董　陽(yáng)　姚慶濤　黎慧英　陳　秋

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【碩博論壇】

張發(fā)榮教授臨床應(yīng)用逍遙散合越鞠丸舉偶*

董陽(yáng)1姚慶濤1黎慧英1陳秋2

張發(fā)榮教授是四川省首屆省名中醫(yī)，博士生導(dǎo)師，享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼專(zhuān)家。從事臨床及教學(xué)工作50余年，醫(yī)德高尚，醫(yī)術(shù)高超，筆者有幸跟隨其學(xué)習(xí)，臨床過(guò)程中觀其善用逍遙散合越鞠丸治療肝郁引起的內(nèi)科雜病。為更好地繼承和學(xué)習(xí)張發(fā)榮教授臨床經(jīng)驗(yàn)，今列舉2個(gè)較典型案例，淺述張教授臨床辨證用藥經(jīng)驗(yàn)。

逍遙散；越鞠丸；胃痛；陽(yáng)痿

逍遙散出自宋朝《太平惠民和劑局方·卷之九·治婦人諸疾》：“治血虛勞倦，五心煩熱，肢體疼痛，頭目昏重，心忪頰赤，口燥咽干，發(fā)熱盜汗，減食嗜臥，及血熱相搏，月水不調(diào)，臍腹脹痛，寒熱如瘧。又療室女血弱陰虛，榮衛(wèi)不和，痰嗽潮熱，肌體羸瘦，漸成骨蒸”[1]，《古今名醫(yī)方論》中趙羽皇云：“……凡此諸癥，何莫非肝郁之象乎？而肝木之所以郁者，其說(shuō)有二：一為土虛不能升木也，一為血少不能養(yǎng)肝也。”故此方雖為疏肝之劑，卻是以健脾土、養(yǎng)肝血為立足點(diǎn)，主治肝郁血虛脾弱，氣血失調(diào)，具有疏肝解郁，養(yǎng)血健脾，調(diào)理氣血之功效[2]。越鞠丸首載于《丹溪心法·卷三·六郁五十二》中“越鞠丸，解諸郁”，方由蒼術(shù)、香附、川芎、神曲、梔子組成，主治氣、血、痰、火、濕、食六郁[3]?！峨s病廣要·郁證》云：“郁之為病,氣郁為最。”六郁以氣為先，該方重點(diǎn)在行氣解郁,配伍活血、燥濕、清熱、消食之品,使氣行則血行,氣暢則痰、火、濕、食郁一并消除[4]。此方臨床應(yīng)用靈活多變，隨證易君，使六郁得解，氣血沖和，萬(wàn)病不生。兩方相較，越鞠丸疏肝解郁之力更強(qiáng)，而逍遙散健脾養(yǎng)血之效更佳，兩方合用，疏肝之力更足，同時(shí)又健脾養(yǎng)血，從肝郁之根源治療。臨床過(guò)程中，兩方合用，隨癥加減，相得益彰，是張發(fā)榮教授治療肝郁證的常用方。筆者跟師期間，記錄了大量?jī)煞胶嫌玫陌咐F(xiàn)篩選其2例典型者淺述一二。

