損傷引起，常伴有肺挫傷、肋骨骨折、血胸等，一般需外科處理。而自發(fā)性氣胸相對少見，占25%～50%，可無明顯誘因。多數(shù)自發(fā)性氣胸患者癥狀短暫而不劇烈，以胸悶、胸痛為主，多能自我代償耐受，一般不需外科緊急處理。本研究選取了2011至2014年在我院診療的、有完整記錄的自發(fā)性氣胸患者114例，對其臨床特點、治療方法的選擇及療效進行研究，重點探討細管置入治療自發(fā)性氣胸的廣泛適用性。

1對象與方法

1.1研究對象

在我院2011至2014年診治的自發(fā)性氣胸患者中，排除高齡[1]、有重度吸煙史[2- 3]、咳嗽持續(xù)不緩解以及繼發(fā)性氣胸患者[4]，有完整記錄(影像資料和簡要病歷)的114例。其中，對于中等量以上的、相對穩(wěn)定的原發(fā)性氣胸患者，考慮采取間斷排氣策略，分為傳統(tǒng)氣胸針胸腔穿刺抽氣(30例)以及細管(中心靜脈套管)置管加每天兩次定時抽氣(36例)兩個治療組，對這兩組的治療有效率、氣胸閉合時間等進行比較，評估優(yōu)劣。兩組患者的性別構成、平均年齡、平均BMI差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。而對于大量原發(fā)性氣胸患者，考慮采取持續(xù)排氣措施，分為細管置入(中心靜脈套管)+持續(xù)負壓吸引組(25例)以及粗管置入(傳統(tǒng)胸管)+自然引流組(23例)，對兩組的治療有效率、相關并發(fā)癥、癥狀緩解時間、帶管時間、住院時間等進行比較，評估優(yōu)劣。兩組患者的性別構成、平均年齡、平均BMI差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法

氣胸針胸腔穿刺抽氣法：選取合適的穿刺點，局麻后持穿刺針沿肋骨上緣慢慢刺入，待抵抗感消失后接氣胸箱測壓抽氣。中心靜脈套管置管排氣減壓法：選取合適的穿刺點，局麻，評估進針深度，持導針沿肋骨上緣慢慢刺入，待抵抗感消失后置入導絲，拔出導針，將中心靜脈導管沿導絲置入胸腔內3~4 cm，拔出導絲，暫時封閉導管，用大3M透明貼將導管固定在胸壁上，然后根據抽氣策略接氣胸箱測壓間斷抽氣或接雙腔引流瓶持續(xù)負壓引流，不用時可用生理鹽水/稀釋肝素液封管。傳統(tǒng)胸管胸腔閉式引流術：選取合適的穿刺點，局麻后切開皮膚1.5~2.0 cm，鈍性分離肌層，經肋骨上緣置入胸管，側孔應深入胸腔內約4 cm，拔出針芯接引流裝置，測試通暢后縫合皮膚并固定引流管。

1.3觀察指標

1.3.1氣胸量參照2010年英國胸科協(xié)會(British Thoracic Society， BTS)的自發(fā)性氣胸治療指南中關于氣胸測量的簡易方法[2]：肺門水平，側胸壁距離壓縮肺邊緣<1 cm，為小量氣胸，氣胸量<25%；肺門水平，側胸壁距離壓縮肺邊緣介于1~2 cm之間，為中等量氣胸，氣胸量介于25%~50%之間；肺門水平，側胸壁距離壓縮肺邊緣>2 cm，為大量氣胸，氣胸量>50%。

1.3.2治療有效率參照BTS的治療指南[2]，作為首次采取的措施，能使肺完全復張或基本復張(小于5%，胸片提示僅肺尖殘余或不可見)而無需改變措施，為有效；7 d內氣體無明顯變化甚至增多、需要改變措施采取胸腔排氣減壓的，為無效。

1.3.3并發(fā)癥發(fā)生率觀察病人胸痛、肺水腫、皮下氣腫、感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3.4癥狀緩解時間指臨床積極置管介入后，患者胸悶、氣促等癥狀緩解的時間，以分鐘計算。

