謝豐永 賀濤 袁向華

食管阻塞法在腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉中的應(yīng)用

謝豐永 賀濤 袁向華

目的 觀察食管阻塞法在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者全身麻醉誘導(dǎo)插管期對(duì)胃脹氣的應(yīng)用效果及安全性。方法 選取行全麻腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者100例，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)。隨機(jī)分為食管阻塞組（E組）和對(duì)照組（C組），每組50例。術(shù)者在腹腔鏡直視下觀察判斷是否有胃脹氣的發(fā)生，并評(píng)價(jià)記錄其程度。結(jié)果 食管阻塞組（E組）無(wú)1例胃脹氣，占0.00%，空胃50例；對(duì)照組（C組）胃脹氣12例，占為24.00%，空胃38例；組間胃脹氣比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 食管阻塞法可有效預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者全身麻醉誘導(dǎo)所致的胃脹氣，改善麻醉質(zhì)量與提高手術(shù)安全性。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)；食管阻塞法；全麻誘導(dǎo)；胃脹氣

食管阻塞法主要應(yīng)用于飽胃急診手術(shù)患者，是預(yù)防全身麻醉誘導(dǎo)及拔管時(shí)胃內(nèi)容物反流和誤吸入氣道的有效方法，避免肺部嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[1]。在腹腔鏡手術(shù)時(shí)，由于需要人工氣腹擴(kuò)大手術(shù)視野及避免損傷其他臟器的特點(diǎn)，故在麻醉誘導(dǎo)期采用面罩通氣時(shí)，應(yīng)盡力避免胃脹氣，以減少胃脹氣及胃內(nèi)壓增加，影響到手術(shù)操作的靈活性和安全性，以及增加胃液反流和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。以往有留置胃管減壓、壓迫環(huán)狀軟骨及左季肋部置頂胃體等方法來(lái)防止或減少胃脹氣[2-3]，而對(duì)食管阻塞法的報(bào)道鮮見(jiàn)。本研究探討采用高容低壓氣囊氣管導(dǎo)管的食管阻塞法在腹腔鏡下膽囊切除患者全身麻醉誘導(dǎo)插管期對(duì)胃脹氣的預(yù)防作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取湖南省婁底市中心醫(yī)院2013年4月～2014年2月?lián)衿谛腥楦骨荤R下膽囊切除患者100例，男58例，女42例，年齡29～65歲；膽囊結(jié)石71例，膽囊息肉29例；體重指數(shù)(BMI)20～30 kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASAⅠ或Ⅱ級(jí)；患者均可耐受手術(shù)，無(wú)麻醉禁忌證，均知情同意本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)量低于標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量80%或高于標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量120%，術(shù)前評(píng)估可能困難氣道，術(shù)前根據(jù)檢查結(jié)果和既往相關(guān)病史估計(jì)需要改開(kāi)放手術(shù)患者。

隨機(jī)分為食管阻塞組(E組)和對(duì)照組(C組)，每組50例。E組術(shù)前不留置胃管，C組術(shù)前常規(guī)經(jīng)鼻留置胃管（屬于方法內(nèi)容）。其中，E組男29例，女21例，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)；年齡30～65歲；膽囊結(jié)石35例，膽囊息肉15例；體重指數(shù)(BMI)20～30 kg/ m2。C組男29例，女21例，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)；年齡29～64歲；膽囊結(jié)石36例，膽囊息肉14例；體重指數(shù)(BMI)20～29 kg/m2，2組患者性別、年齡、體重指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前禁食10 h禁飲6 h，入室后建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度。E組內(nèi)窺鏡面罩持續(xù)給氧(6 L/min)5 min后，靜脈注射咪唑安定2～3 mg，丙泊酚30～40 mg，使患者神志淡漠，保留自主呼吸，用喉鏡片輕挑會(huì)厭，直視下將一無(wú)菌高容量低壓套囊氣管導(dǎo)管插入食管，總長(zhǎng)度為距門(mén)齒24～28 cm，將套囊充氣約15 mL，將導(dǎo)管的外側(cè)端通過(guò)內(nèi)窺鏡面罩的內(nèi)窺鏡端口突出面罩，內(nèi)窺鏡面罩另一個(gè)端口接麻醉機(jī)手控呼吸，聽(tīng)診上腹部及雙肺，氣管導(dǎo)管位置確定在食道后依次靜脈注入丙泊酚、芬太尼和維庫(kù)溴胺，密閉面罩控制呼吸給氧，喉鏡明視下氣管內(nèi)插管，機(jī)控呼吸.然后經(jīng)食管阻塞導(dǎo)管置入胃管，拔除食管阻塞導(dǎo)管。C組入室前經(jīng)鼻腔留置胃管，常規(guī)普通麻醉面罩給氧去氮后依次靜脈注入上述全身麻醉誘導(dǎo)藥，直接在明視下行氣管插管控制呼吸。隨即2組患者均加深麻醉，開(kāi)始消毒、鋪單、建立人工氣腹等手術(shù)步驟。

1.3 胃脹氣的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]腹腔鏡直視下觀察胃充氣，以是否影響手術(shù)操作為標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)中術(shù)者認(rèn)為胃內(nèi)氣體過(guò)多，胃腸管明顯脹氣，嚴(yán)重影響手術(shù)操作，必需經(jīng)胃管排出胃內(nèi)氣體方能進(jìn)行手術(shù)為胃脹氣，否則視為空胃。觀察2組患者胃脹氣和空胃的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

