郭雷 楊衍利 黃山英

青年人賁門癌11例臨床誤診分析

郭雷 楊衍利 黃山英

目的 探討青年人賁門癌的臨床特征及誤診原因。方法 選擇青年人賁門癌患者12例，對其中誤診的11例臨床資料回顧性分析。結(jié)果 青年人賁門癌的臨床表現(xiàn)無特異性，極易誤診漏診。最后診斷食管賁門癌1例，賁門癌4例，賁門胃底癌5例，食管賁門胃底癌1例，誤診為慢性胃炎4例，消化性潰瘍1例，慢性胃炎和消化性潰瘍合并上消化道出血各1例，慢性食管炎1例，食管痙攣1例，慢性腸炎1例，冠心病1例。結(jié)論 青年人賁門癌少見，早期無特異癥狀，電子胃鏡檢查同時進行病理活檢仍然是首選的檢查方法，臨床醫(yī)師應提高診斷水平，全面分析，盡量提高早期診斷率。

青年人；賁門癌；誤診

賁門癌是50歲以上中老年人最常見的消化道惡性腫瘤之一，由于環(huán)境因素及飲食習慣的變化，青年人賁門癌發(fā)病率近年有上升趨勢。對于青年人胃癌誤診情況報道較多，然而對青年人賁門癌研究報道較少?，F(xiàn)選取進行胃鏡檢查37 160例次，檢出35歲以下青年人胃癌97例，其中青年人賁門癌（包括食管賁門癌、賁門胃底癌或食管賁門胃底癌）12例，現(xiàn)將誤診的11例患者回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2000年1月～2015年1月在江西省廣昌縣人民醫(yī)院確診的青年人賁門癌患者11例，本組男8例，女3例。年齡26～30歲3例，31～35歲8例。病程1～4個月6例,5～8個月4例,9～12月1例。其中食管賁門癌1例，賁門癌4例，賁門胃底癌5例，食管賁門胃底癌1例。

1.2 主要臨床表現(xiàn) 上腹隱痛不適8例，間歇性吞咽不暢或吞咽梗塞感3例，體質(zhì)量下降2例，黑便1例，嘔吐咖啡色液體1例，貧血2例，胸骨區(qū)疼痛不適1例，腰背疼痛1例，反復惡心、嘔吐胃內(nèi)容物1例，納差、腹脹、腹瀉等其它消化系統(tǒng)癥狀4例。

1.3 病理組織學檢查 腺癌9例（其中低分化腺癌6例，中分化腺癌2例，高分化腺癌1例），鱗癌2例。

2 誤診情況

11例中曾在外院初診7例，本院初診4例，具體誤診情況如下。

2.1 慢性胃炎及消化性潰瘍 有4例誤診為慢性胃炎，1例誤診為消化性潰瘍，另有誤診慢性胃炎和消化性潰瘍合并上消化道出血各1例，是最容易被誤診的疾病。以上7例中男4例，女3例，年齡26～34歲，誤診時間2～9個月。均以上腹部隱痛不適起病，其中5例在外院初診，2例本院初診，4例曾進行上消化道造影檢查（1例二次檢查），3例發(fā)病初期進行了電子胃鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。1例進行了病理組織活檢，結(jié)果為慢性炎癥表現(xiàn)。門診按上述疾病治療療效差，直至出現(xiàn)癥狀加重，惡心、嘔吐或消瘦、貧血，嘔吐咖啡色液體或黑便，經(jīng)過住院進行相關(guān)檢查才確診。

2.2 慢性食管炎及食管痙攣 1例誤診慢性食管炎，1例誤診食管痙攣。均為男性，前者年齡為30歲，后者33歲。起病初期患者均感覺吞咽不適，或咽喉干燥、異物感，有時吞咽不暢，其中1例起病中期出現(xiàn)進食后反復嘔吐、無宿食，本院上消化道造影檢查診斷食管痙攣，解痙對癥治療無效，后出現(xiàn)吞咽困難才進行胃鏡檢查及病理活檢。

