趙帥，王許安，劉穎斌

?

·文獻(xiàn)綜述·

肝門膽管癌的外科爭(zhēng)議及圍肝門切除

趙帥，王許安，劉穎斌

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 普外科/上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院 膽道疾病研究所，上海 200092）

［摘 要］肝門膽管癌（hilar cholangiocarcinoma，HC）發(fā)生率約占肝外膽道腫瘤的2/3、肝膽腫瘤的10%。因其位置隱蔽，經(jīng)常直到患者出現(xiàn)黃疸或者明顯腹痛等臨床癥狀時(shí)，才能得到診斷。由于HC所處的肝門處解剖位置復(fù)雜，且致死率非常高，所以患者的總體生存率非常低。外科切除依舊是根治HC的唯一方式。在HC外科治療方面，目前還存在許多爭(zhēng)議，新的爭(zhēng)議點(diǎn)也在不斷出現(xiàn)，包括最近出現(xiàn)的聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）是否可以取代經(jīng)皮肝穿刺門靜脈栓塞（portal vein embolization，PVE）。我們回顧并分析了術(shù)前是否行膽汁引流以及如何引流、如何增加剩余肝臟體積、如何確定手術(shù)切除范圍等爭(zhēng)議點(diǎn)?；仡欉@些年HC手術(shù)方式的變化，我們也在思考，如何在達(dá)到R0切除的基礎(chǔ)上，合理減少肝臟損傷。因此，我們嘗試探索圍肝門切除在HC的應(yīng)用價(jià)值，并試圖闡述其適用范圍。

［關(guān)鍵詞］肝門膽管癌；外科進(jìn)展；手術(shù)；聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)

肝門膽管癌（hilar cholangiocarcinoma，HC）發(fā)生率約占肝外膽道腫瘤的2/3［1-2］，肝膽腫瘤的10%［3］。因其位置隱蔽，經(jīng)常直到患者出現(xiàn)黃疸或者明顯腹痛等臨床癥狀時(shí)，才能得到診斷。由于HC致死率高，其所處的肝門處解剖位置復(fù)雜，且目前除了手術(shù)切除外，仍沒(méi)有非常有效的輔助治療方案，所以患者的總體生存率非常低［2］。近幾十年來(lái)，在術(shù)前診斷、術(shù)前處理、手術(shù)方式、圍手術(shù)期護(hù)理方面的認(rèn)識(shí)與理解的提高，讓HC患者的預(yù)后得到了一定程度的改善［4］，但HC患者的總體預(yù)后仍非常差。本文就近年在HC外科策略方面的爭(zhēng)議進(jìn)行了回顧，同時(shí)總結(jié)并提出了狹義和廣義肝門膽管癌的圍肝門切除的概念，旨在優(yōu)化HC的外科治療，改善患者預(yù)后。

1 術(shù)前準(zhǔn)備的爭(zhēng)議

1.1 術(shù)前是否行膽汁引流以及如何引流

由于HC的發(fā)生位置，黃疸是其最常見(jiàn)的癥狀之一，甚至有些患者直至出現(xiàn)中重度黃疸才就診，黃疸最常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥是肝功能衰竭，因此是否需要在術(shù)前行減黃處理，改善肝功能，一直是外科醫(yī)生討論的焦點(diǎn)，至今尚未形成統(tǒng)一的具體的指導(dǎo)意見(jiàn)。反對(duì)引流的聲音主要集中在西方，近年他們有隨機(jī)對(duì)照研究，術(shù)前行經(jīng)皮肝穿刺膽管引流（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）并不能改善患者術(shù)后生存率，反而容易引起膽漏和術(shù)后并發(fā)癥，是沒(méi)有益處的［5-6］。而支持術(shù)前減黃的觀點(diǎn)認(rèn)為，這些研究的設(shè)計(jì)中未進(jìn)行分層處理，應(yīng)該對(duì)于不同程度的黃疸進(jìn)行分層隨機(jī)對(duì)照研究，這樣的觀點(diǎn)主要以日本、中國(guó)為代表。最能代表我國(guó)對(duì)于減黃的觀點(diǎn)如黃志強(qiáng)［7］認(rèn)為，對(duì)于術(shù)前總膽紅素≥400 μmol/L的患者，應(yīng)行減黃處理，2～3周后再行手術(shù)；田伏洲等［8］總結(jié)了臨床經(jīng)驗(yàn)，建立了一個(gè)公式：減黃指標(biāo)=年齡（歲）×3+ TBil（μmol/L），若指標(biāo)大于450，則進(jìn)行減黃。

