劉艷珍　遼寧中醫(yī)藥大學　110032遼寧沈陽皇姑區(qū)崇山東路79號指導陳瑩

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陳瑩教授治療多囊卵巢綜合征的經(jīng)驗

劉艷珍遼寧中醫(yī)藥大學110032遼寧沈陽皇姑區(qū)崇山東路79號
指導陳瑩

關(guān)鍵詞多囊卵巢綜合征；閉經(jīng)；不孕癥；中西醫(yī)結(jié)合治療

多囊卵巢綜合征是一種常見的婦科內(nèi)分泌疾病，也是疑難雜病之一。起病多見于青春期，以雄激素過高的臨床或生化表現(xiàn)、持續(xù)無排卵、卵巢多囊改變?yōu)樘卣?，常伴有胰島素抵抗和肥胖。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、不孕、多毛、痤瘡、肥胖及黑棘皮癥等［1］。在中醫(yī)范疇內(nèi)多囊卵巢綜合征屬“閉經(jīng)”“不孕癥”等范疇。導師陳瑩教授從事婦科臨床及研究工作30余年，在臨床上治療多囊卵巢綜合征有自己獨到的見解，常獲良效。筆者有幸跟師出診學習，受益匪淺，現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

1　病因病機

多囊卵巢綜合征的病因及機制至今尚未闡明，多認為是因下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能異常，導致體內(nèi)雄激素過多，雌酮過多，黃體生成素/卵泡刺激素（LH/FSH）比值增大及胰島素過多的內(nèi)分泌特征，而高水平的LH又促進卵巢分泌雌激素，低水平FSH持續(xù)刺激，使卵巢內(nèi)小卵泡發(fā)育停止，無優(yōu)勢卵泡形成，從而形成雄激素過多、持續(xù)無排卵的惡性循環(huán)，導致卵巢多囊樣改變。而約有50%的患者存在不同程度的胰島素抵抗及代償性高胰島素血癥［1］。中醫(yī)認為，先天稟賦不足、后天飲食起居失常加之情志失調(diào)導致臟腑功能失常，氣血失調(diào)，以及腎-天癸-沖任-胞宮軸的功能失調(diào)，從而導致本病發(fā)生［2］。

導師陳瑩教授認為本病的發(fā)生主要責之于肝脾腎三臟的功能失調(diào)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！闭f明天癸充足，月經(jīng)才能正常來潮，天癸竭而經(jīng)斷，在整個女性的發(fā)育過程中，腎氣起著極為重要的作用。腎為先天之本，元氣之根，主生殖，腎藏精，精化氣，腎中精氣的盛衰主宰著人體的生長、發(fā)育與生殖。由于先天稟賦不足或其他臟腑病變累及腎，均可導致腎氣虛、腎陽虛及腎陰虛。腎氣虛致精不化血，沖任血海匱乏；腎陽虛氣化失司，水液代謝失常，濕聚成痰，痰濁阻滯沖任、胞宮；腎陰虛精血不足，沖任血虛，血海不能按時滿溢，均可致月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕等。天癸為先天之精，藏之于腎，受后天水谷精微的滋養(yǎng)，脾為后天之本，氣血生化之源，是促進人體生長發(fā)育和生殖的物質(zhì)。脾主中氣而統(tǒng)血，心主血，肝藏血，沖為血海，任主胞胎，督脈為陽脈之海，三脈同起于胞中，一源而三歧，俱為月經(jīng)之源，但其統(tǒng)血則唯有脾。若后天飲食不節(jié)或憂思傷脾，則脾虛運化失常，氣血虧虛，或脾失健運，水液停滯，聚濕成痰，閉塞胞宮，阻于沖任胞脈，氣血運行不暢，沖任不通則出現(xiàn)月經(jīng)過少、月經(jīng)后期、不孕等?；蚱馓撌в诮y(tǒng)攝，則出現(xiàn)月經(jīng)先期、月經(jīng)過少、閉經(jīng)等。肝藏血，主疏泄，調(diào)暢氣機，肝性喜柔惡剛，喜條達而惡抑郁，陰血充則肝得養(yǎng)，肝氣疏則氣機暢，肝臟氣血與月經(jīng)的周期及經(jīng)量有著密切的關(guān)系。而肝藏血，腎藏精，精血互化，肝腎同源。精神過度緊張、焦慮、抑郁、憤怒等精神因素均可使氣機郁滯不暢，血行受阻，瘀阻沖任而引起月經(jīng)后期、閉經(jīng)或不孕?；驊n思傷脾，脾失健運，肝血不足，沖任虧虛，血海不盈，引起月經(jīng)后期、月經(jīng)過少、閉經(jīng)等。如《傅青主女科》謂“夫經(jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣。腎郁而氣必不宣，前后之或斷或續(xù)，正腎之或通或閉耳［3］19”。

