陳積輝，何超明

(1.海南省農(nóng)墾山榮醫(yī)院內(nèi)科，海南 樂(lè)東 572500；2.海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，海南 三亞 572000)

基層醫(yī)院急性缺血性腦卒中治療規(guī)范性分析

陳積輝1，何超明2

(1.海南省農(nóng)墾山榮醫(yī)院內(nèi)科，海南 樂(lè)東 572500；2.海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，海南 三亞 572000)

目的 探討基層醫(yī)院診治急性缺血性腦卒中患者過(guò)程中的治療規(guī)范性實(shí)施情況。方法 選取2014年1月至2016年5月海南省農(nóng)墾山榮醫(yī)院內(nèi)科收治的120例急性缺血性腦卒中住院患者(觀察組)和海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的120例急性缺血性腦卒中住院患者(對(duì)照組)為研究對(duì)象。參照“中國(guó)急性缺血性腦卒中診療指南2014”中關(guān)于特異性治療的推薦意見(jiàn)，對(duì)兩組患者治療規(guī)范性實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 觀察組中發(fā)病3 h內(nèi)到醫(yī)院就診患者30例(25.0%)，對(duì)照組為26例(21.7%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組診療中實(shí)施重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)靜脈溶栓為0例，對(duì)照組為12例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組診治過(guò)程中早期未口服阿司匹林和無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療者分別為56例和29例，對(duì)照組分別僅為1例和6例，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組和對(duì)照組醫(yī)護(hù)人員對(duì)盡量避免癱瘓側(cè)下肢靜脈輸液知曉率分別為32%和92%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 基層醫(yī)院在急性缺血性腦卒中的診療過(guò)程中無(wú)論是溶栓治療、抗血小板、抗凝及避免患側(cè)下肢輸液方面均存在不規(guī)范的處置，及時(shí)有效地開(kāi)展相關(guān)診治指南的規(guī)范性培訓(xùn)迫在眉睫。

缺血性腦卒中；治療；規(guī)范性；基層醫(yī)院

隨著城市化進(jìn)程的發(fā)展和人們的生活質(zhì)量普遍提高，急性缺血性腦卒中(AIS)是目前臨床常見(jiàn)且高發(fā)的疾病，俗稱中風(fēng)；AIS的臨床特點(diǎn)有四高：高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率和高復(fù)發(fā)率[1]。近年來(lái)研究顯示，我國(guó)住院急性腦梗死患者發(fā)病后的1年病死率為11.4%～15.4%，死亡或致殘率為33.4%～44.6%[2]。目前已形成共識(shí)，針對(duì)AIS的臨床處置強(qiáng)調(diào)早診、早治、早康復(fù)和早預(yù)防再發(fā)，其規(guī)范性診療是降低死亡率、致殘率的有效手段?；鶎俞t(yī)院處于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的中樞位置，在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中具有舉足輕重的作用，擔(dān)負(fù)著AIS診療的重要任務(wù)。為了解基層醫(yī)院處置AIS的治療規(guī)范性性情況，本文就本院收治AIS診治現(xiàn)狀，參照“中國(guó)急性缺血性腦卒中診療指南2014”中Ⅰ級(jí)推薦，與海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院(三級(jí)甲等)執(zhí)行情況進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院內(nèi)科2014年1月至2016年5月收治的AIS住院患者120例為觀察組，另選取海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科按照每月10份隨機(jī)抽出12個(gè)月共120例AIS住院患者為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合第四次全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的AIS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)經(jīng)CT或MRI確診的AIS患者。觀察組中，男性71例，女性49例；年齡平均(65.7±9.3)歲，＜60歲34例，61～70歲53例，71～80歲25例，＞81歲8例。對(duì)照組中男性73例，女性47例；年齡平均(66.8± 8.6)歲，＜60歲33例，61～70歲55例，71～80歲23例，＞81歲9例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有治療藥物禁忌證，大面積腦梗死者；(2)心源性腦栓塞者；(3)昏迷等意識(shí)障礙者；(4)出血性腦梗死者；(5)腦部腫瘤等。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 將兩組患者的用藥情況與“中國(guó)急性缺血性腦卒中診療指南指南2014”中關(guān)于特異性治療中推薦強(qiáng)度為Ⅰ級(jí)的推薦意見(jiàn)進(jìn)行比較(見(jiàn)表1)。針對(duì)兩組醫(yī)護(hù)人員的避免癱瘓側(cè)下肢靜脈輸液知曉率檢查采用無(wú)記名問(wèn)卷方式調(diào)查。

表1 《中國(guó)急性缺血性腦卒中診療指南指南2014》特異性治療的推薦意見(jiàn)(無(wú)禁忌證時(shí))

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS14.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組3 h內(nèi)到醫(yī)院就診和rtPA靜脈溶栓情況比較 觀察組中發(fā)病3 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院就診患者為30例，占25.0%，診治中給予rtPA靜脈溶栓者0例，使用尿激酶靜脈溶栓者1例。對(duì)照組發(fā)病3 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院就診的患者為26例，占21.7%，使用rtPA靜脈溶栓者12例。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，觀察組rtPA靜脈溶栓率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.632，P＜0.01)，而3 h到醫(yī)院就診率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 0.632373，P=0.542)。

2.2 兩組早期未口服阿司匹林和無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療情況比較 觀察組早期未口服阿司匹林率為46.7%(56/120)，高于對(duì)照組的0.8%(1/120)，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=69.600，P＜0.01)；觀察組無(wú)選擇早期抗凝治療率為24.2%(29/120)，亦高于對(duì)照組的5.0%(6/120)，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.695，P＜0.01)。