對(duì)于支持術(shù)前引流的一方，行何種引流方式又成為了一個(gè)爭(zhēng)論點(diǎn)。目前常用的膽道引流方式有經(jīng)皮肝穿刺膽管引流、內(nèi)鏡鼻膽管引流（endoscopic nasobiliary biliary drainage，ENBD）以及內(nèi)鏡下膽道支架置入。不同的引流方式有各自的缺點(diǎn)：PTBD容易引起膽道感染、導(dǎo)管移位、膽道出血、膽汁性腹膜炎、肝膿腫、腫瘤細(xì)胞播散等問(wèn)題；ENBD容易引起患者不適感、導(dǎo)管移位以及導(dǎo)管感染，但是對(duì)患者相對(duì)損傷小，且不容易引起腫瘤細(xì)胞播散［9］，內(nèi)鏡下膽道支架置入容易發(fā)生支架移位，且費(fèi)用較高。Kawakami H等［10］通過(guò)回顧性分析，發(fā)現(xiàn)ENBD在這三者中是最有利的。但行ENBD時(shí)，同時(shí)行括約肌切開術(shù)會(huì)增加操作后并發(fā)癥，因此不建議施行［11］。Paik WH等通過(guò)回顧分析，認(rèn)為ENBD損傷及腫瘤細(xì)胞播散的可能性低，應(yīng)該作為首選方式，但是有效性差于PTBD，在部分進(jìn)展期HC患者中可選擇PTBD［12］。也有一些學(xué)者在ENBD失敗后行超聲引導(dǎo)下膽道引流，認(rèn)為該方式的損傷要小于ENBD［13-14］。

對(duì)于術(shù)前是否要減黃，以及如何減黃，我們也在研究，就目前對(duì)我們自己醫(yī)院的病例分析后，我們認(rèn)為，對(duì)于術(shù)前重度黃疸（總膽紅素≥340 μmol/L），且預(yù)計(jì)術(shù)中可能會(huì)進(jìn)行大量肝葉切除時(shí)，應(yīng)行術(shù)前膽管引流減黃至少2周后再行手術(shù)，引流方式首選ENBD；而術(shù)前輕中度黃疸，或雖重度黃疸，但是由于腫瘤壓迫或阻塞膽總管引起，術(shù)中預(yù)計(jì)不會(huì)切除大量

肝葉的患者，則暫不建議不應(yīng)行術(shù)前膽管引流，以減少術(shù)后膽漏及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2 如何增加剩余肝臟體積

對(duì)于肝功能損傷嚴(yán)重，一期切除有極大肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)的患者，需要在術(shù)前增加肝臟體積，在聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）出現(xiàn)之前，經(jīng)皮肝穿刺門靜脈栓塞（portal vein embolization，PVE）是最為有效、安全的措施之一。PVE最早由Kinoshita H等［15］于1986年報(bào)道。之后Sakuhara等［16］在143例行肝葉切除患者中行PVE，發(fā)現(xiàn)殘余肝明顯代償肥大，減少了術(shù)后肝衰竭的發(fā)生。Kotenko OG等［17］進(jìn)一步研究得出結(jié)論，行PVE可以使檢查肝體積（checking hepatic volume，CHHV）提高30%，有效提高HC患者的切除率。Higuchi R等［18］在一項(xiàng)包含836例HC患者的系統(tǒng)性回顧分析中發(fā)現(xiàn)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍使用預(yù)計(jì)殘余肝百分比（percent of future remnant liver，%FRL）＜40%作為實(shí)施門靜脈栓塞的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施PVE的HC患者的%FRL可以提高33%。美國(guó)肝膽胰協(xié)會(huì)（American Hepato-Pancreato-Biliary Association，AHPBA）最近一項(xiàng)專家共識(shí)認(rèn)為，術(shù)前門靜脈栓塞可以提高HC患者術(shù)后肝殘余量，是一種安全有效的方式，特別是對(duì)于%FRL＜30%的患者［19］。但PVE的缺點(diǎn)是增加剩余肝臟體積慢，一般至少需要2周時(shí)間，增加的肝臟體積少，而且并非百分百有效，容易使患者失去根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)。

