李軍，張志強(qiáng)，臧輝，柳青峰，邵慶亮，宮本松

（1.遼寧省臺(tái)安縣西佛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 普通外科，遼寧 鞍山 114103；2.遼寧省人民醫(yī)院 綜合外科，遼寧 沈陽(yáng) 110016；3.大連醫(yī)科大學(xué) 普通外科，遼寧 大連 116044）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）是急性胰腺炎的一種分型，常規(guī)治療效果不甚理想，常繼發(fā)敗血癥、多臟器功能障礙和衰竭以及高病死率[1-2]。目前，臨床仍缺乏有效的SAP觀測(cè)指標(biāo)，且無(wú)針對(duì)性高的有效療法，是消化科的臨床治療難點(diǎn)和重點(diǎn)之一[3-4]。近幾年，氧化苦參堿（OM）作為免疫抑制藥在SAP的聯(lián)合用藥治療中表現(xiàn)良好，獲得了臨床的廣泛認(rèn)可。因此，筆者特進(jìn)行本次實(shí)驗(yàn)，觀察SPA患者經(jīng)氧化苦參堿灌腸的治療效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用隨機(jī)數(shù)字表選取本院2014年3月1 日-2015 年4月1日間的70例重癥急性胰腺炎患者，其中，接受常規(guī)治療的30例患者被設(shè)為對(duì)照組，接受OM灌腸治療的40例患者被設(shè)為OM灌腸組。OM灌腸組：男22例，女18例；平均（45.9±5.8）歲；發(fā)病到入院時(shí)間（1.1±0.2）d；APACHE-II評(píng)分（10.4±0.8）。對(duì)照組：男16例，女14例；平均（44.9±4.8）歲；發(fā)病到入院時(shí)間（1.2±0.4）d；APACHE-II評(píng)分（11.2±0.9）。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)要求如下：①為本院收治的SAP患者；②排除腹膜炎和相關(guān)疾病可能性者；③靜脈滴注、腹腔灌洗和灌腸等相關(guān)操作可耐受者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組的30例患者被給予基礎(chǔ)治療：①奧美拉唑、生長(zhǎng)抑素等抑制激素分泌；②為預(yù)防感染，應(yīng)用足量敏感抗生素；③禁食，持續(xù)胃腸減壓；④補(bǔ)充血容量，糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂；⑤營(yíng)養(yǎng)支持治療。在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上，OM灌腸組的40例患者接受灌腸治療，選用500 ml溫鹽水，排便結(jié)束后20 min，于肛管10～15 cm深處，低流速灌入39～41℃的OM溶液100 ml，2次/d；應(yīng)確保液面距肛門(mén)小于30 cm，并注意于灌腸結(jié)束后提醒患者保留藥液1 h以便藥效的充分保留。

1.2.2 臨床指標(biāo) ①白介素1（IL-1）、白介素6（IL-6）和腫瘤壞死因子（TNF-α）于治療后第4 天（D4）和治療后第7天（D7）晨，抽取5 ml患者的空腹肘靜脈血，立即送往進(jìn)行5 min離心（3 000 r/min），取上層血清1 ml后經(jīng)校準(zhǔn)稀釋液1 000倍；選用RapidBiolab California USA公司試劑盒，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法，測(cè)量患者的IL-1、IL-6和TNF-α水平。②統(tǒng)計(jì)各組患者的腹痛緩解時(shí)間、首次排便時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間和APACHE-II評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS l3.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料均以百分比（%)表示，組間比較選用χ2比較；計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者IL-1、IL-6和TNF-α情況比較

兩組治療前的IL-1、IL-6和TNF-α水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；OM灌腸組治療后的IL-1、IL-6和TNF-α水平均優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05，具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組IL-1、IL-6和TNF-α比較 （±s,ng/L）

表1 兩組IL-1、IL-6和TNF-α比較 （±s,ng/L）

注：1）與對(duì)照組治療前比較，P＞0.05；2）與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05。

組別 IL-1 IL-6 TNF-α治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后OM 灌腸組 639.34±65.211） 504.19±70.022） 133.49±133.251） 89.23±130.102） 1350.05±112.231） 902.60±110.612）對(duì)照組 644.34±80.01 599.09±94.32 126.43±130.54 100.54±130.23 1345.55±123.43 1199.05±104.41 P值 0.089 0.046 0.098 0.032 0.099 0.038

2.2 臨床指標(biāo)