2.3 兩組醫(yī)護(hù)人員在盡量避免癱瘓側(cè)下肢靜脈輸液知曉情況比較 觀察組醫(yī)護(hù)人員對(duì)盡量避免癱瘓側(cè)下肢靜脈輸液的知曉率為32.0%(8/25)，顯著低于對(duì)照組的92.0%(46/50)，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 29.762，P＜0.01)。

3 討 論

我國(guó)于2007年正式出版了腦血管病防治指南，并于2010年和2014年兩次更新修訂。相關(guān)指南的發(fā)布和推廣為腦血管病診療提供了執(zhí)行規(guī)范，但由于醫(yī)院的規(guī)模與學(xué)科管理的不同，上述臨床診療規(guī)范的執(zhí)行力度不一。

本研究基層醫(yī)院收治的120例AIS患者中，發(fā)病3 h內(nèi)到醫(yī)院就診的為30例，占25.0%，其中無(wú)一例采用rtPA靜脈溶栓，僅1例使用尿激酶靜脈溶栓。在本次調(diào)研的三甲醫(yī)院收治的120例AIS患者中，發(fā)病3 h內(nèi)到醫(yī)院就診的為26例，占21.7%，12例符合溶栓指征者均及時(shí)采取rtPA靜脈溶栓，占全部120例患者的10.0%，占3 h內(nèi)到醫(yī)院就診的26例患者的比例達(dá)46.2%(12/26)，說(shuō)明基層醫(yī)院在AIS診療方面存在溶栓率低的現(xiàn)象。李建華等[4]報(bào)道了基層醫(yī)院627例AIS患者院內(nèi)延遲因素的調(diào)查結(jié)果顯示，有40%的患者因?yàn)樵簝?nèi)延誤而喪失溶栓機(jī)會(huì)，其突出的問(wèn)題是獲得檢查至給藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。本研究經(jīng)進(jìn)一步的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)院rtPA靜脈溶栓率低的原因主要包括基層醫(yī)院開(kāi)展的相關(guān)檢查延遲，且院內(nèi)藥房因rtPA的價(jià)格昂貴(每支約人民幣6 000元)未準(zhǔn)備，以及接診醫(yī)師對(duì)腦梗死和腦出血判斷的經(jīng)驗(yàn)不足等因素。

本研究結(jié)果顯示，在規(guī)范應(yīng)用阿司匹林治療AIS方面，基層醫(yī)院存在明顯的不足，處置AIS的24 h內(nèi)未給予患者服用阿司匹林率達(dá)46.7%，而三甲醫(yī)院未給予率僅為0.8%，兩組處置對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，針對(duì)AIS患者，基層醫(yī)院醫(yī)師對(duì)盡早使用阿司匹林執(zhí)行不到位，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象在周六或周日特別明顯，不排除接診醫(yī)師存在責(zé)任心缺乏情況。另一方面，基層醫(yī)院在AIS早期抗凝治療方面執(zhí)行的規(guī)范性欠佳，表現(xiàn)為采取無(wú)選擇性早期抗凝治療率較高，與三甲醫(yī)院無(wú)選擇性早期抗凝治療率低對(duì)比差異明顯。經(jīng)與接診醫(yī)師了解后發(fā)現(xiàn)，其原因主要是為防止腦卒中進(jìn)展給予低分子肝素抗凝；而在2005年中國(guó)專家共識(shí)已表明，低分子肝素并非適用于所有急性缺血性卒中患者[5]；最新的美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)指南2014版中也指出，非心源性缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者，推薦使用抗血小板藥物而非口服抗凝藥以減少卒中復(fù)發(fā)或其他心臟事件[6]；因此，需要根據(jù)AIS病情有針對(duì)性或選擇性地給予早期抗凝治療。

本研究同時(shí)對(duì)兩組醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)避免癱瘓側(cè)下肢靜脈輸液的知曉率僅為32.0%，明顯低于三甲醫(yī)院?？漆t(yī)護(hù)人員92.0%的知曉率，這一知識(shí)的缺乏或忽略容易帶來(lái)臨床醫(yī)療操作的隱患，主要原因還是對(duì)于相關(guān)指南的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)不足。

綜上所述，基層醫(yī)院在急性缺血性腦卒中的診療無(wú)論是溶栓治療、抗血小板、抗凝及避免患側(cè)下肢輸液方面均存在執(zhí)行不規(guī)范情況。本項(xiàng)調(diào)查僅為我市的兩家醫(yī)院，結(jié)果存在一定程度的偏倚，但反映出在基層醫(yī)院強(qiáng)化開(kāi)展相關(guān)專業(yè)的指南培訓(xùn)是迫切和必需的任務(wù)。

[1]王伊龍,王擁軍,吳敵,等.中國(guó)卒中防治研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)卒中雜志,2007,2(1):20-37.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志, 2015,48(4):246-255.

[3]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-382.

[4]李建華,陳亮,陳征.基層醫(yī)院急性缺血性腦卒中院內(nèi)延遲因素調(diào)查研究[J].北京醫(yī)學(xué),2014,36(5):393-394.

[5]中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì).低分子量肝素在腦血管疾病中應(yīng)用的專家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志,2005,44(11):874-875.

[6] 孫亞蒙,陳鶯,林巖,等.卒中和短暫性缺血發(fā)作患者的卒中預(yù)防指南:美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)指南[J].神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志,2014,11(2):61-111.

R743.3

B

1003—6350（2016）17—2903—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.054

2016-06-12)

海南省衛(wèi)生廳資助項(xiàng)目（編號(hào)：1421000320A1007）

陳積輝。E-mail：13876530432@163.com