ALPPS最早由Hans Schlitt意外開展［20］，隨后迅速在國(guó)際上引起了巨大爭(zhēng)議。ALPPS優(yōu)點(diǎn)很多，最大的優(yōu)點(diǎn)在于可以迅速、大量增加剩余肝臟體積，短期內(nèi)將不能切除的肝組織變?yōu)榭汕谐袌?bào)道顯示，ALPPS可使肝臟七天內(nèi)増生74%～87%［21］。因此，ALPPS誕生后便得到了國(guó)際上很多外科醫(yī)生的支持。但是，ALPPS也有其非常明顯的缺點(diǎn)，術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率都非常高［22-23］，因此也有大量的外科醫(yī)生反對(duì)ALPPS。傳統(tǒng)的ALPPS手術(shù)分為兩步：第一步，切除肝外區(qū)腫瘤，結(jié)扎右門靜脈，在鐮狀韌帶右緣離斷肝臟實(shí)質(zhì)，切除膽囊，通過(guò)膽囊管行膽道造影檢查肝斷面膽汁漏；第二步，待肝臟增生后，二次手術(shù)切斷右肝蒂后進(jìn)行擴(kuò)大右半肝切除。ALPPS誕生后，國(guó)內(nèi)外許多外科醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行了改進(jìn)，以降低術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，劉允怡等總結(jié)了11種目前出現(xiàn)的ALPPS改進(jìn)［24］，總的來(lái)說(shuō)，現(xiàn)在ALPPS的改進(jìn)趨勢(shì)是，從兩步開腹手術(shù)向第一步微創(chuàng)，第二步開腹，甚至兩步微創(chuàng)轉(zhuǎn)變，以降低患者術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。雖然ALPPS在肝門膽管癌中的應(yīng)用還比較少，亦存在非常大的爭(zhēng)議，但是我們應(yīng)該看到ALPPS有取代PVE，成為增加剩余肝臟體積首選方式的可能。

2 手術(shù)方式的爭(zhēng)議

肝門膽管癌目前的手術(shù)方案主要依據(jù)Bismuth分型來(lái)制定切除范圍，我們仔細(xì)回顧文獻(xiàn)，尚未有充分的客觀臨床研究來(lái)證實(shí)目前手術(shù)策略的正確性。很多手術(shù)策略還不夠完善，需要進(jìn)一步調(diào)整。普遍觀點(diǎn)認(rèn)為HC應(yīng)行擴(kuò)大性手術(shù)，由于HC常常沿膽道系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，能否做到R0切除對(duì)于患者的預(yù)后具有非常重要的影響?，F(xiàn)在普遍的手術(shù)原則是：整塊肝外膽道切除附加肝葉切除，肝門部血管骨骼化，廣泛切除肝十二指腸韌帶上脂肪組織、神經(jīng)，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃。爭(zhēng)議點(diǎn)在于不同患者術(shù)中肝葉的切除范圍。

依據(jù)Bismuth分型的主流手術(shù)方案是：Bismuth I型：行匯合部切除，左右膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)；Bismuth I I型、I I Ia、IV型，須附加右三葉切除，如有尾狀葉浸潤(rùn)，還須行尾狀葉聯(lián)合切除；Bismuth I I Ib型常須行左半肝切除。也有不同的觀點(diǎn)，Unno M等［25］在125例HC患者中分別采用了左半肝切除、左三葉切除、右半肝切除、右三葉切除4種術(shù)式，認(rèn)為對(duì)于HC患者，為了達(dá)到R0切除，4種肝切除術(shù)式是可以接受且安全的。對(duì)于重度黃疸患者，Wang S等［26］認(rèn)為半肝切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生會(huì)因黃疸而增加，提出了“啞鈴狀”切除的術(shù)式，通過(guò)增加術(shù)后殘余肝來(lái)改善患者預(yù)后，術(shù)式包括肝外膽管，肝I段，IVb段和右肝蒂上方部分V段的切除?？紤]到尾狀葉的解剖位置，很多學(xué)者建議常規(guī)行尾狀葉切除，Mizumoto R等［27］報(bào)道尾狀葉常有鏡下轉(zhuǎn)移灶，行尾狀葉切除有利于改善患者預(yù)后。對(duì)于膽管癌侵及十二指腸乳頭或者胰頭的患者，須同時(shí)行胰十二指腸切除術(shù)。Matsumoto等［28］報(bào)道，為了達(dá)到根治性切除的目的，在特定的患者中可以同時(shí)行膽管切除，肝右三葉切除，尾狀葉切除，胰十二指腸切除。但也有研究認(rèn)為，聯(lián)合尾狀葉切除會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，I I Ia、I I Ib型患者才應(yīng)該聯(lián)合尾狀葉切除［29］。我們認(rèn)為，尾狀葉膽管開口眾多，且開口往往與膽總管接近，因此在I I、I I I、IV型肝門膽管癌患者中，應(yīng)普遍行聯(lián)合尾狀葉切除的術(shù)式，以提高患者預(yù)后。