2.3 慢性腸炎 1例誤診為慢性腸炎。男性，32歲，反復腹瀉稀水樣便一月余，外院多次進行大便常規(guī)化驗無異常，給予對癥支持治療無效，后出現(xiàn)上腹部疼痛，腰背疼痛，本院進行上腹部彩超發(fā)現(xiàn)胰腺體、尾部占位可能，進一步行上腹部螺旋CT檢查發(fā)現(xiàn)賁門部腫塊及胰腺占位，才想到賁門癌胰腺轉(zhuǎn)移，再進行胃鏡檢查及病理活檢確診，此時已失去手術(shù)機會。

2.4 冠心病 1例誤診為冠心病。男性，35歲，胸骨區(qū)疼痛不適6個月余伴吞咽梗塞感1周入院，自述6月前出現(xiàn)胸骨區(qū)疼痛不適，無誘因、發(fā)作無規(guī)律，外院進行心電圖檢查發(fā)現(xiàn)“ST-T改變”，一直在外院及本院門診按“冠心病”治療，時好時壞，近1周出現(xiàn)吞咽梗塞感并漸加重住院。行電子胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃食管連接處3.0 cm×2.5 cm潰瘍，邊緣隆起呈結(jié)節(jié)狀并向周圍浸潤，螺旋CT檢查發(fā)現(xiàn)病灶已侵及縱膈，有膈下及胃周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3 討論

關(guān)于賁門癌的定義一直存在爭論，由于原發(fā)于食管下端、賁門及賁門下方胃近端的惡性腫瘤均可浸潤至食管—胃交界部，所以臨床習慣性將食管—胃交界部腺癌泛稱為賁門癌[1]。也有將癌灶中心發(fā)生在齒狀線上、下各2 cm范圍內(nèi)者界定為賁門癌。與食管鱗狀細胞癌和胃體癌相對穩(wěn)定的發(fā)病率相比，賁門癌的發(fā)病率在迅速上升[2]。雖然發(fā)病率在升高，但其預后卻一直很差，5年生存率僅15%左右[3]。賁門癌早期無特異性癥狀，加之其發(fā)生部位的特殊性，診斷困難。一組資料顯示，91例賁門癌診斷首次誤診率57.14%[4]。而青年人胃癌好發(fā)于胃低位（胃竇、胃角）[5]，賁門癌少見，更易誤診。本院15年間發(fā)現(xiàn)青年人賁門癌12例，有11例誤診，誤診率高達91.7%，現(xiàn)將誤診原因分析如下。

3.1 臨床醫(yī)師對青年人賁門癌認識不清，缺乏應有的警惕性 由于賁門癌早期大多僅表現(xiàn)為慢性胃炎癥狀，如上腹部隱痛不適、納差、惡心、嘔吐等，或是吞咽不適、吞咽不暢。癥狀反復，加之年輕，很容易主觀臆斷為慢性胃炎、消化性潰瘍、慢性食管炎等常見病，直至患者出現(xiàn)消瘦、貧血、吞咽困難，或嘔血、黑便常規(guī)治療無效才想到進行上消化道造影、胃鏡檢查，此時多已至進展期或晚期。本組11例，8例誤診慢性胃炎、消化性潰瘍及慢性食管炎即是如此。

3.2 不重視胃鏡檢查或胃鏡檢查經(jīng)驗不足 胃鏡檢查是早期診斷青年人胃癌的最主要和首選方法[6]?；颊叱霈F(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀時常規(guī)胃鏡檢查，不僅能發(fā)現(xiàn)食管、賁門、胃的良性病變，對惡性病變除直觀檢查外，還能進行病理活檢作為確診依據(jù)。胃鏡檢查賁門部要盡量消除盲區(qū)，觀察要仔細，發(fā)現(xiàn)黏膜小點片狀糜爛或顆粒狀、小結(jié)節(jié)狀增生時應及時活檢。由于賁門部血管豐富且淺表，活檢時極易出血，造成視野模糊，陽性率下降。故應強調(diào)取材的正確部位和方法，必須深部位、多塊數(shù)（7～10塊）及多部位活檢。本組僅3例初診時進行了胃鏡檢查（本院2例，外院1例），而初診胃鏡僅1例活檢（本院1例，外院0例），且活檢陰性。胃鏡檢查不仔細、不遵循正規(guī)方法活檢是造成誤診的主要原因。

