蔡明玉　吳興蘭

400042　重慶市　第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院腎內(nèi)科

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腹膜透析患者健康教育模式探討

蔡明玉吳興蘭

400042重慶市第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院腎內(nèi)科

摘要腹膜透析患者的健康教育已被證實能夠提高患者的依從性，增強患者自理能力和改善心理狀態(tài)，進而促進疾病治療效果，提高患者的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)健康教育模式多采用說教式教育模式，腹膜透析患者可隨時咨詢，其弊端在于患者健康教育管理不連續(xù)。隨著腹膜透析醫(yī)護人員對腹膜透析患者健康教育的重視，相繼出現(xiàn)了以腹膜透析護士為主導的健康教育模式，以強化健康教育模式、教育與再培訓模式以及全程健康教育模式為代表。此類健康教育模式體現(xiàn)了醫(yī)護人員的權威性，腹膜透析患者被動接受，滋生患者依賴思想，從而導致患者自我管理能力差。近年來腹膜透析技術飛速發(fā)展，對腹膜透析患者培訓管理有了新認識，提出腹膜透析患者健康教育不僅僅是專職PD護士參與，更應該重視患者及家屬積極配合，讓患者與家屬參與整個診療過程，提高患者的居家自我管理能力。繼而衍生出以患者為主導的健康教育模式，如協(xié)議護理，授權教育及認知重建。

關鍵詞腹膜透析；健康教育模式：探討

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.05.014

腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是腎臟替代治療的重要方式之一,是由患者獨立完成的居家治療。然而PD能否有效控制疾病癥狀要取決于患者對治療建議的依從性,患者的不依從性明顯影響著健康教育效果和預后 。所謂不依從性就是患者的行為與醫(yī)囑不一致，近年來研究表明，患者對治療的依從性與患者的臨床治療效果密切相關[1]。文獻報道[2]，健康教育能提高患者的依從性，通過健康教育使患者及家屬正確認識疾病的演變過程，促使行為改變，在慢性疾病治療過程中學會自我管理。因此，醫(yī)務人員的健康教育對腹膜透析患者顯得尤為重要，現(xiàn)將目前腹膜透析健康教育模式報道如下。

1傳統(tǒng)健康教育

患者直接由門診醫(yī)師收入病房,病房當班責任護士對患者住院期間進行疾病相關知識教育,發(fā)放《雙聯(lián)系統(tǒng)操作》光盤自學,以說教式教育為主,患者可以隨時向醫(yī)務人員咨詢，出院后隨訪工作由PD護士負責。存在的弊端是護士對患者的管理不連續(xù),病情不夠了解,后期患者隨訪不定期等。

2新興健康教育模式

2.1以PD專職人員為主導的教育模式PD專職人員在整個健康教育過程中充分體現(xiàn)了權威的一面，而患者單純被動地接受教育和治療,導致患者對醫(yī)護人員的依賴,自理能力差。

2.1.1強化健康教育模式根據(jù)連續(xù)性不臥床腹膜透析患者普遍存在的問題，PD專職護士對腹膜透析患者進行相應腹膜透析知識的強化教育對患者依從性方面有積極的影響[3]。田敏等[4]研究也表明, 實施強化式教育的CAPD患者,腹膜透析相關性腹膜炎的發(fā)生率明顯減少，發(fā)生腹膜炎時的平均透析齡明顯延長，患者生存質(zhì)量明顯提高。雖然這種健康教育模式能解決腹膜透析患者居家治療中暴露的共性問題，但不一定適合于每一位腹膜透析患者。

2.1.2教育與再培訓模式“再培訓”顧名思義即繼初次培訓后進行的再次教育和培訓，改變傳統(tǒng)只注重腹膜透析置管前后培訓的健康教育方法。其側重點在于出院后的持續(xù)教育、再培訓，陪伴患者終生。張獻朝等[5]證實教育與再培訓能顯著提高腹膜透析患者對透析治療及飲食的依從性。魏慶莉等[6]也指出其是解決腹膜透析患者居家治療問題的有效方法，對強化患者依從性起積極作用。然而有調(diào)查顯示，再培訓對腹膜透析操作技術有一定影響，但其效果與患者年齡直接相關[7]。雖然再培訓可能減少由于技術相關因素導致的腹膜炎發(fā)生，遺憾的是，目前國際腹膜透析學界尚缺乏關于再培訓方法的臨床研究證據(jù)。因此，腹膜透析患者合適的再培訓時機、頻次以及培訓形式仍是我們需要進一步探討的課題。

