王永志，錢令濤，高志波，高心保，梁衛(wèi)東，寧 亮，李 嚴(yán)

·臨床醫(yī)學(xué)·

兩種手術(shù)入路治療非對(duì)稱性雙額葉腦挫裂傷的療效比較

王永志，錢令濤，高志波，高心保，梁衛(wèi)東，寧 亮，李 嚴(yán)

目的：探討兩種手術(shù)入路治療非對(duì)稱性雙額葉腦挫裂傷的臨床療效。方法：32例非對(duì)稱性雙額葉腦挫裂傷患者隨機(jī)均分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組行冠狀雙額開(kāi)顱，觀察組行單側(cè)額顳部開(kāi)顱，比較2組患者手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中輸血量、嗅神經(jīng)功能損傷以及精神障礙情況，并于術(shù)后3個(gè)月采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)估患者預(yù)后。結(jié)果：觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血量、術(shù)后嗅神經(jīng)損傷及精神障礙人數(shù)均低于對(duì)照組(P<0.05～P<0.01)；2組均無(wú)死亡患者，GOS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：?jiǎn)蝹?cè)開(kāi)顱治療非對(duì)稱性雙額葉腦挫裂傷具有手術(shù)時(shí)間短、失血少及神經(jīng)功能損傷小等優(yōu)點(diǎn)，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證前提下值得臨床應(yīng)用。

顱腦損傷；雙額葉腦挫傷；開(kāi)顱術(shù)；大腦鐮切開(kāi)

雙額葉腦挫裂傷是閉合性顱腦損傷的常見(jiàn)類型之一，部分患者早期意識(shí)障礙不嚴(yán)重，但病情復(fù)雜多變，常因額葉腦內(nèi)血腫增多或挫裂傷引起腦水腫加重而誘發(fā)腦疝危及生命[1]。既往我們采用冠狀入路清除雙側(cè)額葉腦挫傷及血腫，此方法雖能有效清除血腫，但創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，本研究選擇我科2013年9月至2015年12月收治的32例不對(duì)稱性雙額葉腦挫裂傷伴血腫患者作為研究對(duì)象，分別施行單側(cè)額顳開(kāi)顱及冠狀雙額開(kāi)顱2種不同手術(shù)方式進(jìn)行治療，現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 病例選擇與分組 納入標(biāo)準(zhǔn)：所選患者術(shù)前均常規(guī)行CT檢查，排除單純額葉挫裂傷、顱骨骨折以外的顱內(nèi)損傷及其他非中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重多發(fā)傷。CT示雙側(cè)額葉呈點(diǎn)片狀混雜密度影，挫裂傷基本位于額葉底面并存在明顯占位效應(yīng)，挫傷灶均表現(xiàn)為不對(duì)稱性，其中至少一側(cè)額葉挫裂傷范圍未超過(guò)額中回。按照手術(shù)日單雙隨機(jī)分成對(duì)照組(雙額開(kāi)顱組，n=16)和觀察組(單側(cè)額顳開(kāi)顱組，n=16)。對(duì)照組中男11例，女5例；年齡23～68歲；車禍傷9例，墜落傷5例，重物擊打傷2例。觀察組中男10例，女6例；年齡21～70歲；車禍傷8例，墜落傷7例，重物擊打傷1例。2組患者的性別、年齡及格拉斯哥昏迷評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 2組患者均由同一治療組醫(yī)生實(shí)施手術(shù)，其中14例患者入院時(shí)行急診手術(shù)治療，18例患者保守治療期間意識(shí)障礙加重，復(fù)查CT示額葉挫裂傷伴水腫加重，轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。具體操作如下：對(duì)照組采用冠狀入路雙額部骨瓣開(kāi)顱，分別行雙側(cè)額葉挫裂傷清除(常規(guī)先清除挫裂傷較嚴(yán)重一側(cè)，再清除對(duì)側(cè))，術(shù)中不切開(kāi)大腦鐮，并予以保留骨橋。觀察組選擇額葉挫裂傷較嚴(yán)重一側(cè)開(kāi)顱，采用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，切口走行至額部發(fā)際時(shí)向中線對(duì)側(cè)延伸1～2 cm，以便顱前窩顯露。先清除額葉血腫及挫傷失活腦組織，術(shù)野嚴(yán)格止血腦棉覆蓋保護(hù)后自雞冠上方切開(kāi)大腦鐮2～3 cm，注意避免損傷上矢狀竇，在顯微鏡或神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下清除對(duì)側(cè)額葉血腫及挫傷失活腦組織。2組患者結(jié)合術(shù)前是否腦疝，CT顯示腦室、環(huán)池受壓情況以及術(shù)中腦組織壓力決定去留骨瓣。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 分別對(duì)2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血量、嗅神經(jīng)損傷以及額葉精神癥狀進(jìn)行對(duì)比分析。采用電話結(jié)合門診方式對(duì)患者術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行隨訪，按照國(guó)際通用的格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow Outcome Scale，GOS)對(duì)療效判定，(1)良好：患者可以進(jìn)行正常的生活、工作且意識(shí)清晰；(2)中殘：患者生活基本可以自理且意識(shí)障礙輕微；(3)重殘：患者生活無(wú)法自理需要他人照顧且意識(shí)障礙嚴(yán)重；(4)植物生存：患者無(wú)意識(shí)且處于長(zhǎng)期昏迷狀態(tài)；(5)死亡。所有患者均得到回訪，并采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)價(jià)量表對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)因素比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血量、術(shù)后嗅神經(jīng)損傷及精神障礙例數(shù)均低于對(duì)照組(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表1)。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)因素比較

