何本超，徐必生，胡晶，操金華，顏風(fēng)波

(天門市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，湖北 天門 431700)

頭頸部壞死性筋膜炎二例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

何本超，徐必生，胡晶，操金華，顏風(fēng)波

(天門市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，湖北 天門 431700)

壞死性筋膜炎；頸部；文獻(xiàn)學(xué)習(xí)

壞死性筋膜炎(NF)是以皮下組織和筋膜壞死為特征的軟組織感染，發(fā)病迅速，并產(chǎn)生氣體，常伴有全身中毒性癥狀，診斷不及時(shí)和延誤治療常危及患者生命[1]。我科在今年先后成功救治了2例頭頸部NF患者，現(xiàn)就其診治過程并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例簡介

病例一：男性，64歲主因“咽喉頸部腫痛5～6 d”于2015年3月19日以頸部間隙感染收住院。入院前5～6 d“著涼”后出現(xiàn)頸部腫痛，并咽喉疼痛，吞咽時(shí)加重。3 d前在我科門診喉鏡檢查：會(huì)厭、勺會(huì)皺襞水腫，右側(cè)環(huán)勺關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，診斷為：頸深部感染、會(huì)厭炎和環(huán)勺關(guān)節(jié)炎，在門診給予頭孢他啶抗炎治療，數(shù)日后頸部腫痛好轉(zhuǎn)，但咽喉痛無減輕，且間斷出現(xiàn)憋氣及前胸不適感，隨收住院進(jìn)一步診治?；颊呒韧悄虿∈?0年；心率不齊史。入院檢查：急性病容，神清，活動(dòng)自如，心肺(-)。?？茩z查：會(huì)厭、勺會(huì)皺襞無水腫，聲門活動(dòng)良好，梨狀窩黏膜光滑。頸部紅腫，壓痛(+)，未及明顯腫物。入院后給予頭孢他啶2 g，2次/d抗感染治療，因出現(xiàn)房顫轉(zhuǎn)ICU治療。CT檢查示(頸部)咽旁間隙、咽后間隙及甲狀腺前間隙內(nèi)積液，并左側(cè)咽旁間隙及甲狀腺前間隙內(nèi)積氣。(胸部)右肺下葉炎性病變，雙側(cè)胸腔積液，雙下肺局限性膨脹不全，甲狀腺前方間隙內(nèi)積膿、積氣，上、中縱隔內(nèi)脂肪密度增加，并考慮少量積膿?？紤]：上下縱隔均有感染。給予鈴蘭欣3 g，2次/d；穩(wěn)可信0.5 g，3次/d；奧硝唑0.25 g，2次/d抗感染及對癥治療后房顫緩解，頸部紅腫無好轉(zhuǎn)，頸部B超示：甲狀腺頸前肌周圍積液(膿腫?)。于當(dāng)日局麻下行頸部膿腫切開引流術(shù)，術(shù)中引流出較多黃色黏稠膿性液，有明顯臭味，上至頜下，向后至甲狀腺后，下至胸骨上窩，盡可能充分暴露傷口，清除膿性分泌物，甲硝唑沖洗膿腔后，放置引流管后返回病房繼續(xù)應(yīng)用術(shù)前藥物抗感染及對癥治療。數(shù)日后頸部膿性分泌物培養(yǎng)回報(bào)：無細(xì)菌發(fā)育，后又對傷口引流物培養(yǎng)兩次，均無細(xì)菌發(fā)育。間斷復(fù)查頸胸CT及頸部B超，未再加重，用藥10 d后停藥，觀察數(shù)日后痊愈出院。

