蔡星三

（河南省長(zhǎng)葛市人民醫(yī)院 麻醉科，河南 長(zhǎng)葛 461500）

當(dāng)患者在受到外力創(chuàng)傷或其他危重疾病影響時(shí)機(jī)體會(huì)產(chǎn)生急性消化道潰瘍、糜爛等病變的情況統(tǒng)稱為應(yīng)激性潰瘍[1]。顱內(nèi)手術(shù)或病變、損傷后發(fā)生的應(yīng)激性潰瘍即腦外傷性應(yīng)激性潰瘍，其具有極強(qiáng)的穿透性和危險(xiǎn)性。應(yīng)激性潰瘍（stress ulcer,SU）一般采用奧美拉唑、輸血補(bǔ)液、胃內(nèi)灌注堿性藥物以及H2阻滯劑針劑或質(zhì)子泵抑制針劑等方法，迅速使胃液pH值提高≥6以上。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，在SU中交感神經(jīng)過(guò)度興奮逐漸被各界學(xué)者所關(guān)注著，相關(guān)文獻(xiàn)記錄關(guān)于動(dòng)物研究中SU的防治，其中就有提到胸段硬脊膜外麻醉阻滯（thoracic epidural anesthesia,TEA）治療可緩解SU所致的胃腸系統(tǒng)微循環(huán)破壞，促進(jìn)胃腸黏膜防御功能改善[2]。而我國(guó)有學(xué)者嘗試將持續(xù)性TEA治療應(yīng)用于SU中，取得較為理想的療效?；诖?，對(duì)本院顱腦外傷應(yīng)激性潰瘍應(yīng)用持續(xù)性胸段硬脊膜外阻滯麻醉治療總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對(duì)象由系統(tǒng)抽取自2014年5月-2015年5月本院收治的顱腦外傷應(yīng)激性潰瘍患者，共計(jì)60例，根據(jù)患者入院時(shí)間將其分作對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各30例，觀察組，男23例，女7例；年齡36～53（45.2±18.6）歲；患者發(fā)病時(shí)間1～13（4.5±0.4）h。對(duì)照組，男19例，女11例；年齡32～58（47.5±17.6）歲，患者發(fā)病時(shí)間為1～14（4.3±0.6）h。兩組患者在性別、年齡以及發(fā)病時(shí)間方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比 性。

1.2 方法

對(duì)照組行常規(guī)治療措施，患者給藥奧美拉唑，給藥按照初次80 mg，之后40 mg/次，給藥間隔8 h/次，或給予靜脈滴注800 mg西咪替丁，2次/d，若患者出現(xiàn)異常應(yīng)積極給予輸血補(bǔ)液，替患者維持血液循環(huán)，持續(xù)使用時(shí)間必須在5 d以上。觀察組在該基礎(chǔ)上實(shí)施持續(xù)性TEA治療，消毒患者T8-9或T9-10之間的胸椎間隙，進(jìn)行硬脊膜外腔穿刺并將麻醉管置入3～5 ㎝后固定，初始注入以0.25%布比卡因15 ml，隨后追加注入0.25%布比卡因4 ml，時(shí)間間隔為5 h/次，持續(xù)使用時(shí)間必須在5 d以上。

1.3 觀察指標(biāo)

患者治療期間按常規(guī)流程觀察其呼吸頻率、中心靜脈壓、心率及頸內(nèi)靜脈血氧飽和度等，監(jiān)測(cè)記錄患者胃液潛血和腸鳴音情況?；颊吣c鳴音出現(xiàn)24 h后，給予患者鼻飼?；颊邼冇媳壤?jì)算，以治療期間胃鏡下觀察到縮小的潰瘍面積占治療前潰瘍面積比例為準(zhǔn)。同時(shí)記錄兩組患者總有效率、治愈耗時(shí)及死亡率等。

1.4 療效評(píng)定

根據(jù)《顱腦外科臨床疾病學(xué)》[3]對(duì)治療效果進(jìn)行判定，可以分為顯效、有效和無(wú)效3個(gè)等級(jí)，顯效：患者呼吸頻率、中心靜脈壓、心率與頸內(nèi)靜脈壓水平恢復(fù)正常，潰瘍面積較少超過(guò)50%；有效：患者呼吸頻率、中心靜脈壓、心率與頸內(nèi)靜脈壓水平波動(dòng)范圍在20%以內(nèi)，潰瘍面積減少30%以上；無(wú)效：患者無(wú)上述好轉(zhuǎn)跡象。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

觀察組顯效率73.33%（22/30），有效率26.67%（8/30），無(wú)效率0，總有效率高達(dá)100.00%（30/30）；對(duì)照組顯效率53.33%（16/30），有效率23.33%（7/30），無(wú)效率24.50%（7/30），總有率僅76.67%（23/30），兩組患者總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者生命體征情況比較

兩組患者生命體征情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＞0.05，說(shuō)明持續(xù)性TEA治療可控制阻滯平面，對(duì)患者呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)無(wú)影響，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者生命體征情況比較 （±s）

表1 兩組患者生命體征情況比較 （±s）

注：?與對(duì)照組比較，P＞0.05。

組別 例數(shù) 血氧飽和度/%中心靜脈壓/㎝H2O呼吸頻率/(次/min)心率/(次/min)對(duì)照組 30 92±15.2 5.2±3.1 28±9.5 75.2±13觀察組 30 91±13.6? 4.9±3.5? 27.6±10? 74.8±16?P值 0.124 0.074 0.106 0.083