2.1.3全程健康教育模式對比傳統(tǒng)的教育模式,護理人員不固定,沒有專一的管理隊伍,忽略出院后健康教育的護理延伸,存在家庭與醫(yī)院的脫節(jié),影響了患者透析質(zhì)量。全程健康教育的形式使醫(yī)院住院患者臨床傳統(tǒng)健康教育方法得以延續(xù),增強了患者出院后對定期門診隨訪、自我病情監(jiān)測管理及就診重要性的認知[8-9]。呂桂蘭等[10]提出由PD專職醫(yī)師、專職護士對患者實施全程健康教育管理(即貫穿于PD手術前-手術中-手術后-出院前考核評價-出院后隨訪等環(huán)節(jié)教育)的研究證實了其在降低患者腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生率、提高患者隨訪率及社會回歸率方面具有臨床指導意義。

2.2以患者為主導的健康教育以患者為中心，腹膜透析患者及其家屬主動積極參與整個疾病治療和決策，提高患者的自我管理能力。

2.2.1協(xié)議護理一種使患者既遵循治療原則又能夠為患者所理解和接受的健康教育方法，即醫(yī)護人員與患者及其家人加強溝通，根據(jù)患者實際家庭環(huán)境，共同協(xié)商治療方案，商討教育措施，協(xié)議具體措施。有研究證實[11]，協(xié)議護理中醫(yī)護人員與患者及家屬三者的互動，使得醫(yī)患關系更為融洽，提高患者的治療依從性，患者擅自改動透析處方等現(xiàn)象明顯減少。劉娟等[12]等研究也指出協(xié)議護理對腹膜透析患者水鹽攝入控制的重要性。廖玉梅等[13]在導管出口處感染預防的研究中也展示了協(xié)議護理的重要意義。協(xié)議護理讓患者及其家屬參與整個治療過程，提高了患者家庭支持率和患者的自理行為，進一步提高了患者主動遵醫(yī)囑的意識和行為，在整個健康教育過程中體現(xiàn)了更為人性化的一面。

2.2.2授權教育授權教育是以患者為主體，打破傳統(tǒng)護患關系中患者被動服從的地位，讓患者擁有更多的選擇權和決定權，進而提高個體行為改變的自信心[14]。對比傳統(tǒng)的健康教育，授權教育是以患者為中心、患者暴露的問題為切入點的教育方式。張慧等[15]研究表明對患者進行授權教育干預后飲食依從態(tài)度和行為、服藥依從性均有明顯提高。何麗君等[16]的一項研究也顯示授權教育明顯改善患者的生活質(zhì)量，值得注意的是授權教育并不意味著“放權”[17],患者仍需在護理人員的監(jiān)督下，樹立健康的價值觀。

2.2.3認知重建患者日復一日進行繁瑣而簡單的操作，容易出現(xiàn)松懈心理以及對于不規(guī)范操作的后果認識不同程度的認知誤區(qū)。通過糾正患者產(chǎn)生的片面和錯誤的認知，重建認知結構，從而確立正確的認知信念。重建的信念完成了主客觀相統(tǒng)一的過程，完善了人格，達到健全的心理狀態(tài)，使患者從心理和行動上以積極的姿態(tài)配合治療，從而提高療效[18]。調(diào)查研究[19]顯示 ，認知重建后能提高患者治療依從性，提高居家透析療效，減少再住院率和并發(fā)癥的發(fā)生。

3討論

近年來腹膜透析患者的健康教育越來越受關注，從“幫助患者解決問題”到“教會患者如何自己解決問題”以及改變醫(yī)護人員與患者和家屬之間主動與被動的關系,讓患者及家屬真正參與到疾病的決策中來,學習如何改變生活方式,檢測健康狀況以及評估透析情況,提高患者的自我管理能力，達到提高生活質(zhì)量的目的?，F(xiàn)有的健康教育模式都有不同側重點，因此，探尋一種有效、完善且適合腹膜透析患者這個特定人群的健康教育模式仍是我們需要研究的課題。在臨床工作中，我們應該遵循醫(yī)患間緊密聯(lián)系的伙伴關系的理念，根據(jù)腹膜透析患者的實際情況(如文化水平、家庭收入水平、心理狀況等)采取一種或多種健康教育方法相結合的模式對患者術前-術后-出院后隨訪進行健康宣教，其內(nèi)容應涉及生理、心理、社會等多方面。

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(本文編輯崔蘭英)

(收稿日期：2015-06-02)

蔡明玉：女，本科，主管護師，護士長