李　敬

亞低溫治療在中暑降溫中的應(yīng)用現(xiàn)狀

李敬

關(guān)鍵詞：亞低溫治療；中暑；降溫；作用機(jī)制；目標(biāo)溫度；并發(fā)癥

中暑是指人在高溫環(huán)境下，機(jī)體體溫調(diào)節(jié)中樞出現(xiàn)障礙、汗腺功能發(fā)生衰竭、水及電解質(zhì)代謝發(fā)生紊亂而導(dǎo)致的代謝失常綜合征。根據(jù)病情表現(xiàn)不同，可分為熱痙攣、熱衰竭和熱射病，而熱射病是一種致命的急癥[1]。重癥中暑易并發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS)，即使得到及時(shí)、有效治療，病死率仍高達(dá)10%～50%[2]。亞低溫治療是近幾年逐漸引起國(guó)內(nèi)外重視的一種腦保護(hù)手段[3]，它是通過干預(yù)或減少病人的核心體溫(一般低于32 ℃～35 ℃)的方法對(duì)病人進(jìn)行治療[4]。中暑的最為關(guān)鍵就是盡快降低病人的體溫從而降低器官的損傷?，F(xiàn)就亞低溫治療用于中暑降溫的作用機(jī)制、治療方法及其并發(fā)癥等作一綜述。

1亞低溫治療用于中暑降溫的作用機(jī)制

亞低溫治療具有多效性和潛在性，其重點(diǎn)在于防止神經(jīng)元細(xì)胞的死亡[5]，即通過提高神經(jīng)組織在急性腦損傷后的功能性輸出，從而起到保護(hù)作用。主要機(jī)制包括以下幾個(gè)方面：①通過降低腦氧代謝率，為氧的供給和需求創(chuàng)造有利的平衡；②通過降低毛細(xì)血管的滲透率，防止或減少血腦屏障受破壞，從而減少腦水腫的形成；③減少自由基的形成；④減少受損腦部的炎癥反應(yīng)以及促炎因子和多形核白細(xì)胞的釋放；⑤降低癲癇發(fā)作，繼而降低腦代謝率和局部缺血電位；⑥減少細(xì)胞凋亡，特別是各種形式的受損中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system，CNS)細(xì)胞；⑦減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生。

2亞低溫治療用于中暑降溫的方法

2.1非浸入式降溫即保持體表完整的無創(chuàng)性降溫方法。

2.1.1冰袋降溫法是臨床最常用的物理降溫法，通過將冰袋放在前額、腋窩或全身大血管處達(dá)到降溫的目的?，F(xiàn)在人們?cè)趥鹘y(tǒng)的冰袋基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，研制出鹽水冰袋、化學(xué)冰袋及中西藥復(fù)合冰袋等，克服了傳統(tǒng)冰袋與皮膚表面接觸面積小的問題，延長(zhǎng)了冰袋的使用時(shí)間，減少了冰袋的更換次數(shù)。但在維持亞低溫狀態(tài)方面，因?yàn)闊o法精確地對(duì)溫度進(jìn)行控制，并且不宜長(zhǎng)時(shí)間使用，故單純使用冰袋降溫是行不通的[6]。

2.1.2冰毯降溫法冰毯降溫法指通過冰毯機(jī)設(shè)定，使病人在4 h～12 h達(dá)到目標(biāo)亞低溫狀態(tài)。有研究表明，降溫毯降溫的遲早快慢影響中暑高熱病人的預(yù)后，特別是使體溫盡快降到安全界限(38.0 ℃～38.5 ℃)至關(guān)重要[7]。降溫毯具體操作如下：將降溫毯置于病人身體下面，體溫傳感器插入肛門內(nèi)，設(shè)定啟動(dòng)溫度38.5 ℃和停機(jī)溫度37.5 ℃，設(shè)定水溫6 ℃；雙鍵操作，按動(dòng)按鈕，使病人體溫達(dá)到所設(shè)定的溫度；撤機(jī)時(shí)，先試驗(yàn)性關(guān)機(jī)3 h～4 h，再撤去體溫傳感器，觀察1 h～2 h，若體溫不反彈則撤機(jī)。中暑性高熱病人以快速降溫為主，一般1 h降溫2 ℃為宜[8]。使用過程中，要嚴(yán)密觀察病情變化，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.3亞低溫治療儀有研究表明，使用HCG-200IV型亞低溫治療儀治療時(shí)間以6 d為度，病人體溫降至正?；蜻_(dá)到預(yù)期的體溫后，應(yīng)使體溫保持在一個(gè)恒定水平，觀察一段時(shí)間，待病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)后方可停機(jī)，采用自然復(fù)溫，復(fù)溫時(shí)間控制在10 h～12 h[9]。效果指標(biāo)：顯效為降溫處理后體溫維持在36 ℃～37 ℃；有效為體溫控制在38 ℃以內(nèi)；無效為體溫仍在38 ℃以上。與單純的傳統(tǒng)物理降溫相比有顯著的降溫效果。