人體是一個整體，在臨床上常見多臟同病，病情變化復雜，肝脾腎三臟任一臟腑功能失調(diào)均可引起本病的發(fā)生，常表現(xiàn)為腎虛血虛、脾虛濕盛、肝郁血瘀等。導師在臨床對此病的辨證以腎虛為主，兼有脾虛肝郁血瘀。正如《醫(yī)學正傳》所載“月水全賴腎水施化，腎水既乏則經(jīng)水日以干涸［4］”。故導師認為腎虛是其發(fā)病的主要病因，臨床辨證以腎虛為主。多囊卵巢綜合征的患者以肥胖者居多，正如《傅青主女科》言“不知濕盛者多肥胖，肥胖者多氣虛，氣虛者多痰涎，外似健壯而內(nèi)實虛損也［3］37”。脾虛水液運化失職，濕聚成痰，而痰濕既是病理產(chǎn)物，又可成為致病因素，進一步導致脾虛。此病病程較長，且纏綿難愈，久而情志失調(diào)，肝氣郁滯，氣滯久而成瘀，故導師對本病辨證以腎虛為主，兼有脾虛肝郁血瘀。

2　中醫(yī)治療

2.1補腎為本多囊卵巢綜合征以月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)后期、不孕為主要臨床表現(xiàn)，且發(fā)病年齡多在青春期。青春期女子腎氣初盛，天癸始至，沖任功能尚未穩(wěn)定，易受體內(nèi)外環(huán)境的影響而出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)。腎藏精，主生長發(fā)育和生殖，為天癸之源，沖任之本，故導師在臨床上治療此病以補腎為根本。導師治療本病常用方：當歸15 g，續(xù)斷15 g，熟地黃15 g，香附15 g，巴戟天15 g，枸杞子20 g，菟絲子25 g，杜仲15 g，雞血藤15 g，益母草15 g，川芎15 g，白術(shù)15 g，炙甘草10 g。臨床辨證主要分為腎陰虛與腎陽虛。導師臨證根據(jù)月經(jīng)周期的特點而辨證用藥，經(jīng)后期常用紫河車、川續(xù)斷、杜仲、枸杞子、牛膝等以補腎陰，精血互化，使月水化而有源；經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽，陰盛陽動之際，常在補腎陰藥的基礎(chǔ)上酌加補腎陽之品，以促進卵泡的成熟和排卵；經(jīng)前期常用覆盆子、巴戟天、鹿角霜、菟絲子、肉蓯蓉、紫石英、淫羊藿等以補腎陽，使陰陽俱盛，陽盛則開，去舊生新，血海由滿而溢泄。

2.2健脾祛濕多囊卵巢綜合征的患者中以肥胖者居多，脾主運化，脾虛運化失職，水濕停聚，濕聚成痰，阻滯沖任，遮隔子宮，不能受精成孕，正如《傅青主女科》謂“肥胖之婦，內(nèi)肉必滿，遮隔子宮，不能受精，此必然之勢也。況又加以水濕之盛，即男子腎健，陽精直達子宮，而其水勢滔滔，泛濫可畏，亦遂化精成水矣，又何能成妊哉［3］38”。故導師臨床治療此病在補腎的同時又兼顧健脾祛濕，常用白術(shù)、蒼術(shù)、陳皮、姜半夏、茯苓、膽南星、瓜蔞、澤瀉等。而對于辨證屬痰濕較重的患者，則在補腎的基礎(chǔ)上加健脾利濕化痰之品，常獲良效。而腎有陰陽二氣，為水火之宅，五臟的陰陽皆以腎陰腎陽為根本，如《傅青主女科》謂“無腎中之水氣，則胃之氣不能騰，無腎中之火氣，則脾之氣不能化。唯有腎之水火二氣，而脾胃之氣始能升騰而不降也［3］32”。故導師在臨證重用利濕化痰之品的同時也不忘以補腎為根本。