*示χ2值

2.2 2組患者術(shù)后3個(gè)月GOS比較 2組均無(wú)死亡患者，GOS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 2組患者術(shù)后3個(gè)月GOS比較(n)

3 討論

雙額葉腦挫裂傷的發(fā)生機(jī)制多為額部直接受力或枕部受力引起的減速性對(duì)沖傷所致[2]。因篩板和眶板構(gòu)成的前顱窩底部凹凸不平，當(dāng)額葉腦組織在粗糙的骨嵴表面滑動(dòng)時(shí)引起的挫傷出血多位于額葉底部及額葉內(nèi)側(cè)面。由于額極屬于腦功能上相對(duì)啞區(qū)，損傷后患者意識(shí)障礙程度往往相對(duì)較輕，無(wú)典型椎體束受損表現(xiàn)，早期臨床表現(xiàn)多以腦膜刺激征及額葉精神癥狀為主[3]。治療過(guò)程中隨著額葉挫傷出血增多及挫傷灶周圍腦水腫加重，壓力沿腦中軸結(jié)構(gòu)向下傳遞至丘腦下部及腦干等深部結(jié)構(gòu)，可導(dǎo)致間腦、中腦、橋腦及延髓相繼受壓而表現(xiàn)出一系列腦中心疝臨床表現(xiàn)。若不及時(shí)治療，意識(shí)障礙可驟然加重，甚至引起呼吸、心跳驟停，因此及時(shí)有效的施行手術(shù)阻斷病情進(jìn)展的重要性不言而喻。目前臨床比較公認(rèn)的手術(shù)指征包括[4-5]：(1)出現(xiàn)腦疝癥狀；(2)顱內(nèi)壓>25 mmHg，經(jīng)腦脊液引流后仍進(jìn)行性升高；(3)腦內(nèi)血腫>30 mL或腦水腫呈進(jìn)行性加重；(4)雙側(cè)瞳孔縮小伴意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，腦CT顯示雙側(cè)側(cè)腦室前角受壓變形伴環(huán)池、鞍上池、腳間池閉塞。PETERSON等[6]認(rèn)為盡管額葉血腫<30 mL，但腦水腫呈進(jìn)行性加重時(shí)仍建議積極采取手術(shù)干預(yù)。而陳克非等[7]認(rèn)為不但額葉間夾角>120°可作為量化開(kāi)顱手術(shù)的獨(dú)立因素，而且額葉挫裂傷散在、額葉血腫或水腫超過(guò)雙側(cè)蝶骨嵴連線也可作為衡量開(kāi)顱手術(shù)的重要參考指標(biāo)。