2.3 兩組患者pH值、不良反應(yīng)發(fā)生情況、潰瘍愈合時(shí)間和愈合程度比較

兩組患者治療后pH值、潰瘍愈合時(shí)間和愈合程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。且在治療期間，兩組患者無(wú)任何嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，雖然對(duì)照組中出現(xiàn)1例出血控制不良的患者，但經(jīng)及時(shí)搶救后無(wú)明顯生命威脅，兩組患者治療期間無(wú)1例死亡病例，出院時(shí)皆為康復(fù)狀態(tài)。

表2 兩組患者pH值、潰瘍愈合時(shí)間和愈合程度比較（±s）

表2 兩組患者pH值、潰瘍愈合時(shí)間和愈合程度比較（±s）

注：?與對(duì)照組比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) pH值 潰瘍愈合程度/% 愈合時(shí)間/d對(duì)照組 30 4.01±0.12 59.0±16.2 11.2±2.6觀察組 30 6.01±0.25? 82.3±18.7? 6.8±3.6?P值 0.043 0.029 0.026

3 討論

患者發(fā)生顱腦外傷后極易患應(yīng)激性潰瘍，其主要是由于胃腸運(yùn)動(dòng)、黏膜分泌等眾多因素均會(huì)在不同程度上發(fā)生改變，進(jìn)而導(dǎo)致胃腸黏膜損傷。但相應(yīng)防御因素的相對(duì)減弱，嚴(yán)重破壞患者胃腸黏膜造成應(yīng)激性潰瘍癥狀，通常它的發(fā)病時(shí)間在傷后3～7 d中，發(fā)病率高達(dá)90%左右，發(fā)病后有45%出血率，應(yīng)激性潰瘍的死亡率較高。應(yīng)激性潰瘍是由于胃腸道長(zhǎng)期出血未被治愈，結(jié)果造成胃腸黏膜損傷，導(dǎo)致細(xì)菌入侵胃腸，使患者受到生命安全威脅。在臨床上，顱腦外傷性應(yīng)激性潰瘍?cè)卺t(yī)治用藥方面，均是抑酸止血藥、胃黏膜保護(hù)劑或質(zhì)子泵抑制劑等，而目前顱腦外傷應(yīng)激性潰瘍應(yīng)用持續(xù)性胸段硬脊膜外阻滯麻醉治療的效果越來(lái)越顯著，備受廣大臨床醫(yī)生和患者的青睞。

持續(xù)性TEA治療能夠通過(guò)布比卡因改善胃腸黏膜損傷，將交感神經(jīng)阻斷，促進(jìn)黏膜血液灌注加強(qiáng)[4-5]。研究結(jié)果顯示，采取常規(guī)治療方式的對(duì)照組，與采取持續(xù)性TEA治療的觀察組，其總有效率分別為76.67%和100.00%，且觀察組治療后pH指比對(duì)照組更優(yōu)，同時(shí)在治療5 d后觀察組潰瘍愈合時(shí)間及愈合程度均優(yōu)于對(duì)照組。在整個(gè)治療過(guò)程中兩組患者并無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，亦無(wú)1例患者死亡。足以見(jiàn)得，將持續(xù)性TEA應(yīng)用于顱腦外傷性應(yīng)激性潰瘍治療中，其改善胃腸黏膜的血流灌注效果明顯，可促進(jìn)胃腸黏膜修復(fù)速度加快，并且在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合抑酸藥物，有助于應(yīng)激性潰瘍治療效果的提高[6]。

綜上所述，顱腦外傷應(yīng)激性潰瘍應(yīng)用持續(xù)性胸段硬脊膜外阻滯麻醉治療效果理想，可促進(jìn)胃腸黏膜循環(huán)有效改善，并能縮短治愈時(shí)間，且在治療中患者不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，使得治療效果大大提高，具有較高臨床價(jià)值，可以廣泛的應(yīng)用于臨床治療中。

[1]羅文新,張?zhí)煲?徐文波,等.持續(xù)性胸段硬脊膜外麻醉在治療顱腦外傷性應(yīng)激性潰瘍中的作用[J].廣東醫(yī)學(xué),2012,33(16):2454-2455.

[2]王舜.顱腦外傷性應(yīng)激性潰瘍治療中持續(xù)性胸段硬脊膜外麻醉的臨床價(jià)值分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2014,33(25):5623-5624.

[3]李艷玲.顱腦外傷性應(yīng)激性潰瘍治療中持續(xù)性胸段硬脊膜外麻醉的臨床價(jià)值分析[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志,2015,33(16):3224-3224.

[4]林杰.顱腦外傷性應(yīng)激性潰瘍用持續(xù)性胸段硬脊膜外麻醉治療探析[J].現(xiàn)代養(yǎng)生B,2014,2(8):55-55.

[5]胡細(xì)茍,宋毅文,徐升,等.持續(xù)性胸段硬脊膜外麻醉治療顱腦外傷性應(yīng)激性潰瘍的療效分析[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,2(3):90-91.

[6]段隆喜.顱腦外傷后并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,10(2):148-149.