對(duì)于HC行肝移植術(shù)，國(guó)內(nèi)外研究普遍認(rèn)為，肝移植術(shù)與根治性肝切除手術(shù)的預(yù)后相當(dāng)［30-31］，但考慮到行肝移植術(shù)的HC患者往往已無(wú)法進(jìn)行根治性肝切除術(shù)，行肝移植術(shù)的患者病情要差于行根治性切除術(shù)的患者，因此不能簡(jiǎn)單認(rèn)為肝移植術(shù)與根治性肝切除術(shù)治療效果相當(dāng)，可以行肝移植術(shù)的患者應(yīng)該優(yōu)先選擇肝移植術(shù)，現(xiàn)今制約肝移植術(shù)發(fā)展的最大問(wèn)題依舊是肝源嚴(yán)重不足。對(duì)于HC患者是否可以行腹腔鏡手術(shù)，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍持謹(jǐn)慎態(tài)度，由于HC根治術(shù)需要進(jìn)行肝門淋巴結(jié)清掃，聯(lián)合肝葉切除，行膽道重建等復(fù)雜的手術(shù)操作，腹腔鏡下難度很大。Lee W等［32］進(jìn)行了5例腹腔鏡下HC手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間達(dá)610 min，4例患者達(dá)到了R0切除，術(shù)后僅有1例患者發(fā)生了膽漏且自愈。

3 肝門膽管癌圍肝門切除

回顧這些年HC手術(shù)方式的變化，我們也在思考，如何在達(dá)到R0切除的基礎(chǔ)上，合理減少肝臟損傷。因此，我們嘗試探索圍肝門切除在HC的應(yīng)用價(jià)值，并試圖闡述其適用范圍。

3.1 肝門膽管癌圍肝門切除的定義

通常說(shuō)的肝門是指第一肝門，是形如“H”的橫溝，即肝動(dòng)脈、肝總管、門靜脈進(jìn)出肝的通道，肝門前方為肝方葉，后方為尾狀葉，左右側(cè)為左右肝門，下方為膽囊管及膽囊。圍肝門部是指第一肝門附近的區(qū)域，在解剖學(xué)上沒(méi)有明確的概念和精確的范圍，但其在肝膽外科手術(shù)中具有重要地位，特別是肝門膽管癌手術(shù)的核心區(qū)域［33］。黃志強(qiáng)根據(jù)肝膽外科發(fā)展的趨勢(shì)和需要，首先提出了圍肝門外科的概念，認(rèn)為此概念的提出在膽道外科腹腔鏡時(shí)代、肝門膽管癌的外科治療、肝尾狀葉的手術(shù)、圍繞著肝門的肝臟手術(shù)，以及高位膽管傷、膽管狹窄、肝移植中具有重要意義［34］。尾狀葉由于具有雙側(cè)血供和雙側(cè)的膽管引流，且回流靜脈眾多，并直接匯入下腔靜脈，引流膽管眾多，并可引流至左右肝管，因此在圍肝門手術(shù)中具有重要地位，也應(yīng)包括入圍肝門外科的范圍。

綜合國(guó)內(nèi)外目前對(duì)HC的手術(shù)共識(shí)，我們把肝門膽管癌圍肝門切除定義為狹義的圍肝門切除和廣義的圍肝門切除。狹義圍肝門切除的手術(shù)范圍包括：肝門區(qū)膽管（包括左右肝管肝外部至左右肝管匯合部以下2 cm、膽囊及膽囊管）及其伴行的血管，淋巴管、神經(jīng)、脂肪組織。廣義圍肝門切除在狹義的基礎(chǔ)上，還包括：肝尾狀葉及其膽管。這樣的范圍可以同時(shí)兼顧適用圍肝門切除時(shí)的手術(shù)根治性，又不至于過(guò)分?jǐn)U大手術(shù)范圍。