臨床中我們觀察發(fā)現(xiàn)枕部受力點(diǎn)并非僅集中在枕部正中位，當(dāng)受力偏向一側(cè)時(shí)，多導(dǎo)致額葉挫傷表現(xiàn)為非對(duì)稱性，即一側(cè)額葉損傷嚴(yán)重，另一側(cè)相對(duì)較輕。此時(shí)若采用冠狀入路雙側(cè)額部開(kāi)顱清除額葉挫傷及血腫，則手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多。若予挫傷較輕一側(cè)保守治療，則吸收過(guò)程中產(chǎn)生的酸性物質(zhì)堆積可引起周圍腦血管通透性增加，加重腦水腫反應(yīng)，且術(shù)側(cè)腦挫裂傷清除后引起的對(duì)側(cè)填塞壓迫效應(yīng)消失，也可誘發(fā)對(duì)側(cè)血腫增多，甚至需再次手術(shù)治療[8]。隨著神經(jīng)外科微創(chuàng)理念的推廣和應(yīng)用，我們采用單側(cè)入路經(jīng)大腦鐮切開(kāi)清除非對(duì)稱性雙額葉腦挫裂傷較常規(guī)冠狀雙額開(kāi)顱不僅可以降低手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時(shí)間，并且有效減少了嗅神經(jīng)損傷及精神障礙等并發(fā)癥的發(fā)生，更有利于患者的康復(fù)及治療費(fèi)用的降低[9]。具體包括如下：(1)有效降低開(kāi)顱操作時(shí)間，從而相對(duì)較快地緩解顱高壓癥狀，促進(jìn)患者意識(shí)障礙的恢復(fù)；(2)術(shù)中出血量相對(duì)減少，降低輸血機(jī)會(huì)，有利于減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；(3)較多地保留了額葉皮質(zhì)的生理結(jié)構(gòu)，減少額葉損傷引起精神癥狀等并發(fā)癥的發(fā)生；(4)術(shù)中盡可能予雙側(cè)近中線部位腦挫裂傷及血腫清除，并行大腦鐮切開(kāi)，有效避免或減少鐮下疝的發(fā)生。

細(xì)節(jié)決定成敗，術(shù)中應(yīng)注意如下事項(xiàng)：術(shù)前患者頭部應(yīng)盡量向?qū)?cè)偏斜，以便大腦鐮、雞冠顯露及對(duì)側(cè)額葉挫傷清除；采用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，皮瓣切口走行于發(fā)跡內(nèi)，向中線對(duì)側(cè)延伸2～3 cm，便于皮瓣的翻轉(zhuǎn)及骨窗的顯露；選擇雞冠上方大腦鐮偏下緣橫行切開(kāi)，盡量避免上矢狀竇損傷；對(duì)側(cè)額葉挫傷清除時(shí)應(yīng)保證光線充足，注意大腦前動(dòng)脈及嗅神經(jīng)保護(hù)，必要時(shí)可輔助神經(jīng)內(nèi)鏡觀察；對(duì)側(cè)血腫清除以達(dá)到減壓為目的，血腫清除過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格控制在可視范圍內(nèi)，避免因追求清除血腫的完美而引起止血困難；額葉底部無(wú)大血管走行，若血腫清除后出血不易控制，可選擇明膠海綿覆蓋，腦棉壓迫止血，必要時(shí)可磨除雞冠，擴(kuò)大視野范圍以便于止血。此外術(shù)前應(yīng)預(yù)備對(duì)側(cè)開(kāi)顱可能，以防術(shù)中止血困難，緊急更改手術(shù)方式行對(duì)側(cè)額部開(kāi)顱。本研究所選患者手術(shù)對(duì)側(cè)額葉血腫范圍均未超過(guò)額中回，術(shù)中5例患者止血較困難，予以磨除雞冠擴(kuò)大視野范圍后止血效果理想，未中途更改手術(shù)方式施行對(duì)側(cè)開(kāi)顱。