2.3疏肝理氣多囊卵巢綜合征被稱為現(xiàn)代多發(fā)病，可見其與當代的生活方式及社會壓力有著密切的關(guān)系。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，女性所面臨的學習及工作壓力也日益增大。而多囊卵巢綜合征病程較長，不能完全治愈且病情易反復，常使患者情緒焦慮而影響治療。古人云：“女子以肝為先天?！备螢檠K，主藏血，主疏泄，司血海。血海的蓄溢受肝所司，肝是女性生殖功能調(diào)節(jié)的樞紐，與氣血關(guān)系密切。導師臨證常用疏肝理氣之品，如柴胡、郁金、合歡花等以疏肝解郁。氣滯久而成瘀，患者平素經(jīng)血不暢，或夾有血塊，配伍活血祛瘀之品以祛瘀而生新，如赤芍、香附、紅花、劉寄奴等。

2.4活血祛瘀婦人以血為本又需耗血，正如《靈樞五音五味篇》言“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也”。肝失疏泄，郁久而氣滯血瘀；脾虛生痰，久痰而致瘀，痰瘀互結(jié)；或腎陽虛失于溫煦，寒凝而血瘀。瘀血既是一種病理產(chǎn)物，也是致病因素。導師在臨床治療本病時，常配伍活血祛瘀之品以祛瘀而生新，如赤芍、香附、紅花、益母草、劉寄奴、雞血藤、三棱、莪術(shù)等。氣血失調(diào)是婦產(chǎn)科疾病的重要病機，也是本病發(fā)生的根本原因，所以導師臨床治療本病常以調(diào)理氣血貫穿始終，臨證常用藥如丹參、熟地黃、當歸、白芍、黃芪、厚樸、枳殼等，以達到氣血調(diào)和。

3　中西醫(yī)結(jié)合治療

導師臨床治療本病，在調(diào)整以臨床癥狀為主要表現(xiàn)而激素水平未見明顯異常的多囊卵巢綜合征患者時用單純的中藥治療療效即顯著，但對于激素水平異常的患者，應用中西醫(yī)結(jié)合治療較單純的中藥治療療效確切。對于停經(jīng)時間較長或應用單純中藥不能使月經(jīng)來潮的患者，導師臨證應用黃體酮膠丸或地屈孕酮片使患者月經(jīng)來潮，并進一步完善激素六項的檢查以明確診斷。而對于患者激素水平表現(xiàn)為睪酮值水平高于正?；騆H 與FSH比值大于2的患者，則予達英-35口服3個月經(jīng)周期以調(diào)節(jié)患者體內(nèi)的激素水平，并同時應用中藥治療以提高臨床療效。

4　典型病例

患者，女，27歲，2015年3月9日初診，主訴：不孕2年，停經(jīng)3月余?；颊咦?3歲月經(jīng)初潮后，月經(jīng)一直不規(guī)律，1～2個月行經(jīng)一次，每次6～7天，色暗、質(zhì)稀、量少、有血塊、時有經(jīng)行腹痛。末次月經(jīng)2014年12月4日。患者平素畏寒肢冷，經(jīng)期小腹及腰部明顯，腰膝酸軟，易疲乏，偶有情緒不佳，納差、寐佳、小便可，大便溏薄，白帶量稍多、色白、質(zhì)稀、無異味。舌質(zhì)暗，苔白膩，脈沉而無力。查：血HCG（-），婦科彩超提示子宮內(nèi)膜0.62 cm，雙側(cè)卵巢內(nèi)可見12個以上不成熟的卵泡，直徑最大0.7 cm。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征。中醫(yī)診斷：不孕癥（腎陽虛兼脾虛肝郁血瘀證）。治則：補腎疏肝健脾，化痰利濕祛瘀。藥用：當歸15 g，續(xù)斷15 g，熟地黃15 g，蒼術(shù)15 g，香附15 g，巴戟天15 g，枸杞子20 g，菟絲子25 g，陳皮15 g，枳殼15 g，澤蘭15 g，淫羊藿20 g，杜仲15 g，雞血藤15 g，茯苓15 g，膽南星10 g。10劑，水煎服。坤靈丸（天津天士力公司生產(chǎn)，1.25 g/10粒）口服，每次15粒，每日2次；地屈孕酮片（Solvay Pharmaceuticals B.V.生產(chǎn)，每片10 mg）口服,每次1片，每日2次，連服10天。囑患者：①多運動，控制體重。②用藥期間嚴格避孕。③于下次月經(jīng)第2～4天復診。