3.3 X線上消化道造影檢查未見異常不是排除早期賁門癌的依據(jù) 雖然上消化道造影檢查是賁門癌重要診斷方法，對中晚期賁門癌診斷明確。但由于賁門部高居肋弓下，解剖結(jié)構(gòu)特殊，加之黏膜皺襞排列不規(guī)律、蠕動差，常規(guī)胃腸鋇餐造影診斷早期賁門癌比較困難，為提高檢出率應進行氣鋇雙對比造影。檢查時應仰臥→左前斜→右側(cè)位反復翻轉(zhuǎn)患者身體，多體位攝片。要善于發(fā)現(xiàn)一些細微病變?nèi)琊つぐ欞挪灰?guī)則的增粗紊亂、小潰瘍龕影、小息肉樣或小顆粒樣陰影、小的模糊鋇斑或異常積鋇等等。本組4例患者在外院曾進行上消化道造影，其中1例甚至二次檢查，可惜均未檢出異常。另1例在本院進行上消化道造影，誤診為食管痙攣，誤導了臨床醫(yī)生。

3.4 過于看重某項檢查結(jié)果，不作全面分析 如本組1例男性患者胸骨區(qū)隱痛反復發(fā)作，因心電圖檢查出現(xiàn)“ST-T改變”，一直在外院及本院按“冠心病”治療。經(jīng)治醫(yī)師不去分析患者胸痛特點、伴隨癥狀及治療效果，一誤再誤，發(fā)病6個月后出現(xiàn)吞咽不適才進行胃鏡檢查，此時確診食管賁門癌已至晚期。

3.5 思路狹隘，滿足于既有診斷 本組1例患者反復腹瀉水樣便，臨床醫(yī)生不去分析治療效果差的原因，直到病情變化再進行相關(guān)檢查，病變已至晚期，失去手術(shù)機會。需知，賁門癌外侵常見，除侵犯縱隔引起胸痛外，還可波及胰腺、后腹膜及腹膜神經(jīng)叢等。本例即是賁門癌轉(zhuǎn)移至胰腺，損害胰腺組織，導致胰腺外分泌功能障礙而腹瀉的。

3.6 患者自身原因 如自身對疾病不夠重視，認為年輕出現(xiàn)癥狀是小病，長期在基層醫(yī)院就診或自行購藥，或懼怕胃鏡檢查或經(jīng)濟因素不愿檢查等。

青年人賁門癌早期癥狀不典型，胃鏡、X線鋇餐造影不易發(fā)現(xiàn)早期病變，極易漏診誤診。臨床醫(yī)師應提高對賁門癌、尤其是青年人賁門癌的認識，結(jié)合病史、癥狀、體征及輔助檢查（胃鏡、X線、細胞學檢查、CT、MRI、B超等）全面分析，有條件的醫(yī)院可進行特殊內(nèi)鏡（放大內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡、熒光光譜成像內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡等）檢查，盡量提高早期診斷率，及時手術(shù)以延長患者生命。

[1] 于振濤，趙錫江，尚曉濱，等.賁門癌的診斷和治療進展[A]//全國食管癌診斷與治療新技術(shù)研討會論文集[C].2006：241-248.

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[5] 唐中權(quán)，郭艷，韓軒茂，等.青老年胃癌548例臨床對比分析[J].世界華人消化雜志，2000,8（特刊8）:31.

[6] 鄧大才.青年人胃癌胃鏡檢查分析[J].臨床消化病雜志，2002,14（5）:227.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.25.015

江西 344900 江西省廣昌縣人民醫(yī)院 （郭雷 楊衍利 黃山英）