單側(cè)額顳開(kāi)顱清除雙額葉挫裂傷雖然較雙額開(kāi)顱具有諸多優(yōu)勢(shì)，但臨床中仍具有一定的局限性。筆者認(rèn)為所選患者應(yīng)以一側(cè)額葉腦挫裂傷或腦內(nèi)血腫為主，而對(duì)側(cè)挫傷及血腫應(yīng)局限于額極或額葉內(nèi)側(cè)面，盡量避免超過(guò)額中回，防止挫傷灶范圍廣泛，清除過(guò)程中因視野顯露不理想而引起止血困難。而對(duì)于雙側(cè)額葉挫傷范圍均衡，腦室、環(huán)池及四疊體池受壓嚴(yán)重，或伴有彌漫性腦腫脹及病情進(jìn)展迅速的青壯年患者，則不建議使用，仍主張采用高冠狀開(kāi)顱雙側(cè)額葉挫裂傷清除伴去骨瓣減壓術(shù)，以達(dá)到充分降低顱內(nèi)壓、提高腦灌注目的[10]。

綜上所述，單側(cè)開(kāi)顱經(jīng)大腦鐮切開(kāi)清除非對(duì)稱性雙額葉腦挫裂傷及血腫具有手術(shù)耗時(shí)短、失血少、降低醫(yī)源性損傷并盡可能地保留額葉神經(jīng)功能等優(yōu)點(diǎn)，符合當(dāng)代神經(jīng)外科手術(shù)發(fā)展理念，在合理掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯 劉璐)

Comparison of the curative effect between two kinds operation approaches in the treatment of asymmetry brain bilateral frontal lobe contusion

WANG Yong-zhi,QIAN Ling-tao,GAO Zhi-bo,GAO Xin-bao,LIANG Wei-dong,NING Liang,LI Yan

(DepartmentofNeurosurgery,ThePeople′sHospitalofFuyang,FuyangAnhui236000,China)

Objective:To investigate the clinical effects of two kinds of operation approaches in the treatment of asymmetry brain bilateral frontal lobe contusion.Methods:Thirty-two patients with asymmetry brain bilateral frontal contusion were randomly divided into the observation group and control group.The control group were treated with bilateral frontal craniotomy in coronal plane,and the observation group were treated with unilateral frontotemporal craniotomy.The operation time,intraoperative transfusion volume,olfactory nerve function injury and mental disorders between two groups were compared.The prognosis of all patients were assessed using the Glasgow Outcome Scale score after 3 months of operation.Results:The operation time and intraoperative transfusion volume,and number of patients with olfactory nerve function injury and mental disorders in observation group were lower than those in control group(P<0.05 toP<0.01).No death case was found during the following-up,and the difference of Glasgow Outcome Scale score between two groups was not statistically significant(P>0.05).Conclusions:Unilateral craniotomy in the treatment of asymmetry brain bilateral frontal lobe contusion is shorter operation time,less blood loss and nerve function injury,which is worthy of application under the strict surgical indications.

craniocerebral injury;bilateral brain frontal lobe contusion;craniotomy;cerebral falx incision

2016-09-27

安徽省阜陽(yáng)市衛(wèi)生局科研基金資助項(xiàng)目(2009448)

安徽省阜陽(yáng)市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，236004

王永志(1982-)，男，主治醫(yī)師.

高志波，副教授.E-mail：gzb688@126.com

1000-2200(2016)12-1570-03

R 651.15

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.12.009