楊華，許臣洪，李欣

(荊州市中心醫(yī)院心內(nèi)科，湖北 荊州 434020)

托伐普坦治療慢性心力衰竭伴低鈉血癥的療效及對(duì)患者心功能的影響

楊華，許臣洪，李欣

(荊州市中心醫(yī)院心內(nèi)科，湖北 荊州 434020)

目的 觀察托伐普坦治療慢性心力衰竭(CHF)伴低鈉血癥的療效，并探討其對(duì)患者心功能的影響。方法 選取2013年7月至2015年7月在我院住院治療的80例CHF伴低鈉血癥患者，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組(常規(guī)治療+托伐普坦)和對(duì)照組(常規(guī)治療)，每組各40例，觀察并比較治療前后兩組患者的療效及心功能的變化。結(jié)果 治療后，觀察組患者的治療總有效率為87.5%(35/40)，明顯高于對(duì)照組的75.0%(30/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者治療后的24 h尿量[(2 645.42±317.46)mL]、血鈉[(142.24±1.63)mmol/L]、體質(zhì)量[(59.55±4.35)kg]、BNP[(946.35±196.63)pg/L]、超聲心動(dòng)圖參數(shù)[LVEF(50.64±4.32)%、LVEDd(40.36±4.52)mm、LVESd(34.86±3.75)mm]與其自身治療前[24 h尿量(1 451.21±235.35)mL、血鈉(127.15±1.85)mmol/L、體質(zhì)量(69.36±5.63)kg、BNP(2 635.43±182.55)pg/L；超聲心動(dòng)圖參數(shù)：LVEF(35.36±4.52)%、LVEDd(58.25±5.36)mm、LVESd(47.35±5.45)mm]比較均有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者治療后的24 h尿量、血鈉、體質(zhì)量、BNP、超聲心動(dòng)圖參數(shù)(LVEF、LVEDd、LVESd)與對(duì)照組患者治療后[24 h尿量(1 326.63±265.52)mL、血鈉(128.14±1.52)mmol/L、體質(zhì)量(68.62±4.52)kg、BNP(2 564.45±340.45)pg/L；超聲心動(dòng)圖參數(shù)：LVEF(36.22±3.36)%、LVEDd(56.35±4.82)mm、LVESd(47.65±5.95)mm]相比亦均有顯著改善，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的血鉀、E/A比值在治療前后無(wú)明顯變化(P＞0.05)，兩組患者治療后血鉀、E/A比值相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后1個(gè)月時(shí)隨訪，兩組均無(wú)嚴(yán)重不良事件。結(jié)論 托伐普坦治療慢性心力衰竭伴低鈉血癥可提高臨床療效，改善心功能。

慢性心力衰竭；低鈉血癥；托伐普坦；療效；心功能

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是常見(jiàn)的危重癥之一，是不同病因引起器質(zhì)性心血管病的臨床綜合征，有較高致殘率和致死率，是嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的心血管疾病。而CHF伴低鈉血癥常規(guī)抗心力衰竭治療效果差，臨床死亡率高，遠(yuǎn)期預(yù)后差[1]。托伐普坦是一種新型利尿劑，它特異性拮抗精氨酸加壓素(AVP)，使尿液中水分排泄增多，血鈉離子濃度升高，血鉀濃度不變，從而可以緩解心衰癥狀[2]。本研究探討托伐普坦治療CHF伴低鈉血癥療效及對(duì)其心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年7月至2015年7月在我院住院的80例CHF伴低鈉血癥患者?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：參照“中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014”中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]確診為CHF，心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)；血鈉濃度＜135 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死、急性心肌炎、嚴(yán)重室性心律失常、甲狀腺功能亢進(jìn)、排尿困難、嚴(yán)重肝腎功能不全。將80例患者采用隨機(jī)數(shù)字表的方法分為觀察組(即常規(guī)治療+托伐普坦組)和對(duì)照組(常規(guī)治療)，每組40例。觀察組中男性23例，女性17例；年齡50～75歲，平均(64.8±8.6)歲；心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)19例，Ⅳ級(jí)21例，其中冠心病15例，擴(kuò)張型心肌病15例，風(fēng)濕性心臟病10例。對(duì)照組中男性22例，女性18例；年齡50～76歲，平均(63.4±7.5)歲；心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)22例，冠心病16例，擴(kuò)張型心肌病11例，風(fēng)濕性心臟病13例。兩組患者的年齡、性別、血鈉濃度、心腎功能、基礎(chǔ)心臟病比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)抗心衰治療(利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻斷劑、洋地黃等)，對(duì)照組常規(guī)抗心衰治療，持續(xù)用藥4周。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用托伐普坦片(浙江大冢制藥有限公司，規(guī)格15 mg/片)口服，劑量為15 mg/次，口服，每日1次，持續(xù)給藥4周。兩組均以4周為一個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) 臨床總有效率；治療前及治療4周后分別測(cè)定24 h尿量、血鈉濃度、血鉀濃度、BNP水平、體質(zhì)量變化，測(cè)量超聲心電圖指標(biāo)變化：左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESd)、左室舒張?jiān)缙谂c舒張晚期的峰值流速的比值(E/A)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)參照參考文獻(xiàn)[4]，顯效：臨床癥狀體征完全消失，心功能改善2級(jí)或以上，心射血分?jǐn)?shù)(EF)值超過(guò)50%；有效：患者臨床癥狀體征部分消失或心功能改善1級(jí)，EF值為45%～49%；無(wú)效：患者臨床癥狀體征無(wú)改善，或心功能無(wú)改善或加重，EF值無(wú)變化?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 觀察組患者的治療總有效率為87.5%(35/40)，明顯高于對(duì)照組的75.0%(30/40)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.840，P＜0.05)，見(jiàn)表1。