1.4統(tǒng)計學處理

2結果

36例采取中心靜脈套管置入+定時抽氣的中等量以上的原發(fā)性氣胸患者，33例患者氣胸逐漸吸收，治療有效率為91.7%(33/36)，平均氣胸閉合時間為(4.56±0.70) d；30例采取胸腔穿刺抽氣的患者，21例氣胸逐漸吸收，治療有效率為70.0%(21/30)，平均氣胸閉合時間為(4.89±0.90) d。兩組治療有效率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.164，P=0.029)，氣胸閉合時間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.15)。

25例采取中心靜脈管留置+持續(xù)負壓吸引的大量原發(fā)性氣胸患者，有21例治療成功，氣胸閉合，治療有效率為84%(21/25)，平均癥狀緩解時間為(40.48±14.31) min，平均帶管時間(4.88±0.55) d，平均住院時間(5.64±0.62) d，出現(xiàn)相關并發(fā)癥2例(1例脫管，1例皮下氣腫)；23例采取粗管留置+自然引流的大量氣胸患者，有21例治療成功，氣胸閉合，治療有效率為91.3%，平均癥狀緩解時間為(20.48±7.4) min，平均帶管時間(5.21±0.77) d，平均住院時間(7.2±0.78) d，出現(xiàn)相關并發(fā)癥8例(4例明顯疼痛，1例皮下氣腫，1例脫管，2例明顯胸腔積液)。兩組治療有效率、平均帶管時間近似，癥狀緩解時間(P<0.01)、平均住院時間(P<0.01)及相關并發(fā)癥發(fā)生率(P=0.022)差異有統(tǒng)計學意義。

3討論

3.1治療方法的選擇

BTS 2010年的氣胸指南[2]建議：對于中等量以上(>25%)的原發(fā)性氣胸以及中等量的繼發(fā)性氣胸(25%～50%)采取穿刺抽氣處理；對于穿刺抽氣治療效果不佳及大量(>50%)的繼發(fā)性氣胸采取置管持續(xù)排氣。筆者認為，僅從氣胸量來判斷選擇氣胸的治療方法尚有局限。如果病情平穩(wěn)(血流動力學平穩(wěn)，胸悶、氣喘癥狀不顯著)，破口的愈合情況更值得重視。如果破口的愈合良好，即使是大量氣胸，亦可采取間斷排氣策略，這樣不僅療效肯定，而且微創(chuàng)安全。因此，及時判斷破口的愈合情況是自發(fā)性氣胸治療方法選擇的關鍵。目前，臨床上常用的判斷破口愈合的方法有兩種：胸內壓測定和胸內氣體分析(參照Light標準[5- 6]，根據胸腔內氧分壓、二氧化碳分壓及兩者的比值判定)。前者經濟實用，后者操作簡便，相對精確。但這兩種方法均需進入胸腔。對此，細管留置可“靈活應對”，置入細管后進行胸內壓測定或胸內氣體分析來推斷破口的閉合情況，然后根據結果搭配不同的治療措施，保守處理延遲抽氣￣￣[7]、定時抽氣或加持續(xù)負壓吸引。

3.2細管留置與胸腔穿刺抽氣的比較

本研究結果表明，采取中心靜脈套管置管+定時抽氣，其治療有效率高于傳統(tǒng)的胸穿針穿刺抽氣。這可能與采取的“小量多次抽氣”策略有關。相較于傳統(tǒng)1~2 d 1次、每次抽氣量600~1 000 ml的胸腔穿刺抽氣，“小量多次抽氣”策略是指2次·d-1測壓抽氣，每次200~400 ml抽氣量。這種抽氣方法相較于傳統(tǒng)的胸腔穿刺抽氣，每次抽氣量小，胸內壓變化較平穩(wěn)，破口再破的發(fā)生率就相對減少。國內秦陽等[8]也嘗試用中心靜脈導管置入加定時抽氣治療自發(fā)性氣胸，療效顯著。細管留置+定時抽氣，對比傳統(tǒng)的胸腔穿刺針穿刺抽氣，無需反復置入，減少了患者的痛苦，可動態(tài)監(jiān)測胸內壓改變，監(jiān)測抽氣效果，減少放射線暴露次數(shù)。采取“小量多次抽氣”策略，胸內壓改變相對“溫和”，肺復張“平緩”，降低不穩(wěn)定破口再破的風險。

