張彥昂　朱曉紅

(中國人民解放軍第153中心醫(yī)院　河南 鄭州　450042)

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心電圖與冠脈造影檢查在急性冠脈綜合征診斷中的應用對比

張彥昂朱曉紅

(中國人民解放軍第153中心醫(yī)院河南 鄭州450042)

【摘要】目的通過對急性冠脈綜合征(ACS)患者冠脈造影及體表心電圖檢查結果進行對比分析，評價心電圖對ACS的診斷價值。方法回顧性分析2011年12月至2013年1月中國人民解放軍第153中心醫(yī)院收治的127例ACS患者的臨床資料，對比分析兩種檢查結果。結果心電圖診斷ACS的敏感度為67.4%，特異度為62.5%，漏診率32.6%，誤診率37.5%。危險因素越多、單支病變者，心電圖診斷ACS的敏感度相對較高。結論與冠脈造影檢查相比，心電圖診斷ACS存在一定局限性，必須結合癥狀、體征、危險因素進行綜合判斷。

【關鍵詞】急性冠脈綜合征；心電圖；冠狀動脈造影

急性冠脈綜合征(acute coronary syndromes，ACS)發(fā)病率逐年升高，是急診科、心內科的常見病，其發(fā)病急、變化快、不穩(wěn)定、預后差，致殘、致死率高，嚴重威脅人民生命健康。對其早發(fā)現、早診斷尤顯重要。冠脈造影檢查作為ACS診斷的金標準，常常因其有創(chuàng)、費用高、重復性差等原因導致部分患者不能接受。心電圖以其無創(chuàng)、方便快速、價廉、重復性好等優(yōu)勢一直是臨床常規(guī)檢查項目。但它的形成原理為心臟電活動在平面上的二次投影，因此單憑心電圖指標的改變來診斷ACS難免出現漏診或誤診。本文對127例ACS患者的心電圖及冠脈造影結果進行對比研究，評價心電圖對ACS的臨床診斷價值。

1對象與方法

1.1對象選取2011年12月至2013年1月中國人民解放軍第153中心醫(yī)院收治的127例ACS患者。其中男78例，女49例；年齡41～89歲，平均(65.3±10.4)歲。所有患者入院均接受全導聯心電圖和冠狀動脈造影檢查，排除擴張型心肌病、結構性心臟病、風濕性心臟病、免疫性疾病所致的冠狀動脈功能性或器質性狹窄。

1.2檢查方法

1.2.1心電圖檢查常規(guī)行18導聯心電圖檢查，尋找并測量完整的2～3個P-QRS-T波群指標，取其平均值。測量指標包括病理性Q波、ST段改變、T波以及束支傳導阻滯等。心電圖診斷冠心病陽性標準：損傷型ST段抬高，即ST段以PR段作為基線，在J點后80 ms測量ST段，抬高>0.1 mV、下移≥0.05 mV；病理性Q波，即Q波時限≥40 ms，振幅>同導聯R波1/4；T波倒置或低平，即以T波負向為T波倒置，T波振幅低于同導聯R波的1/10為T波低平。完全性左右束支傳導阻滯、左前分支阻滯及房顫等均視為異常。同1份心電圖出現多種異常表現，指標應分次計算。

1.2.2冠脈造影檢查采用Judkins法穿刺橈動脈或股動脈，多體位行選擇性左右冠狀動脈造影。根據具體病變情況，左冠狀動脈至少投照以下體位中的4個：左前斜位(LAO)45°+頭位(Cra) 20°、正位(AP)+頭位(Cra)35°、右前斜位(RAO)30°+頭位(Cra)20°、右前斜位(RAO)30°+足位(Cau)20°、正位(AP)+足位(Cau)20°、左前斜位(LAO)50°+足位(Cau)30°。必要時加其他體位使冠狀動脈各段能夠充分顯示。右冠狀動脈至少投照2個體位：正位(AP)+頭位(Cra)20°、左前斜位(LAO)45°。主要觀察左右冠狀動脈的4個分支的狹窄或閉塞病變，即左主干、前降支、回旋支、右冠狀動脈，病變累及任何1個分支時定為單支病變，累及2個分支的為雙支病變，累及3個或以上分支為多支病變。結果由2名具有心臟介入治療資質并多年臨床經驗的醫(yī)師共同判定。冠脈造影陽性標準：冠脈血管直徑狹窄≥50%或面積狹窄≥75%[1]。

1.2.3危險因素及判定標準早發(fā)冠心病家族史(一級親屬中男性<55歲、女性<65歲患冠心病)。吸煙史根據世界衛(wèi)生組織標準(1984年)判定：每日吸煙≥1支，持續(xù)≥1 a。高血壓依據中國高血壓防治指南(2010年)判定：收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≥90 mm Hg。高脂血癥根據中國成人血脂異常防治指南(2007年)判定：血清膽固醇TC≥6.22 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇≥4.14 mmol/L、甘油三酯≥2.26 mmol/L。根據世界衛(wèi)生組織糖代謝異常標準(1999年)判定糖尿?。嚎崭寡恰?.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。