1　胃痛

余某，女，63歲?；颊?年前出現(xiàn)反復(fù)胃脘脹痛，乏力，納眠差，大便稀溏，多次于中醫(yī)門(mén)診就診，審其既往用藥，不乏健脾之劑，然服藥之后，效果一直不顯，胃脘疼痛持續(xù)，甚則服藥后出現(xiàn)癥狀加重；亦有行氣止痛之方，服藥后疼痛得緩，停藥后諸癥又起，終不得愈。張教授于交談過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者善太息，又訴腹痛矢氣后得減，其舌淡紅苔白微膩，脈左弦而右細(xì)弱。辨證為肝氣犯胃證。治宜疏肝健脾養(yǎng)血，理氣和胃止痛。擬方逍遙散合越鞠丸加減: 柴胡15 g，茯苓15 g，白芍15 g，白術(shù)15 g，薄荷10 g，當(dāng)歸10 g，蜜甘草10 g，梔子15 g，香附15 g，建曲10 g，川芎15 g，蒼術(shù)20 g，合歡花20 g，丹參15 g。水煎服，每日1劑，3次分服，又囑患者多參加戶(hù)外活動(dòng)?；颊叻?劑后胃脘脹痛較前緩解，情緒暢，納差、大便稀溏較前好轉(zhuǎn)。效不更方繼服14劑，患者諸癥痊愈，觀察2月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：《沈氏尊生書(shū)·胃痛》云：“胃痛，邪干胃脘病也?！└螝庀喑擞葹樯?，以木性暴，且正克也?！庇^患者就診時(shí)之神情、語(yǔ)態(tài)，結(jié)合其諸癥，當(dāng)辨肝郁脾虛證，既往雖用健脾之劑，然補(bǔ)益多用四君、參苓白術(shù)散之流，補(bǔ)益之力有余，行散之力不足，患者本已肝郁，盲目補(bǔ)益，脾氣壅滯，肝郁更甚，故服藥可見(jiàn)疼痛加重；又用行氣止痛之劑，多用柴胡疏肝散一類(lèi)，行肝氣而緩諸痛，然脾氣得耗，肝血難補(bǔ)，日久脾氣更虛，肝血更少，肝體陰用陽(yáng)，肝血不足，肝氣亦難舒。故當(dāng)疏肝、健脾、養(yǎng)血并用，以逍遙散合越鞠丸加減，逍遙散補(bǔ)越鞠丸健脾養(yǎng)血之不足，越鞠丸加強(qiáng)逍遙散疏肝行氣之力，兩方合用，互補(bǔ)其不足，和其有余。又因患者發(fā)病日久，如《仁齋直指方論》云：“楊士瀛云：氣者，血之帥也。氣行則血行，氣止則血止?！薄杜R證指南醫(yī)案·胃脘痛》云：“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀”，肝氣郁久，多兼血瘀，瘀血又可阻滯氣機(jī)，故加用丹參活血化瘀，調(diào)血以和氣，氣血同治。諸藥合用,共奏理氣解郁、和胃止痛、健脾消食之功。

2　陽(yáng)痿

師某，男，27歲?；颊甙肽昵俺霈F(xiàn)陽(yáng)痿早泄，性欲減退，眼眵增多，口干，口苦，眠差，溲赤。就診前多次自購(gòu)補(bǔ)腎壯陽(yáng)藥物治療，陽(yáng)痿癥狀未見(jiàn)緩解，早泄加重，更添急躁易怒癥狀。此次就診時(shí)患者情緒焦慮、敏感。通過(guò)交談及安撫患者情緒，患者自訴起病前工作壓力較大，與妻吵架后逐漸出現(xiàn)陽(yáng)痿早泄癥狀。審其舌紅苔黃膩，脈弦而有力。中醫(yī)診斷：陽(yáng)痿，辨證為肝郁化火夾濕證。治宜疏肝解郁，清熱除濕。方用逍遙散合越鞠丸加減: 柴胡15 g，茯苓15 g，酒白芍15 g，炒白術(shù)15 g，薄荷10 g，當(dāng)歸10 g，蜜甘草10 g，梔子20 g，香附20 g，建曲10 g，川芎15 g，蒼術(shù)15 g，龍膽草20 g，鹽黃柏10 g。同時(shí)給予適當(dāng)心理疏導(dǎo)?；颊叻?劑后自訴情緒急躁易怒明顯好轉(zhuǎn)，晨勃有力，次數(shù)較前增加，性欲有所增強(qiáng)，眼眵明顯減少，睡眠改善。此后均在此方基礎(chǔ)上隨癥加減，治療2月，患者性功能恢復(fù)正常，余諸癥消失。

按：《明醫(yī)雜著·卷三》云：“男子陰萎不起，古方多云命門(mén)火衰，精氣虛冷，固有之矣。然亦有郁火甚而致痿者?！薄毒霸廊珪?shū)·陽(yáng)痿》亦云：“凡思慮焦勞，憂(yōu)郁太過(guò)者，多致陽(yáng)痿?！痹摶颊咂鸩∮诠ぷ鲏毫Υ?，家庭不和睦，此后精神焦慮，急躁易怒，肝氣郁結(jié)，疏泄失司，又因“肝主筋，足厥陰肝經(jīng)繞陰器而行”，肝經(jīng)不利，氣血不達(dá)宗筋，不能作強(qiáng)，而致陽(yáng)痿。此后又自服補(bǔ)腎壯陽(yáng)之品，多為溫補(bǔ)之劑，肝氣不舒再服溫補(bǔ)之劑，氣滯化火而致相火妄動(dòng)迫精外泄而致早泄。醫(yī)治之法當(dāng)以疏肝氣，清郁熱，除濕氣，調(diào)肝腎。方中逍遙散疏肝氣，養(yǎng)肝血，陰陽(yáng)并調(diào)；合用越鞠丸加強(qiáng)行氣疏肝之力，又有梔子清熱，蒼術(shù)燥濕，神曲健脾，肝脾兼顧。又因患者妄行溫補(bǔ)致肝經(jīng)郁熱使相火妄動(dòng)，故加龍膽草、鹽黃柏清熱降火。然而，因郁致痿，因痿致郁，將會(huì)形成惡性循環(huán)[5]，故此類(lèi)病人應(yīng)著重心理疏導(dǎo)，效果方能顯著。