3.2 肝門膽管癌圍肝門切除的應(yīng)用

當(dāng)前HC的分型普遍采用Bismuth分型：位于左右肝管匯合部以下的I型，累及匯合部的I I型，累及一側(cè)次級(jí)膽管的I I I型（又分為累及右側(cè)肝管的I I Ia型和累及左側(cè)肝管的I I Ib型）以及累及雙側(cè)次級(jí)膽管的IV型［35］。雖然國(guó)內(nèi)外目前并沒(méi)有對(duì)肝門膽管癌圍肝門切除手術(shù)的明確定義，但在肝門膽管癌外科手術(shù)中，圍肝門切除已有廣泛的應(yīng)用。周寧新等［36］在1993-2004年間進(jìn)行的198例肝門膽管癌手術(shù)切除中，進(jìn)行肝門部膽管切除的124例，進(jìn)行肝門部膽管切除聯(lián)合尾狀葉切除2例?？梢苑謩e歸納為采用狹義圍肝門切除術(shù)和廣義圍肝門切除術(shù)。李波等［37］在3例I型、2例I I型、5例I I I型HC手術(shù)中，Wang Y等［38］在18例I型、40例I I型HC患者手術(shù)中，亦有采用圍肝門切除的術(shù)式。李風(fēng)等［39］的2 280例HC薈萃分析中，在821例描述切除術(shù)式的病例中，也有采用狹義和廣義圍肝門切除的術(shù)式。在國(guó)外，Nagino M等［40］在574例肝門膽管癌手術(shù)切除中，Higuchi R等［41］在239例HC患者回顧性分析中，以及Regimbeau JM等［42］在331例HC患者回顧分析中亦有多例使用了圍肝門切除的術(shù)式。

雖然圍肝門切除的術(shù)式在HC外科手術(shù)中已有大量的使用，但是對(duì)于什么樣的患者可以行圍肝門切除，可以行狹義還是廣義的圍肝門切除，術(shù)者往往沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。有些術(shù)者在I型HC患者中亦會(huì)行聯(lián)合尾狀葉切除的圍肝門切除術(shù)式，而有些術(shù)者在I I型HC患者中亦僅僅行左右肝管匯合部切除的圍肝門切除術(shù)式。國(guó)際上也有一些學(xué)者認(rèn)為不管哪一型HC，都應(yīng)該行聯(lián)合肝葉切除的術(shù)式，例如，Hirano S等［43］認(rèn)為，由于解剖學(xué)關(guān)系，HC容易侵襲至右肝管，故在I型、I I型肝門膽管癌病例中，普遍采用肝右葉切除有助于實(shí)現(xiàn)整塊切除和R0切除。由此可見(jiàn)，目前對(duì)于HC患者應(yīng)該行何種術(shù)式并沒(méi)有一個(gè)被廣泛接受的標(biāo)準(zhǔn)。而且，由于手術(shù)方式的爭(zhēng)議，導(dǎo)致不同醫(yī)療結(jié)構(gòu)HC的切除率差異非常大，Ito F等［44］在HC的系統(tǒng)性回顧中發(fā)現(xiàn)，25個(gè)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的HC切除率為28%～95%，陰性切緣率為14%～95%。在過(guò)去的數(shù)十年里，由于外科技術(shù)的發(fā)展，HC患者的預(yù)后得到了明顯的改善［45-46］，外科手術(shù)是HC患者根治的唯一選擇，因此規(guī)范HC患者手術(shù)術(shù)式的選擇，有利于提高HC患者的切除率，改善患者的預(yù)后。

3.3 肝門膽管癌圍肝門切除手術(shù)適用范圍的劃定

我們把HC圍肝門切除的適用范圍定為：I型HC患者適用狹義的圍肝門切除，I I型HC患者適用廣義的圍肝門切除。而I I I型和IV型肝門膽管癌由于已經(jīng)侵犯次級(jí)膽管，往往需要聯(lián)合肝左葉或肝右葉切除，因此不能適用圍肝門切除。狹義圍肝門切除可以在腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)，廣義圍肝門切除涉及到尾狀葉切除，使用腹腔鏡手術(shù)難度較大。