1.3統計學方法采用統計學軟件SPSS 13.0進行數據處理。定性資料采取率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1心電圖與冠脈造影結果比較在95例冠脈造影陽性病例中，心電圖異常76例，其中病理性Q波形成19例次，T波低平、倒置32例次，ST段抬高、壓低25例次，完全性左右束支傳導阻滯、左前分支阻滯及房顫共計8例次。在32例冠脈造影陰性病例中，心電圖異常12例，其中T波低平、倒置16例次，ST段抬高、壓低4例次，病理性Q波形成0例次。127例ACS患者中，心電圖異常76例，陽性率為59.84%；冠脈造影陽性95例，陽性率為74.80%。心電圖陽性率低于冠脈造影，差異有統計學意義(P<0.05)。心電圖診斷ACS的敏感度為67.4%，特異度為62.5%，漏診率32.6%，誤診率37.5%。

2.2合并不同數量危險因素的ACS患者心電圖結果

冠脈造影檢查陽性的95例ACS患者中，無或1個危險因素者20例，心電圖異常4例，陽性率為20%；合并2～3個危險因素者57例，其中心電圖異常43例，陽性率為75.4%；合并4～5個危險因素者18例，心電圖異常17例，陽性率為94.4%。

2.3不同數量病變血管的ACS患者心電圖結果冠脈造影檢查陽性的95例患者中，單支病變36例，心電圖異常35例，陽性率為97.2%；雙支病變33例，心電圖異常24例，陽性率為72.7%；三支病變26例，心電圖異常5例，陽性率為19.2%。

3討論

ACS是急診科、心內科的常見病，包括不穩(wěn)定型心絞痛(UA)、急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)等類型。其心電圖主要表現為T波低平、倒置，ST段抬高、壓低，病理性Q波或傳導阻滯。本研究冠脈造影陽性的95例患者中，ST-T改變58例，病理性Q波6例，心電圖診斷ACS的敏感度為67.4%，特異度為62.5%，漏診率為32.6%，誤診率為37.5%。這一結果與既往一些研究結果[2]相似。結果提示，心電圖改變并非ACS的特異性表現。有研究認為，在剔除心臟結構改變因素影響后，99%的冠心病患者心電圖ST段和T波無異常改變，提示慢性ST-T改變并不是因為原發(fā)的心肌缺血所致，而是因心臟結構的改變等繼發(fā)因素引起。

目前，大多認為ACS的病理生理學改變是冠狀動脈內不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破裂、糜爛，并在此基礎上促使冠脈痙攣或血栓形成。在此過程中不同的危險因素在不同時期和不同環(huán)節(jié)上促進了不穩(wěn)定斑塊的形成、破裂和血栓形成。本研究觀察到5種主要危險因素：吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂和早發(fā)冠心病家族史。研究結果提示，危險因素越多，心電圖診斷ACS的敏感度越高、漏診率越低。

體表心電圖是絕大多數心肌細胞動作電位在體表的反映，任何影響心肌細胞動作電位進程的因素都可能導致體表心電圖的改變。體表心電圖與冠狀動脈供血區(qū)域有相關性。某一部位冠脈血管狹窄或阻塞時，會導致此部位心肌缺血，細胞代謝減慢，能量產生不足，從而直接影響心肌的正常除極和復極(以復極影響最大)，心電圖上主要表現為T波與ST段的一系列改變。當多支血管出現病變時，體表心電圖將不能很好反映。本研究中冠脈造影陽性而心電圖表現正常者有31例，其中3支病變22例，2支病變9例。結果提示，彌漫性病變心電圖診斷ACS敏感度越低、漏診率越高。其可能機制：①血管狹窄部位相互對應，產生的缺血型ST-T向量相互抵消，顯示出正常或大致正常心電圖；②對較重的冠脈狹窄，尤其是慢性閉塞性病變，往往存在豐富的側支循環(huán)，在靜息狀態(tài)下側支循環(huán)代償缺血區(qū)的供血，故心電圖顯示大致正常；③ST-T偽改善，如無癥狀時ST段下移，心絞痛時ST段回到基線水平，T波由倒立變?yōu)橹绷?，心電圖表現為正常[3]。

因此，雖然心電圖是目前臨床診斷ACS最快捷、簡便、經濟而無創(chuàng)的檢查方法，但存在一定的局限性。需結合危險因素、臨床情況等進行綜合分析，這樣才能提高臨床診斷率。

參考文獻

[1]霍勇.冠心病介入治療進展[M].北京:中華醫(yī)學電子音像出版社,2010:29.

[2]馬潔,何源.心電圖及心臟彩超與冠脈造影診斷冠心病比較[J].心血管病防治知識,2015,(4):60-62.

[3]劉霞.經典心電圖圖譜[M].上海:上?？茖W技術出版社,2011:47-150.

(收稿日期：2015-10-09)

【中圖分類號】R 541.4

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.03.029