病例二：男性，58歲主因“聲音嘶啞伴憋氣8 d”于2015年8月21日以喉腫物收入院。檢查：頸部左側(cè)腫物壓迫喉結(jié)明顯偏于右側(cè)，喉內(nèi)腫物位于左側(cè)梨狀窩，菜花樣生長，壓迫聲門向右側(cè)移位?；顧z結(jié)果為(喉)鱗狀細(xì)胞癌。8月28日于全麻下行雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)+全喉摘除術(shù)。術(shù)后第9天傷口拆線，傷口一期愈合。但從術(shù)后第3天一直出現(xiàn)午后至夜間的體溫升高，且氣管口有臭味，痰培養(yǎng)有糞腸球菌生長，對萬古霉素敏感，于術(shù)后第7天將頭孢他啶改為萬古霉素0.5 g，3次/d，體溫接近正常，臭味明顯減輕，于術(shù)后第12天停用所有藥物，術(shù)后13 d觀察患者臭味加重且體溫高，檢查發(fā)現(xiàn)有膿自氣管口上流下，切開后有大量壞死組織及奇臭的膿性分泌物。靜脈注射萬古霉素0.5 g，3次/d，并用萬古霉素沙條局部換藥，膿液培養(yǎng)及血常規(guī)檢查，數(shù)天內(nèi)傷口感染未得到控制，向周圍曼延至胸乳肌，體溫一直波動(dòng)在38℃上下，3 d后膿培養(yǎng)回報(bào)：糞腸球菌感染，仍對萬古霉素敏感；陰溝腸桿菌感染，對環(huán)丙沙星敏感，加用悉復(fù)歡0.4 g，1次/d觀察。5 d后因感染仍在加重，查胸片、血常規(guī)、肝腎功能等，WBC(白細(xì)胞)1.7×109/L，白蛋白28.5 g/L?？紤]感染仍在發(fā)展中，檢查降鈣素、PCT及PT以除外肝臟是否受損，胸部CT除外縱隔膿腫，頸部B超除外頸部膿腫。應(yīng)急用丙球及胸腺肽，因經(jīng)濟(jì)原因，改為血漿及升白藥，以提高機(jī)體免疫力，為防二重感染，做血培養(yǎng)兩次(寒戰(zhàn)時(shí))，均無細(xì)菌發(fā)育。尿培養(yǎng)結(jié)果為：奈瑟球菌和綠色鏈球菌群，數(shù)日后復(fù)查兩次均無細(xì)菌發(fā)育，并膿涂片找菌絲結(jié)果未見菌絲。術(shù)后3周傷口換藥，膿性分泌物明顯減少，臭味消失，傷口分泌物培養(yǎng)無細(xì)菌發(fā)育。周圍組織的炎性改變也已明顯好轉(zhuǎn)，監(jiān)測血常規(guī)檢查，WBC和血紅蛋白(Hb)均上升，停用對血球有殺傷作用的抑酸藥，繼續(xù)應(yīng)用升白藥，數(shù)日后WBC恢復(fù)正常，咽瘺修復(fù)縫合傷口，術(shù)后6周傷口拆線，愈合佳，囑其經(jīng)口進(jìn)食，嗆咳明顯，放療。

2 討論

壞死性筋膜炎(NF)是以皮下組織和筋膜壞死為特征的軟組織感染，發(fā)病迅速，并產(chǎn)生氣體，常伴有全身中毒性癥狀。本病為多種細(xì)菌的混合感染，主要包括革蘭陽性溶血性鏈球菌、金黃葡萄球菌、革蘭陰性菌和厭氧菌等。隨著厭氧菌培養(yǎng)技術(shù)的改進(jìn)及提高，已經(jīng)證實(shí)厭氧菌是一種非常重要的致病菌，在需氧菌和厭氧菌協(xié)同作用下，損害皮下組織和筋膜，而感染部位的肌肉組織沒有明顯損壞。常繼發(fā)于各種損傷如挫傷、昆蟲叮咬，空腔臟器手術(shù)后，肛周膿腫引流術(shù)后、拔牙、腹腔鏡手術(shù)后，注射后。另外長期使用皮質(zhì)類固醇激素和免疫功能低下者好發(fā)本病。

1871年該病首先由Jones描述，稱之為“醫(yī)院壞疽”，1952年由Wilson稱為NF。特點(diǎn)：多種細(xì)菌感染致病和深淺筋膜壞死，NF多發(fā)生在腹部、會(huì)陰、四肢等部位，頭頸部少見，通常這種感染發(fā)生在有慢性病的虛弱患者，比如糖尿病、腫瘤及靜脈吸毒、慢性腎功能衰竭、化療、放療、免疫抑制治療、營養(yǎng)不良等[2]。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)危險(xiǎn)因素＜3個(gè)者生存率為79%，死亡率為17%，當(dāng)存在3個(gè)以上危險(xiǎn)因素者，預(yù)測死亡率為50%。本文2例患者1例有糖尿病史，另1例為喉癌術(shù)后，加之由于經(jīng)濟(jì)原因而處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，均是誘發(fā)該病的危險(xiǎn)因素。該病致病途徑可能源于牙源性、創(chuàng)傷、蟲咬傷、燒傷或手術(shù)感染，典型的感染來源是深部創(chuàng)傷，手術(shù)后或扁桃體周圍膿腫[3]。就其致病菌而言，NF是常為多種細(xì)菌的混合感染，需氧菌為溶血性鏈球菌、金黃葡萄球菌、糞腸桿菌、大腸桿菌、克雷白桿菌、變形桿菌和假單胞菌等；厭氧菌為厭氧(胨)鏈球菌、普雷沃菌和卟啉單胞菌、脆弱類桿菌和梭狀芽孢桿菌等[4-5]。皮下小動(dòng)脈、小靜脈纖維蛋白樣血栓形成是NF的病理學(xué)標(biāo)志，可見于明顯受累區(qū)，亦可見于鄰近有炎性反應(yīng)的健康組織。