3.3細管置入+持續(xù)負壓吸引與粗管置入+自然引流的比較

傳統(tǒng)的胸腔閉式引流術采取粗管留置+自然引流，其排氣效率值得肯定。本研究結果表明，粗管留置組癥狀緩解時間要明顯短于細管留置組。這是由于粗管留置排氣效率較高，萎陷的肺葉能較快復張的緣故。但是，傳統(tǒng)的胸腔閉式引流術需切開皮膚鈍性分離，創(chuàng)傷大，出血多，患者疼痛不適明顯。而氣胸閉合后也需要靜養(yǎng)觀察一段時間再出院。這也是粗管留置并發(fā)癥、平均住院時間多于細管留置的原因。較之粗管留置，細管置入操作簡單，微創(chuàng)無痛，不限制下床活動，避免了長期臥床的相關并發(fā)癥和痛苦不適。同時，肺復張過快也是復張性肺水腫的危險因素。采取細管留置持續(xù)排氣，肺復張相對“平緩”，復張性肺水腫的發(fā)生率較小。國內外大量研究[9- 14]表明，細管留置+持續(xù)負壓吸引其治療效果可優(yōu)于傳統(tǒng)的粗管留置。國外Fysh等[15]通過研究得出結論：細管置入的治療效果及適用性不差于傳統(tǒng)胸管置入，且其創(chuàng)傷小、痛苦小，大有取代傳統(tǒng)胸管置入的趨勢。

3.4細管留置的注意事項

細管留置雖然在治療效果上可優(yōu)于粗管留置，但這并不是說可以完全取代粗管留置。理論上，如果破口較大，引流管管徑相對較小，氣體不能及時排出恢復胸腔內負壓。細管管徑小，引流效率低，這是細管留置的“先天不足”。對于破口較大的，或者已引起呼吸困難、血流動力學異常的危重病患，粗管留置療效肯定、迅速，不可取代。另外，細管置入因為管徑小，材料偏軟，易發(fā)生扭曲彎折和阻塞，導致排氣失敗，但這可以克服。控制置入胸腔內深度，一般置入胸腔內3~4 cm，可減少胸腔內扭曲彎折的可能；告知患者盡量減少抬臂、擴胸等患側胸廓運動，避免導管在皮下發(fā)生扭曲彎折；可以采取類似靜脈留置針封管的做法，在不使用的時候用生理鹽水或稀釋肝素“封管”，減少堵塞的可能；首次置入后也可先使用生理鹽水通管再進行下一步操作；已彎曲堵塞的可用滅菌J導絲或中心靜脈導管導絲再通；多采用側孔細管，如豬尾管[4，16]，發(fā)生堵管的幾率要小于末端開孔的中心靜脈導管。細管留置后一般采取持續(xù)負壓吸引，不接自然引流(正壓)。自然引流要求病患主動鼓肺吹氣，克服水封正壓將氣排出。而細管管徑小，阻力大，排氣效率較低，鼓肺時胸腔內壓變化大，氣體易溢至皮下，產生皮下氣腫[17]。負壓一般控制在-10~-4 cmH2O為宜，過高的負壓是造成復張性肺水腫的危險因素之一。

