賀怡然　李廷荃

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李廷荃教授運用半夏瀉心湯臨證舉隅

賀怡然1李廷荃2

1.山西中醫(yī)藥研究院碩士研究生2013級(太原 030012)；2.山西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院(太原 030024)

摘要：目的探討半夏瀉心湯的臨床辨證運用，從而擴大本方的應用范圍，靈活運用古方。方法從本方的功效和病機入手，介紹了李廷荃教授應用半夏瀉心湯治療痞癥、泄瀉、復發(fā)性口腔潰瘍?nèi)齻€典型病例。結(jié)果半夏瀉心湯能夠和胃降逆，消痞散結(jié)且有清濕熱、補脾氣的功效。結(jié)論凡符合寒熱錯雜，氣機升降失調(diào)所引起的病癥，勿需拘于病名，只要從半夏瀉心湯的功效和病機為切入點辨證論治就可隨癥治之。

關鍵詞：半夏瀉心湯；痞癥；慢性泄瀉；復發(fā)性口腔潰瘍

1　前言

半夏瀉心湯始載于《傷寒論》。第149條云：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡證具，而以他藥下之。柴胡湯證仍在者，復與小柴胡湯，此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞。柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”[1]。本方證為中焦虛弱，寒熱錯雜，痞塞中焦，脾胃升降失和所致。由半夏、干姜、黃芩、黃連、人參、甘草、大棗組成，黃芩、黃連清熱瀉火，干姜、人參、甘草、大棗溫中補脾以升清，半夏辛散中焦。筆者導師李廷荃教授為山西省知名中醫(yī)，經(jīng)驗豐富，思路開闊，臨證善用此方不拘于小柴胡證誤下傷中，從本方的功效和病機入手，凡屬中虛寒熱失調(diào)之脾胃諸疾，皆以本方為主，隨證加減，應用半夏瀉心湯靈活施治于臨床常見病證，療效顯著，現(xiàn)擇3例典型病案以供參考。

1.1痞證郝某，男，58歲。一年來胃脘經(jīng)常痞滿阻塞不舒，自覺有氣從胃脘上沖至胸部，噯氣頻作，晨起口苦，頭面部烘熱感，腹中怕冷，心悸氣短偶作，夜間口干，食少納差，怕食涼，大便困難，一日一行，質(zhì)稀，小便調(diào)。舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑。辨證屬寒熱錯雜，氣機失調(diào)。治以寒熱平調(diào)，消痞散結(jié)。藥用：清半夏10 g，黃連6 g，黃芩6 g，干姜10 g，桂枝10 g，黨參10 g，厚樸15 g，大腹皮18 g，柴胡10 g，白芍10 g，枳實10 g，八月札20 g，焦三仙(各)10 g，甘草6 g。水煎服，7劑，日1劑。7日后復診胃脘部憋脹程度已十去其八，心悸氣短已，納食增，大便正常，繼服上方7劑后，現(xiàn)僅空腹時噯氣偶作，余證悉除。

按：“痞”通“否”，痞癥乃升降失常所致，中焦乃脾胃所居，是氣機升降之樞紐。脾胃氣虛，則升清降濁之力減弱，清氣不升，濁陰不降，氣機阻滯故而為痞。寒熱錯雜型痞癥是因多種原因?qū)е轮薪股凳С＃诓∽冞^程中長期反復發(fā)作或久治失治引起的寒熱虛實相互轉(zhuǎn)化，中焦氣機恢復有利于脾胃之氣升降，從而糾正胃腸功能障礙，改善痞滿癥狀[2]。半夏瀉心湯主治小柴胡湯誤下傷中以寒熱互結(jié)于心下而形成心下痞之癥。本案患者脾胃虛弱納食不佳，上有頭面部烘熱感、口干口苦之熱癥。下有便溏，腹中怕冷之寒象。同時又見噯氣頻作，是屬脾胃虛弱，氣機失調(diào)，寒熱錯雜，上熱下寒之痞癥。半夏、生姜辛開散結(jié)，黃連、黃芩苦降以泄?jié)彡帲灵_苦降，補泄兼施，上下復位，中氣得和。柴胡既可疏肝解郁，又可升清陽以使郁熱外透，芍藥一升一降使郁熱解而不傷陰，黨參健脾，桂枝以溫心陽。枳實、厚樸、大腹皮行氣散結(jié)，增強舒暢氣機之效，加焦三仙增強消化功能，甘草調(diào)和諸藥。