E組無(wú)1例胃脹氣，空胃50例；C組胃脹氣12例，空胃38例；2組間胃脹氣比例分別為0.00%和24.00%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.6364，P＜0.01）。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)因具有手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短、失血少，術(shù)后恢復(fù)快等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)而在各級(jí)醫(yī)院日益廣泛開(kāi)展。但與傳統(tǒng)的手術(shù)操作方式不一樣，LC是在建立人工氣腹基礎(chǔ)上，通過(guò)電視影像放大顯示間接操作下進(jìn)行，術(shù)中要求空胃，提供良好的手術(shù)視野與手術(shù)空間，若由于胃腸脹氣，術(shù)野暴露差，損傷腹內(nèi)其他重要組織器官，影響手術(shù)安全操作，可能出現(xiàn)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，給手術(shù)與麻醉帶來(lái)了較大的風(fēng)險(xiǎn)，明顯降低了手術(shù)的安全與麻醉的質(zhì)量。故有學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了臨床研究，結(jié)果提示不同方法不同程度減少胃脹氣的發(fā)生，但同時(shí)也存在不足之處[4-5]。而本研究結(jié)果提示，全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)，采用食管阻塞法，正壓通氣供氧過(guò)程中不會(huì)將氣體擠壓入胃內(nèi)，胃處于空胃狀態(tài)，E組無(wú)一例胃脹氣，空胃50例，為L(zhǎng)C提供良好的腹腔手術(shù)操作視野與空間。C組采用常規(guī)誘導(dǎo)插管方法，正壓通氣供氧過(guò)程中將部分氣體擠壓入胃內(nèi)，從而發(fā)生了胃脹氣，50例中，有12例產(chǎn)生了胃脹氣，明顯影響了手術(shù)操作視野而不能正常進(jìn)行手術(shù)，必須經(jīng)術(shù)前留置的胃管吸引排盡胃內(nèi)氣體才能完成手術(shù)，2組間胃脹氣發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

全身麻醉時(shí)從靜脈給藥誘導(dǎo)到完成氣管插管行控制呼吸之前期間首要任務(wù)是確?；颊叱浞盅豕?，常規(guī)誘導(dǎo)時(shí)給患者面罩正壓通氣，而全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)麻醉藥物抑制患者正常的咽喉部保護(hù)性發(fā)射，在正壓通氣給氧過(guò)程中可能會(huì)有部分氣體被擠進(jìn)食管胃內(nèi)從而產(chǎn)生胃脹氣。對(duì)于怎樣處理才能減少或有效避免術(shù)中胃脹氣的發(fā)生，且誘導(dǎo)時(shí)安全快捷，方便操作，是麻醉醫(yī)師必須重視的問(wèn)題。本研究結(jié)果顯示，食管阻塞法全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)正壓通氣給氧而不會(huì)將部分氣體吹入胃內(nèi)，有效避免了胃腸脹氣。食管阻塞法既往主要是用于急癥飽胃患者全身麻醉誘導(dǎo)期預(yù)防胃內(nèi)容物返流及物吸入氣道的方法[6-7]。本研究采用高容低壓氣囊氣管導(dǎo)管對(duì)患者食道進(jìn)行封堵，高容低壓氣囊可以耐受30 mmHg囊內(nèi)壓，抗折，順應(yīng)性強(qiáng)，在誘導(dǎo)正壓通氣時(shí)，對(duì)食道內(nèi)帶有正壓的氣體能有效封堵，避免了氣體擠壓入胃內(nèi)而導(dǎo)致胃腸脹氣；即使部分正壓氣體通過(guò)氣囊壁與食管壁之間擠壓入胃內(nèi)，造成一定程度的脹氣，也可以從導(dǎo)管外口端把氣體快速排出，降低術(shù)中胃脹氣的發(fā)生率；從而提供良好的手術(shù)視野與空間，提高了氣腹條件下胸腔的順應(yīng)性，有利于維持術(shù)中呼吸與循環(huán)的穩(wěn)定，加強(qiáng)了患者手術(shù)麻醉的安全性[8-10]。但運(yùn)用此方法應(yīng)注意氣囊內(nèi)壓力不能過(guò)高，食管阻塞時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng)，避免食管過(guò)度受壓導(dǎo)致食管壁損傷。

綜上所述，LC時(shí)，在誘導(dǎo)插管期采用食管阻塞法可避免正壓通氣時(shí)將部分氣體擠入胃內(nèi)，而不產(chǎn)生胃脹氣，可為手術(shù)提供良好的手術(shù)視野與空間，同樣可以充分氧供，是一種安全、可取的全身麻醉誘導(dǎo)方法。

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Objective To observe the esophageal occlusion in laparoscopic resection in patients undergoing general anesthesia induction and tracheal intubation period the bloating application effect and safety. Methods 100 cases of patients with laparoscopic cholecystectomy under general anesthesia were selected from the Department of hepatobiliary surgery, ASA I or II. Randomly divided into esophageal obstruction group (E group) and control group (group C), with 50 cases in each group. Observed to determine whether there is fl atulence occurred in laproscope, and record the degree of evaluation. Results The esophageal obstruction group (Group E) without a case of gastric fl atulence, 0.00% accounted for, 50 cases of empty stomach; Control group (Group C) bloating in 12 cases, accounted for 24.00%, 38 cases of empty stomach; Group bloating is proportional to the difference has statistical significance (P＜0.01). Conclusion Esophageal obstruction method can be effective in preventing laparoscopic gallbladder resection in patients with induction of general anesthesia induced by gastric distention, improve the quality of anesthesia and to improve the safety of operation.

Laparoscopic cholecystectomy; Esophageal obstruction methods; Induction of general anesthesia; Gastric gassy

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.1.029

湖南 417000 湖南省婁底市中心醫(yī)院麻醉科 （謝豐永 賀濤 袁向華）