2.1.4冷水浸泡或淋浴冷水浸泡或淋浴可以快速降低體表溫度，但其溫度難以控制和維持，而且不利于實(shí)施進(jìn)一步救治措施。有學(xué)者對(duì)使用體外循環(huán)水浴致病人亞低溫狀態(tài)做了研究，認(rèn)為此法對(duì)于手術(shù)病人和需要連續(xù)心電監(jiān)測(cè)的病人不適用。

2.1.5其他非侵入性降溫方法針對(duì)頭部降溫的冰帽降溫法，因其能明顯保護(hù)各種腦損傷中的腦功能，已被廣泛應(yīng)用于臨床。此外，有一些研制出的醫(yī)用制冷儀及亞低溫治療床墊等用來達(dá)到亞低溫治療的醫(yī)療設(shè)備，能夠彌補(bǔ)以上方法的缺點(diǎn)，但仍待進(jìn)一步臨床推廣。 Testori等[10]研究表明，對(duì)于心搏驟停后恢復(fù)的病人利用非侵入式降溫是便捷、安全、有效的降溫方法。近年來，亞低溫治療儀、降溫毯等器械得到臨床醫(yī)務(wù)工作者的廣泛認(rèn)可。

2.2浸入式降溫較為常用的、有效的侵入式降溫方法包括冷凍液靜脈灌注降溫、血管內(nèi)導(dǎo)管降溫和經(jīng)鼻腔低溫法。

2.2.1冷凍液靜脈灌注降溫Virkkunen等[5]研究發(fā)現(xiàn)，通過靜脈快速輸注4 ℃林格液或生理鹽水進(jìn)行降溫，可以較快地達(dá)到目標(biāo)體溫，而且不會(huì)發(fā)生明顯的血流動(dòng)力學(xué)異常、酸堿失衡等并發(fā)癥，但灌輸液的量目前還沒有明確的參考值。有研究表明，不同量的冷液體降溫的效果不同[5，11-12]。冷凍液靜脈灌注是目前院前急救較為有效的降溫方法，該方法比較適用于誘導(dǎo)降溫，但不適用于亞低溫的維持治療。

2.2.2血管內(nèi)導(dǎo)管降溫血管內(nèi)導(dǎo)管降溫是指將制冷導(dǎo)管和可精確調(diào)節(jié)溫度的調(diào)節(jié)器插入靜脈系統(tǒng)內(nèi)，通過熱交換使機(jī)體內(nèi)溫度下降，直至目標(biāo)溫度，從而實(shí)現(xiàn)降溫效果和保持恒定降溫相結(jié)合。但其缺點(diǎn)為建立血管通道較費(fèi)時(shí)，同時(shí)需要實(shí)施心電監(jiān)護(hù)，以防發(fā)生血液系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥。劉丹等[13]對(duì)重型顱腦損傷病人采用經(jīng)右側(cè)股靜脈或右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管經(jīng)血濾器進(jìn)行亞低溫血液濾過，研究表明此法較常規(guī)亞低溫療法更能改善病人預(yù)后。

2.2.3經(jīng)鼻腔低溫法經(jīng)鼻腔低溫法是目前最為先進(jìn)的低溫誘導(dǎo)技術(shù)，其原理是通過向鼻腔噴灑表面張力和沸點(diǎn)均低的冷凍劑，而冷凍劑由于迅速揮發(fā)吸收大量熱能從而誘導(dǎo)出現(xiàn)低溫。通過熱傳導(dǎo)使顱底的溫度率先下降，繼而從頭部到全身。余濤等[14]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻腔噴灑冷凍劑的降溫方法，較輸注冷凍生理鹽水能更有效地降低頭部溫度。

3最佳目標(biāo)溫度及持續(xù)時(shí)間

Andrews等[15]的研究結(jié)果顯示，將目標(biāo)溫度維持在32 ℃～35 ℃可以有效地降低顱內(nèi)壓力，同時(shí)能夠保持足夠的腦灌注壓力和氧輸送。Gupta等[16]的研究結(jié)果顯示，亞低溫目標(biāo)溫度低于35 ℃可能顯著降低腦組織耗氧量。由此看來，32 ℃～35 ℃似乎是亞低溫治療的最佳目標(biāo)溫度，但不是固定目標(biāo)溫度，治療過程中應(yīng)該根據(jù)病人個(gè)人基礎(chǔ)調(diào)整治療目標(biāo)溫度。在目標(biāo)溫度治療下應(yīng)使病人顱內(nèi)壓力低于20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，并據(jù)顱內(nèi)壓力狀況調(diào)整目標(biāo)溫度。宋向奇等[17]針對(duì)亞低溫的一項(xiàng)Meta分析顯示，亞低溫持續(xù)時(shí)間達(dá)到3 d時(shí)雖然不能降低重型顱腦損傷病人的病死率，但可改善其預(yù)后；亞低溫持續(xù)3 d以上或持續(xù)至顱內(nèi)壓恢復(fù)正常，可降低病死率，改善神經(jīng)功能預(yù)后。