1.2慢性泄瀉郭某，男，44歲，腸鳴腹瀉反復發(fā)作兩年余，每遇飲食生冷易誘發(fā)腹中腸鳴，漉漉有聲，大便一日3～4次，質(zhì)稀穢臭，排不盡感，且便前腹痛，便后痛減，胃納不佳，多食易引起腹脹，自覺腹中怕涼，面色暗黃，神疲乏力，口干口苦，舌質(zhì)淡紅苔黃膩，脈弦滑。辨證屬脾虛濕困，寒熱錯雜型。應健脾祛濕，固腸止瀉。藥用：清半夏10 g，黃連6 g，黃芩10 g，干姜10 g，人參10 g，烏梅10 g，肉桂6 g，訶子10 g，防風10 g，麩炒白術(shù)15 g，車前子30 g，甘草6 g。進藥5劑后，大便基本成形，精神漸佳，納食增，腹中腸鳴亦減輕。續(xù)服7劑后，大便正常，每日1～2次，便前腹部隱痛偶作，仍遵守方繼進，鞏固療效。

按：慢性泄瀉是指排便次數(shù)增多，大便稀溏甚如水樣或者完谷不化，起病緩慢病程較長，呈間歇發(fā)作的一種臨床常見病。中醫(yī)認為本病的形成是由于脾虛的基礎上多因飲食不節(jié)，情志失調(diào)或體虛久病導致脾虛健運無權(quán)，或肝強脾弱，肝氣乘脾，或脾陽虛衰不能暖土助脾腐熟水谷所致，病理方面以虛為主，亦可虛中夾實，如兼實滯、氣郁、濕停等[3]。吾師認為臨床單純的虛證或者寒癥已不多見，各證型之間可合并出現(xiàn)，相互轉(zhuǎn)化。本案患者因久病正氣虛弱，脾胃運化功能失常而易產(chǎn)生氣滯、痰濕，虛中夾實寒熱錯雜。方用半夏、干姜開結(jié)除寒，黃芩、黃連除熱固腸。烏梅與黃芩合用清熱解毒而不傷陰，生津止渴而不斂邪。此病病程纏綿，久泄久痢加訶子固腸止瀉，現(xiàn)代研究也表明訶子對各種痢疾桿菌有效。甘草配干姜、肉桂、人參、麩炒白術(shù)以溫陽補氣健脾，體現(xiàn)“甘以緩之”的特點。泄瀉的病理因素在“濕”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂濕勝則濡泄?！兜は姆āば篂a》曰：“傷食泄，因飲食過多，有傷脾氣遂成泄瀉。”濕困則脾失健運，故勝濕即健脾助運，利小便所以實大便。而風藥對于本病常常顯效，因“風為木氣，故勝土濕”，既可鼓舞胃氣，還可去腸中之風，使腸腑傳化正常。案中防風，車前子為芳香淡滲之藥，使?jié)裥皾B利而出。臨床亦常用羌活、薏苡仁、茯苓、澤瀉等加減。