二診：2015年3月24日。月經(jīng)于3月23日來潮，量中、色暗、有血塊，小腹部疼痛不適、小腹及腰部涼較前好轉(zhuǎn)，仍有腰膝酸痛，胃納尚可。查：①性激素六項：E263.95 ng/ml，LH 16.27 IU/L，PRL 12.94 ng/ml，T0.5ng/ml，P0.87ng/ml，F(xiàn)SH4.57IU/L。②胰島素：9.19 mmol/L。③血糖：5.42 mmol/L。藥用：患者脾腎陽虛癥狀明顯，調(diào)整處方用藥，去補腎陰的熟地黃、枸杞子，加補腎陽較強的鹿角霜；患者痰濕較重，加清半夏、白芥子、大腹皮、薏苡仁、荷葉、山楂以加強滲濕之功；陽虛失于溫煦，氣血停滯，久而成瘀，加紅花、川芎以活血祛瘀。16劑，水煎服。予西藥達英-35（Schering GmbH Und Co. Produktinos KG生產(chǎn)，每片含環(huán)丙孕酮2 mg和炔雌醇3.5 μg），月經(jīng)來潮第5日起口服，每天1片，連服21天，共3個月經(jīng)周期。囑患者嚴格避孕、控制體重。

三診：2015年6月18日。月經(jīng)于6月17日來潮。查性激素：T 0.44 ng/ml，LH 5.72 IU/L，F(xiàn)SH 6.32 IU/L。藥用：氯米芬（塞浦路斯公司生產(chǎn)，每片50 mg），于月經(jīng)來潮第5天起每次1片，每日2次口服，連服5天；麒麟丸（廣東太平堂公司生產(chǎn)，6 g/10粒），每次6 g，每日3次口服以補腎助孕。7月6日監(jiān)測卵泡：左側(cè)2.1 cm×1.8 cm，右側(cè)2.0cm×1.71cm，子宮內(nèi)膜：0.8cm。予滅菌用水3 ml、注射用人絨毛膜促性腺激素6 000 U肌肉注射。囑患者于7月6日及7月8日晚同房。2015年7月22日自測尿妊娠試驗：（+），查：血HCG 131.39 IU/L，E2743.1 ng/ml，P 53.84 ng/ml。

隨訪:2015年8月7日?；颊咝胁食瑱z查，宮腔內(nèi)見2.5 cm× 2.0 cm孕囊，可見胎芽、胎心。

按：多囊卵巢綜合征在臨床治療中以恢復排卵及生育功能為目的。該患者辨證以腎陽虛為主，兼有脾虛肝郁血瘀，陳瑩教授以補腎疏肝健脾、化痰利濕祛瘀為治則，并結(jié)合患者的意愿予以促排卵助孕?；颊咝约に亓棛z查結(jié)果提示：睪酮較正常值偏高，且促黃體生成素與卵泡刺激素的比值異常，遂結(jié)合西藥達英-35調(diào)節(jié)激素水平。并囑患者調(diào)節(jié)生活方式，控制體重。導師認為臨床上治療多囊卵巢綜合征激素水平明顯異常者或單純應用中藥治療療效不佳者，采用中西醫(yī)結(jié)合治療，往往療效確切且能明顯縮短療程。

參考文獻

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［2］張玉珍.中醫(yī)婦科學［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2005：128.

［3］傅山.傅青主女科［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.

［4］虞摶.醫(yī)學正傳［M］.北京：中醫(yī)古籍出版社，2002：125.

（2016-01-21收稿/編輯湯敏華）

·實驗研究·

文章編號：1003-0719（2016）02-0064-03

中圖分類號：R271.9

文獻標識碼：B