例數(shù)40 40顯效11 8有效24 22無(wú)效5 10總有效率(%) 87.5 75.0

2.2 兩組患者治療前后24 h尿量、血鈉、血鉀、BNP和體質(zhì)量比較 觀察組患者治療后與治療前比較，患者的24 h尿量、血鈉、BNP、體質(zhì)量指標(biāo)均有所改善(P＜0.05)；觀察組治療后與對(duì)照組治療后比較，患者的24 h尿量、血鈉、BNP、體質(zhì)量指標(biāo)均有顯著改善(P＜0.05)；兩組治療后相比，及治療后與治療前比較，血鉀均無(wú)明顯變化(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療前后的超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較 觀察組患者治療后與治療前比較，患者的超聲心動(dòng)圖參數(shù)LVEF、LVEDd、LVESd指標(biāo)均有所改善(P＜0.05)；觀察組治療后與對(duì)照組治療后比較，患者的LVEF、LVEDd、LVESd指標(biāo)均有顯著改善(P＜0.05)；兩組治療后相比，及治療后與治療前比較，患者的E/A比值無(wú)明顯變化(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者的安全性比較 治療后1個(gè)月時(shí)隨訪，兩組患者均無(wú)嚴(yán)重不良事件。觀察組患者中有2例出現(xiàn)口干反應(yīng)，但患者能耐受，未停藥，也無(wú)無(wú)良反應(yīng)。

表2 兩組患者24 h尿量、血鈉、血鉀、BNP、體重比較(±s)

表2 兩組患者24 h尿量、血鈉、血鉀、BNP、體重比較(±s)

組別觀察組(n=40)對(duì)照組(n=40)時(shí)間治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值24 h尿量(mL) 1451.21±235.35 2645.42±317.46a19.11＜0.05 1362.13±224.64 1326.63±265.52 0.64 0.52血鈉(mmol/L) 127.15±1.85 142.24±1.63a38.71＜0.05 127.65±1.76 128.14±1.52 1.33 0.18血鉀(mmol/L) 4.40±0.35 4.25±0.50 1.55 0.12 4.35±0.34 4.20±0.45 1.68 0.09 BNP(pg/L) 2635.43±182.55 946.35±196.63a39.81＜0.05 2543.63±185.42 2564.45±340.45 0.34 0.73體質(zhì)量(kg) 69.36±5.63 59.55±4.35a8.72＜0.05 69.56±4.68 68.62±4.52 0.91 0.36

表3 兩組患者超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較(±s)

表3 兩組患者超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較(±s)

注：兩組治療后比較，aP＜0.05。

組別觀察組(n=40)對(duì)照組(n=40)時(shí)間治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值LVEF(%) 35.36±4.52 50.64±4.32a15.45＜0.05 35.95±5.42 36.22±3.36 0.27＞0.05 LVEDd(mm) 58.25±5.36 40.36±4.52a16.14＜0.05 57.96±4.54 56.35±4.82 1.54＞0.05 LVESd(mm) 47.35±5.45 34.86±3.75a11.94＜0.05 48.05±6.32 47.65±5.95 0.29＞0.05 E/A比值1.23±0.16 1.16±0.18a1.83＞0.05 1.25±0.18 1.19±0.17 1.53＞0.05

3 討 論

CHF是由不同病因引起的器質(zhì)性心血管病臨床綜合征，是嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的心血管疾病。CHF時(shí)由于AVP過(guò)多分泌、交感神經(jīng)等神經(jīng)內(nèi)分泌激活，可導(dǎo)致患者低鈉血癥及水潴留[5]。利尿劑可以減輕水潴留，還可以緩解CHF患者臨床癥狀，但是如長(zhǎng)期大量使用利尿劑可引起電解質(zhì)紊亂，如發(fā)生低鉀血癥、低鈉血癥、惡性心律失常等不良反應(yīng)。常規(guī)抗心力衰竭治療CHF伴低鈉血癥效果差，臨床死亡率高，遠(yuǎn)期預(yù)后差[1]。