NF的發(fā)病男性多于女性(1.9：1)，無年齡差別，易感人群為嬰兒、兒童、老年人和免疫功能低下者，而且發(fā)病率及死亡率較高。細(xì)菌通過皮膚及黏膜破損灶進(jìn)入，可累及全身各部位軟組織，多見于腹部、會(huì)陰部、臀部和四肢，頭頸部少見。死亡率高達(dá)20.73%，新生兒臍炎伴前腹壁NF及腹膜后NF死亡率超過90%。主要癥狀：早期疼痛，發(fā)熱、皮膚紅腫，皮下軟組織腫脹，觸痛，捫及軟組織硬結(jié)，偶有皮下捻發(fā)感，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，常誤診為蜂窩組織炎。隨著病程發(fā)展，臨床表現(xiàn)為周圍組織彌漫性腫脹、皮膚出現(xiàn)紅斑、水泡及壞疽，出現(xiàn)全身癥如中毒性休克、多器官受損及衰竭等，且全身癥狀與局部病損不成比例，其皮膚病損區(qū)域較皮下組織及筋膜感染病損區(qū)域小得多，甚至皮膚完整。組織壞死，疼痛迅速進(jìn)展為感覺喪失，半數(shù)患者有捻發(fā)感。臨床表現(xiàn)與需氧菌及厭氧菌種類相關(guān)，組織水腫由溶血性鏈球菌、金黃葡萄球菌、糞腸桿菌、大腸桿菌、克雷白桿菌、變形桿菌和假單胞菌等所致；氣體和捻發(fā)感由厭氧(胨)鏈球菌、普雷沃菌和卟啉單胞菌、脆弱類桿菌和梭狀芽孢桿菌產(chǎn)生。易出現(xiàn)氣道梗阻、呼吸困難、血栓性靜脈炎、致死性大出血、縱隔炎、DIC、中毒性休克、心包炎、膿胸、敗血癥、多臟器衰竭和急性胰腺炎等并發(fā)癥，總死亡率為15%～30%[6]。對本病的早期診斷非常重要，最初診斷錯(cuò)誤率為64%。疼痛與臨床癥狀不成比例，及出現(xiàn)發(fā)熱和全身中毒表現(xiàn)可提示壞死性筋膜炎[7]。

臨床上一旦懷疑NF，其治療原則為：首先全身應(yīng)用強(qiáng)有力的廣譜抗生素，用藥量要足，兩種或三種抗生素聯(lián)合用藥。其次也是治療成功的關(guān)鍵，早期的外科處理，在B超及CT的檢測下一旦考慮有液體出現(xiàn)，要立即進(jìn)行外科干預(yù)。首先要徹底清創(chuàng)引流，一般感染后2～3 d內(nèi)出現(xiàn)組織壞死，必須早期廣泛切開并反復(fù)徹底清創(chuàng)，完全敞開死的筋膜間隙，充分引流。常采用多個(gè)手術(shù)切口，切口間貫通，用手指或探針鈍性分離筋膜層，因?yàn)镹F的病理特點(diǎn)以液化性壞死和凝固性壞死為主，因此膿腔小而且多，膿性分泌物少量、稀薄、惡臭，咖啡色壞死組織，皮膚病變范圍小于筋膜壞死范圍，故手術(shù)目的主要是敞開病變范圍及筋膜壞死的厭氧環(huán)境，控制厭氧菌生長，徹底清理壞死組織，用3%雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)腔，放置引流管，換藥，必要時(shí)多次清創(chuàng)。其次，對有氣道梗阻的患者，應(yīng)及早行氣管切開以解除呼吸困難，防止窒息。頭頸部NF常因頸部嚴(yán)重腫脹或咽后膿腫致氣道梗阻，呼吸困難明顯，多數(shù)患者早期行氣管切開。再者，早期發(fā)現(xiàn)原發(fā)感染病灶，早期正確處理原發(fā)感染病灶，如及早處理皮膚黏膜病損害及拔除病牙等。早期發(fā)現(xiàn)和治療并發(fā)癥，如發(fā)現(xiàn)有頸部壞死性筋膜炎波及上縱隔，行頸部切開引流，必要時(shí)行經(jīng)胸縱隔切開引流術(shù)。

總之，頭頸部NF是耳鼻咽喉頭頸外科少見疾病，發(fā)病快，病勢兇險(xiǎn)，診斷不及時(shí)和治療不當(dāng)常導(dǎo)致患者死亡，本科醫(yī)生應(yīng)提高對頭頸部NF兇險(xiǎn)性和不良預(yù)后的認(rèn)識程度，其治療關(guān)鍵是，一旦確診盡快實(shí)施外科干預(yù)。

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R63

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1003—6350（2016）17—2905—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.055

2016-03-17)

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