OM灌腸組的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣排便恢復(fù)時(shí)間和腹痛腹脹緩解時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.01；OM靜點(diǎn)組的血清淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、尿液淀粉酶恢復(fù)時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05，具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組的消化功能恢復(fù)情況 （±s，d）

表2 兩組的消化功能恢復(fù)情況 （±s，d）

注：1）與對(duì)照組比較，P＜0.01；2）與對(duì)照組比較，P＜0.05。

組別 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間OM灌腸組 3.1±0.51）對(duì)照組 5.2±1.3 P值 0.008排氣排便恢復(fù)時(shí)間腹痛腹脹緩解時(shí)間血清淀粉酶恢復(fù)時(shí)間尿液淀粉酶恢復(fù)時(shí)間 1.7±0.61） 1.0±0.21） 8.2±2.12） 10.0±2.22）8.1±1.5 9.1±1.2 16.3±3.4 19.1±1.2 0.006 0.006 0.042 0.039

3 結(jié)果

重癥急性胰腺炎是一種以惡心、嘔吐、發(fā)熱和急性上腹痛等為主要癥狀的急腹癥，病死風(fēng)險(xiǎn)高至17%，且常常預(yù)后不佳，是消化科中的處理難點(diǎn)之一，臨床多主張進(jìn)行及早、有效的藥物治療[5]。研究證實(shí)，SAP設(shè)計(jì)多因素、多環(huán)節(jié)，病情復(fù)雜多變，病程往往較長(zhǎng)，局限于單一因子的抑制或活化點(diǎn)的傳統(tǒng)藥物的治療效果并不理想[6]。據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)約50%的SAP死亡患者死于腸內(nèi)常駐菌移位所致的繼發(fā)感染，該過(guò)程主要受白介素和腫瘤壞死因子等細(xì)胞因子調(diào)節(jié)，是SAP治療的重要環(huán)節(jié)[7-8]。因此，筆者考慮經(jīng)臨床篩選效力范圍廣泛、起效迅速和安全性高的臨床藥物進(jìn)行多重調(diào)控，從而發(fā)揮理想的治療效果。

氧化苦參堿是一種提取自草本生物的免疫抑制劑，主要用于抗乙肝病毒和抑制胃癌、肺癌誘導(dǎo)下的血管內(nèi)皮細(xì)胞的異常增殖[9]。同時(shí)，其中藥提取的藥物成分降低了藥物毒性，符合安全用藥的臨床理念。在近幾年的臨床中主要被證實(shí)有助于協(xié)同增加奧美拉唑、生長(zhǎng)抑素等SAP治療藥物的藥效，快速緩解臨床癥狀，縮短病程，接受度較廣[10]?？紤]到SAP患者存在細(xì)菌移位和腸道屏障功能異常，本院前期實(shí)驗(yàn)集中對(duì)不同時(shí)間點(diǎn)和不同狀態(tài)下的的急性胰腺炎大鼠模型進(jìn)行了IL-1、IL-6和TNF-α水平測(cè)定，并得出了OM 200 mg/d的最佳治療劑量。在本次臨床研究中，OM灌腸組的IL-1、IL-6和TNF-α 3種炎癥因子水平自D7與對(duì)照組患者有明顯降低，與前期的模型實(shí)驗(yàn)結(jié)果基本吻合，充分體現(xiàn)了OM治療對(duì)腸黏膜屏障損傷的有效的修復(fù)作用，考慮與氧化苦參堿阻止了細(xì)菌移位的相關(guān)誘因有關(guān)。經(jīng)進(jìn)一步整理分析，氧化苦參堿的抗炎作用和免疫抑制作用可共同抑制腸菌移位，從而多因素控制SAP的疾病發(fā)展，其主要作用機(jī)制為，氧化苦參堿可減少粒細(xì)胞凝聚，避免過(guò)度免疫，從而阻止活化IL-1、IL-6和TNF-α；經(jīng)過(guò)治療后，SAP患者的腸黏膜通透性降低，促進(jìn)修復(fù)了腸黏膜的屏障損傷，有效地避免了因腸道屏障功能紊亂而出現(xiàn)的腸道菌移位，緩解了SAP臨床癥狀，因而氧化苦參堿的治療優(yōu)勢(shì)明顯。

綜上所述，OM灌腸療法可有效修復(fù)重癥急性胰腺炎患者的腸黏膜損傷，刺激排便，改善患者臨床癥狀，縮短病程，可考慮在合理范圍內(nèi)進(jìn)一步進(jìn)行推廣應(yīng)用。

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