3　討論

在疏肝解郁方面，逍遙散強(qiáng)于健脾養(yǎng)血而弱于行氣，越鞠丸強(qiáng)于疏肝理氣但攻伐之力有余，扶正之力不足，兩方合用互補(bǔ)互用，相得益彰，這正是兩方合用之精髓。

上述兩病臨床常見(jiàn)，病癥不同，病機(jī)相似，故治療上大同小異，也體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治的特點(diǎn)，臨證需靈活辨證用藥。但因許多臨床醫(yī)生病患眾多，工作繁重，醫(yī)患溝通難免不足，辨證難免偏頗，甚則有些年輕醫(yī)生慣性思維，臨證用藥難以細(xì)細(xì)推敲，致使治療失宜，病機(jī)延誤。而對(duì)于肝郁的患者，其情緒與常人多有差異，若交談不夠仔細(xì)，不重技巧，對(duì)病因難以詳詢(xún)。張教授在診病時(shí)十分重視與患者的交談，從患者的言行舉止中抓住一些隱匿的問(wèn)題，對(duì)準(zhǔn)確辨證大有裨益。同時(shí)，張教授臨證時(shí)十分重視心理疏導(dǎo)，在病人和學(xué)生眼里，他不僅是一代大家，更是一位和藹可親的老者，用其親切的態(tài)度，和善的語(yǔ)言，高超的醫(yī)術(shù)踐行著“大醫(yī)精誠(chéng)”的準(zhǔn)則，更用其言行舉止感染著身邊的每一位學(xué)生。今日分享之經(jīng)驗(yàn)僅為其臨證經(jīng)驗(yàn)之一毛，諸多不足，懇請(qǐng)讀者斧正。

[1]宋·太平惠民和劑局.太平惠民和劑局方[M].劉景源，整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007:164.

[2]趙琳. 逍遙散加減異病同治驗(yàn)案3則[J].光明中醫(yī), 2010, 25(6):1078.

[3]錢(qián)俊華. 朱丹溪越鞠丸方名淵源和現(xiàn)代應(yīng)用考釋[J].中醫(yī)藥學(xué)刊, 2002, 20(1):101-103.

[4]牛菲. 越鞠丸“異病同治”臨證心得[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2015，22(3):111-112.

[5]秦國(guó)政. 郁是陽(yáng)痿發(fā)病學(xué)的重要環(huán)節(jié)[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào). 2001，24(4)：30-31.

Clinical Experience of Professor Zhang Farong by Using Xiaoyao Powder and Yueju Pill

DONG Yang1YAO Qingtao1LI Huiying1CHEN Qiu2

(1. Grade 2010 Graduate of Seven-year System, Chengdu University of TCM, Sichuan, Chengdu 610072, China；2. Department of Endocrinology, The Affiliated Hospital of Chengdu University of TCM, Sichuan, Chengdu 610072, China)

Professor Zhang Farong is a famous doctor of traditional Chinese medicine in Sichuan, an expert who has been receiving special government allowance from the state, and has been engaged in clinical and teaching work more than fifty years. Professor Zhang Farong has famous, noble medical ethics and superb medical skill. The author is fortunate to follow Professor Zhang Farong for study, and discovered that he is skilled in treating different diseases with stagnation of liver qi by using Xiaoyao powder and Yueju pill. In order to carry and study his rich clinical experience, the author gave two typical cases as follow, and briefly analyzed clinical experience of Professor Zhang Farong.

Xiaoyao powder; Yueju pill; Stomachache; Erectile dysfunction

國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家張發(fā)榮傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目(國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā)〔2014〕20 號(hào))

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)七年制碩士研究生2010級(jí)(成都 610072)；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科(成都 610072)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.13.017

1003-8914(2016)-13-1873-02

(本文校對(duì)：殷麗平2015-11-05)