1.3復發(fā)性口腔潰瘍王某，男，36歲?？谇粷兎磸桶l(fā)作十余年，常因飲食不慎、情緒波動而誘發(fā)，近2日舌底，頰膜處復發(fā)2處，瘡面直徑0.5 mm左右，表面覆蓋有黃白色偽膜，周圍充血明顯，伴較劇烈的燒灼樣疼痛，持續(xù)2月未愈?？诟上诧嬎?，納可，怕食生冷，油膩，大便干，一日1行。舌質(zhì)紅暗，苔白，脈弦滑。辨證屬脾虛濕困，郁久化熱，寒熱錯雜。治以健脾去濕，寒熱平調(diào)。方藥：清半夏10 g，黃連6 g，黃芩6 g，干姜10 g，黨參10 g，玄參15 g，升麻6 g，牡丹皮30 g，當歸10 g，甘草6 g。二診服藥后口腔潰瘍減輕，納食不佳，大便時干時稀，日1次，小便調(diào)。上方去玄參15 g，升麻6 g，當歸10 g，加肉桂3 g，生地黃15 g，川牛膝15 g。服藥7劑后，三診，口腔潰瘍快痊愈，守方加減繼續(xù)調(diào)之。

按：復發(fā)性口腔潰瘍，又稱復發(fā)性阿弗他潰瘍，是臨床常見的口腔黏膜疾病。具有周期性，多發(fā)性等特點。西醫(yī)病因和發(fā)病機制不明，且尚未有根治的治療方法。目前認為與遺傳因素，免疫功能障礙，病毒感染，人體內(nèi)銅鋅比例失調(diào)等因素有關。中醫(yī)屬“口瘡”“口糜”的范疇，《素問·氣交變大論》[4]指出口瘡是屬于熱盛肌腐之證，云：“歲金不及，炎火乃行?！す炔怀?，民病口瘡?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛J為火氣發(fā)于內(nèi)，云“少陽之復，大熱將至……火氣內(nèi)發(fā)，上為口糜?！薄夺t(yī)學傳心錄》曰：“口瘡者脾火之游行，口者外候也，脾火上行則口內(nèi)生瘡?！边@些認識對治療口瘡有指導作用。本案辨證屬脾虛濕困，濕濁郁久化熱，寒熱錯雜，灼傷口舌，終成潰瘍。清半夏、干姜散濕，黃芩、黃連燥濕清熱，是濕隨熱去。寒熱互用以和陰陽，苦辛并用以調(diào)其升降。當歸、玄參、牡丹皮清熱涼血養(yǎng)陰。升麻善清解陽明熱毒以治療口舌生瘡，助黃芩清解胃熱。黨參補氣扶正。甘草清熱瀉火，調(diào)和諸藥。服藥后，潰瘍減輕，二診原方去玄參、升麻、當歸加生地黃、牛膝、肉桂，引浮游之火下行，滋陰清熱共同起到消炎止痛，減少組織滲出，促進上皮組織修復之效果，加速潰瘍愈合。

2　體會

半夏瀉心湯是和解劑的代表方，以上略舉了3例淺談半夏瀉心湯的加減應用，但其實際功能不限于此，就李廷荃教授臨床診治病例而言，亦可用于眩暈、不寐、腹痛、脅痛、嘔吐、口苦口干等病。所治病證，與其辛開苦降以順升降，寒濕同用以和陰陽，補泄兼施以調(diào)虛實，健脾助運，化濕燥濕相關[5]。這些功能特點符合脾胃升降出入的生理特性和升降失常的病理特征。本文所舉病例基本都是寒熱錯雜，脾虛濕困，氣機升降失常所致，可見只要以本方功效和病機為切入點，勿拘于病名，精心辨證，就可靈活應用古方，拓寬本方的應用范圍。

參考文獻

[1]張仲景.傷寒論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2000：343-344.

[2]魏景景，劉華一.半夏瀉心湯加減治療寒熱錯雜型胃痞108例[J].江西中醫(yī)藥，2010，41(1):33.

[3]朱柏林.慢性泄瀉的辨證治療[J].浙江中醫(yī)學院學報,1997,21(2)：16.

[4]魏巍,何曉明.半夏瀉心湯治療復發(fā)性口腔潰63例體會[J].中國民族民間醫(yī)藥,2013,22(22)：47.

[5]趙鳴芳.半夏瀉心湯的應用思路及作用機理分析[J].江蘇中醫(yī)藥，2005,26(10)：45-49.

【護理論壇】

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.04.059

文章編號：1003-8914(2016)-04-0571-02

收稿日期：(本文校對：劉言言2015-02-17)