4復(fù)溫

復(fù)溫是亞低溫治療過程中極為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，而復(fù)溫速度過快不僅逆轉(zhuǎn)了亞低溫的神經(jīng)保護(hù)作用，同時(shí)可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓反彈性增高，進(jìn)而加重腦損傷。目前最佳的復(fù)溫速度尚不明確，仍存在爭(zhēng)議，依據(jù)眾多研究的結(jié)果可以認(rèn)為控制較慢速度的復(fù)溫是有好處的，可以降低顱內(nèi)壓反彈性增高及腦水腫的風(fēng)險(xiǎn)，如每小時(shí)0.1 ℃～0.2 ℃[18]。

5并發(fā)癥

常見的并發(fā)癥有：①寒戰(zhàn)。寒戰(zhàn)是最為常見的并發(fā)癥。由于機(jī)體產(chǎn)熱增加，使耗氧量也上升。有研究認(rèn)為，當(dāng)鎮(zhèn)靜劑和麻醉藥物都不能有效地抑制寒戰(zhàn)的反生時(shí)，才可使用肌松藥。②肺炎。2009年，有學(xué)者在亞低溫治療對(duì)創(chuàng)傷性腦損傷治療作用的研究中表明，實(shí)施亞低溫療法有可能增加肺炎的風(fēng)險(xiǎn)[19]。③心血管功能不穩(wěn)定。亞低溫會(huì)伴有低血壓和心律失常，主要是心動(dòng)過緩。④血糖控制。亞低溫可以降低胰島素敏感性，同時(shí)抑制胰島細(xì)胞分泌胰島素[20]，從而導(dǎo)致高血糖，并對(duì)機(jī)體帶來危害[21]。⑤電解質(zhì)紊亂。在亞低溫治療中最常見的電解質(zhì)紊亂是低鉀血癥，治療中應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂。⑥凝血功能障礙。亞低溫治療過程中部分凝血活酶活性時(shí)間(APTT)延長(zhǎng)，血小板計(jì)數(shù)降低，這可能與低溫對(duì)骨髓有抑制作用，使血小板生成減少、破壞增加、功能降低，同時(shí)凝血酶和纖溶酶原激活物受到低溫抑制有關(guān)[22]。⑦技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。如皮膚凍傷、血栓形成等，后者常見于血管內(nèi)降溫，與靜脈留置導(dǎo)管有關(guān)。有研究結(jié)果顯示，亞低溫維持時(shí)間超過48 h～72 h后，血栓形成率顯著增加[23]。

6小結(jié)

采用亞低溫治療儀進(jìn)行物理降溫與傳統(tǒng)的物理降溫方法相比，操作簡(jiǎn)單、安全有效，并極大地減輕了護(hù)士的工作量，能使病人較快地散發(fā)熱量，避免由高熱引起的繼發(fā)性損害及內(nèi)環(huán)境紊亂等并發(fā)癥引起的生命體征不穩(wěn)定，從而降低病死率。中暑是由于人體在高溫環(huán)境下，體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂所導(dǎo)致的綜合征，致病因素為高溫，迅速降溫是搶救的關(guān)鍵。采用亞低溫治療儀進(jìn)行物理降溫，能夠降低腦的耗氧量、保護(hù)腦組織、減輕腦水腫、減少并發(fā)癥，是目前最有效、最先進(jìn)的物理降溫方法之一。但對(duì)于亞低溫治療在臨床應(yīng)用的實(shí)際工作中仍有很多問題需要進(jìn)一步探討，如在急救時(shí)，特別是院前急救時(shí)如何實(shí)施誘導(dǎo)低溫以及最佳的治療窗口時(shí)間、最佳的目標(biāo)溫度、低溫的維持時(shí)間等，同時(shí)，對(duì)于如何減少亞低溫治療帶來的并發(fā)癥有待進(jìn)一步研究。

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(本文編輯崔曉芳)

Application status quo of mild hypothermia therapy in heatstroke cooling

Li Jing

(the Fourth People’s Hospital of Kunshan City,Jiangsu Province,Jiangsu 215331 China)

作者簡(jiǎn)介李敬，護(hù)師，本科，單位：215331，江蘇省昆山市第四人民醫(yī)院。

中圖分類號(hào)：R47

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.18.006

文章編號(hào)：1009-6493(2016)06C-2191-03

(收稿日期：2015-09-02；修回日期：2016-03-28)