AVP分為V1受體和V2受體，V1受體分布于血管平滑肌及心臟，V2受體主要分布在腎臟髓質(zhì)-乳頭區(qū)域。根據(jù)與受體相關(guān)的第二信使不同，V1受體又分為V1a受體和V1b受體。CHF時(shí)，AVP與V2受體結(jié)合可引起水潴留及低鈉血癥，而與V1a受體結(jié)合可導(dǎo)致心肌肥厚及心室重構(gòu)[6]。

托伐普坦是一種新的AVP受體拮抗劑，可分別拮抗AVP與V1a受體及與V2受體結(jié)合。托伐普坦通過(guò)抑制AVP與V2受體結(jié)合，抑制腎小管對(duì)水重吸收，促進(jìn)腎臟排出多余水，升高血鈉濃度，對(duì)血鉀濃度無(wú)影響。本研究結(jié)果顯示：經(jīng)托伐普坦組治療后，患者的治療總有效率明顯比對(duì)照組高(P＜0.05)；治療后，托伐普坦組與對(duì)照組比較，患者的24 h尿量、血鈉、體重各項(xiàng)指標(biāo)均有顯著改善(P＜0.05)，表明托伐普坦可改善心力衰竭患者的水潴留和心衰癥狀，和相關(guān)的臨床研究結(jié)果相同[7]。

研究表明，CHF時(shí)心肌細(xì)胞表達(dá)V1a受體表達(dá)增多，可致心肌肥厚，并參與心室重構(gòu)過(guò)程，托伐普坦通過(guò)拮抗AVP與V1a受體結(jié)合，進(jìn)而減輕心肌肥厚，防止心室重塑，改善心功能[8]。本研究結(jié)果顯示，托伐普坦組與對(duì)照組比較，患者的超聲心電圖指標(biāo)LVEF、LVEDd和LVESd以及BNP水平均有顯著改善。

綜上所述，應(yīng)用托伐普坦治療慢性心力衰竭伴低鈉血癥可以提高臨床療效，改善患者心功能，安全有效，值得臨床推薦使用。

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Efficacy and cardiac function of tolvaptan in treatment of hyponatremia in patients with chronic heart failure.

YANG Hua,XU Chen-hong,LI Xin.Department of Cardiology,Jingzhou Central Hospital,Jingzhou 434020,Hubei,CHINA

Objective To observe the efficacy of tolvaptan in treatment of hyponatremia in patients with chronic heart failure(CHF),and to investigate the effect on cardiac function.Methods Eighty patients with CHF in our hospital from Jul.2013 to Jul.2015 were randomly divided into two groups.The control group was treated with conventional treatment,while the treatment group was treated with tolvaptan plus conventional treatment.The total effective rate and cardiac function were compared between the two groups before and after treatment.Results After treatment,the total effective rate in the treatment group was 87.5%,which was significantly higher than 75.0%in the control group(P＜0.05).In the treatment group,the 24 h urine volume[(2 645.42±317.46)mL],serum sodium[(142.24±1.63)mmol/L], body weight[(59.55±4.35)kg],BNP[(946.35±196.63)pg/L],echocardiography parameters[LVEF(50.64±4.32)%, LVEDd(40.36±4.52)mm,LVESd(34.86±3.75)mm]of patients after treatment were improved(P＜0.05)compared with before treatment[(1 451.21±235.35)mL,(127.15±1.85)mmol/L,(69.36±5.63)kg,(2 635.43±182.55)pg/L,(35.36± 4.52)%,(58.25±5.36)mm,(47.35±5.45)mm,respectively].After treatment,the above indexes in the treatment group were significantly improved compared with those in the control group[(1 326.63±265.52)mL,(128.14±1.52)mmol/L, (68.62±4.52)kg,(2 564.45±340.45)pg/L,(36.22±3.36)%,(56.35±4.82)mm,(47.65±5.95)mm],P＜0.05.Potassium,E/A ratio in the treatment group showed no significant change before and after treatment(P＞0.05),and potassium,E/A ratio after treatment had no significant difference between the two groups(P＞0.05).There was no adverse event during the follow-up of one month after treatment.Conclusion Application of tolvaptan in treatment of CHF with hyponatremia can improve the clinical effective efficacy and cardiac function.

Chronic heart failure;Hyponatremia;Tolvaptan;Efficacy;Cardiac function

R541.6

A

1003—6350（2016）17—2762—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.004

2016-03-18)

楊華。E-mail：165603899@qq.com