目前，世界各地對于自發(fā)性氣胸治療方法的選擇存在分歧。英國2010年BTS指南認為對于中等量以上的原發(fā)性氣胸及中等量的繼發(fā)性氣胸，穿刺抽氣應作為首選治療。而ACCP(American College of Chest Physicians，美國胸科醫(yī)師協(xié)會)則認為除了少量氣胸外，所有自發(fā)性氣胸患者都應行胸腔閉式引流治療[18]。澳大利亞的指南類似于BTS的指南，但對于大量氣胸的治療尚不明確，仍考慮穿刺抽氣為首選治療[19]。比利時的指南則認為胸腔穿刺應作為氣胸的首選治療，細管置入持續(xù)排氣也同樣有效[20]。以色列的相關文獻報道則認為凡是氣胸量大于20%均應采取置管排氣處理[21]。眾說紛紜，而采取細管留置(中心靜脈套管)，另辟蹊徑，或許能成為解決這一分歧的新思路。它具有：適用性廣泛，可用于各類氣胸[7]；療效確切，平均3~6 d即可出院；操作簡便，無需切開、縫合以及拆線，創(chuàng)傷較小，對于高齡體質較差的患者尤為適用；無需反復置入，并發(fā)癥少，少有皮下氣腫、感染、血胸、肺損傷等出現(xiàn)，術后無瘢痕；引流速度“平緩”，減少了復張性肺水腫及循環(huán)障礙的發(fā)生可能；氣胸閉合后可配合胸膜固定術減少氣胸的復發(fā)[22- 24]。筆者認為，對于中等量以上(>25%)的自發(fā)性氣胸，均可采取細管留置，然后根據病程、胸內壓/氣體分析結果，酌情考慮延遲抽氣、間斷抽氣以及持續(xù)負壓吸引。粗管留置則可用于破口較大的、細管留置復張緩慢或無法復張的患者，以及已引起呼吸困難、血流動力學異常的危重病患。

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The advantage of small- bore chest tube treatment for spontaneous pneumothorax

XU Dong，YANG Hua

(DepartmentofRespiratoryMedicine,SuzhouIntegratedTraditionalChineseAndWesternMedicineHospital，Suzhou215101，China)

[Abstract]Objective： To investigate the advantage of small- bore chest tube treatment for spontaneous pneumothorax(SP). Methods： According to different medical treatment， two different comparisons were made. Comparison A， stable patients with a moderate SP were divided into needle aspiration group and small- bore chest tube with manual aspiration group， the absorption time and the effectiveness were compared . Comparison B， stable patients with a large SP were divided into small- bore chest tube drainage in negative pressure group and traditional large- bore chest tube drainage group，the effectiveness， complication rate， remission time， drainage duration， and the length of stay were compared. Results： In comparison A， the success rate was 91.7%(33/36) in small- bore chest tube group，little higher than 70.0%(21/30) in needle aspiration group(P<0.05)， and absorption time was (4.56±0.70) d in small- bore chest tube group， similar to (4.89±0.90) d in needle aspiration group. In comparison B， there was no significant difference between small- bore chest tube group and large- bore chest tube group in success rate(84% vs 91.3%， P>0.05) and drainage duration[(4.88±0.55) d vs (5.21±0.77) d， P>0.05]. Small- bore chest tube group has shorter length of stay[(5.64±0.62) d vs (7.2±0.78) d， P<0.01] and lower complication rate(8% vs 34.7%， P<0.05)， but longer remission time[(40.48±14.31) min vs (20.48±7.4) min， P<0.01]. Conclusion： Small- bore chest tube can be used to treat all SP above middle- size， and delayed aspiration， needle aspiration or drainage in negative pressure can been chosen according to onset time and breach condition．

[Key words]spontaneous pneumothorax; treatment; central venous catheter

doi：10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.01.022

[中圖分類號]R561.4

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671- 6264(2016)01- 0097- 05

[通信作者]楊華E- mail:xudongseu@163.com

[作者簡介]許棟(1983-)，男，江蘇蘇州人，主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士。E- mail：xudongpop@126.com

[收稿日期]2015- 05- 08[修回日期] 2015- 11- 18

[引文格式] 許棟，楊華.細管留置治療自發(fā)性氣胸的優(yōu)勢[J].東南大學學報:醫(yī)學版，2016，35(1)：97- 101.

·論著·