3.3.1 圍肝門切除中為何應(yīng)該包括尾狀葉切除：Mizumoto R等［27］報(bào)道，尾狀葉部分膽管引流至左右肝管，有時(shí)引流部位距左右肝管匯合部非常近，HC常會(huì)鏡下轉(zhuǎn)移至尾狀葉。這種解剖學(xué)關(guān)系也被很多報(bào)道證實(shí)，在這些報(bào)道中，HC患者有40%～98%會(huì)有尾狀葉受累［47-48］。有學(xué)者報(bào)道，聯(lián)合尾狀葉切除可以減少HC復(fù)發(fā)，以及提高患者預(yù)后［49-50］。因此，我們建議在廣義的圍肝門切除術(shù)式中應(yīng)包括尾狀葉及其膽管的切除。

3.3.2 圍肝門切除與聯(lián)合肝葉切除：在過(guò)去的30年里，肝葉切除在HC患者中應(yīng)用越來(lái)越多，聯(lián)合肝葉切除有利于提高陰性切緣率，并提高患者預(yù)后。但聯(lián)合肝葉切除是否有利于I型和I I型HC患者尚有很大的爭(zhēng)議。Ikeyama T等［51］報(bào)道在54 例I型和I I型HC患者中行聯(lián)合肝右葉切除的術(shù)式，可以使患者受益。而Jang JY等［52］報(bào)道，在I型和I I型HC患者中行聯(lián)合肝葉切除的術(shù)式和單獨(dú)切除膽管的術(shù)式對(duì)患者預(yù)后并沒(méi)有顯著差異。一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)，部分尾狀葉膽管開口與S4b段（肝4段下段）膽管開口距離較近，浸潤(rùn)尾狀葉的肝門部膽管癌可能累及S4b，據(jù)此部分國(guó)外學(xué)者在I I型肝門膽管癌手術(shù)中同時(shí)行S4b切除［53-54］。但目前并沒(méi)有證據(jù)表明I I型HC患者行S4b切除可使患者受益，且臨床上I I型HC行左肝葉切除的病例較少。因此我們認(rèn)為目前I I型肝門膽管癌仍適合行廣義圍肝門切除，而不應(yīng)隨意擴(kuò)大手術(shù)范圍，聯(lián)合肝葉切除的術(shù)式應(yīng)該在有更多的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)后再?zèng)Q定是否常規(guī)施行。

4 總結(jié)

最近一些年在HC外科治療方面的進(jìn)展讓患者的切除率和預(yù)后得到了一定程度的提高，但目前HC外科治療仍面臨著術(shù)前術(shù)中爭(zhēng)議點(diǎn)多，不同醫(yī)學(xué)中心手術(shù)切除率參差不齊，患者術(shù)后生存率低等問(wèn)題。我們回顧了HC外科治療中的一些爭(zhēng)議點(diǎn)，總結(jié)并提出了肝門膽管癌的圍肝門切除范圍及適用范圍，旨在簡(jiǎn)化部分肝門膽管癌的手術(shù)方式判斷，提高HC手術(shù)切除率，改善患者預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

［1］ MIYAKAWA S， ISHIHARA S， HORIGUCHI A， et al. Biliary tract cancer treatment: 5 584 results from the biliary tract cancer statistics registry from 1998 to 2004 in japan ［J］. J Hepatobiliary Pancreat Surg， 2009， 16（1）: 1-7.

［2］ RIZVI S， GORES G J. Pathogenesis， diagnosis， and management of cholangiocarcinoma ［J］. Gastroenterol， 2013， 145（6）: 1215-1229.

［3］ MOLINA V， SAMPSON J， FERRER J， et al. Klatskin tumor: Diagnosis， preoperative evaluation and surgical considerations ［J］. Cir Esp， 2015， 93（9）: 552-560.

［4］ ZHIMIN G， NOOR H， JIAN-BO Z， et al. Advances in diagnosis and treatment of hilar cholangiocarcinoma—a review ［J］. Med Sci Monit， 2013， 19: 648-656.

［5］ NIMURA Y. Preoperative biliary drainage before resection for cholangiocarcinoma （pro） ［J］. Hpb， 2008， 10（2）: 130-133.

［6］ FARGES O， REGIMBEAU J M， FUKS D， et al. Multicentreeuropean study of preoperative biliary drainage for hilar cholangiocarcinoma ［J］. Brit J Surg， 2013， 100（2）: 274-284.

［7］ 黃志強(qiáng). 肝門部膽管癌外科治療的現(xiàn)狀與展望 [J]. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2005, 12(4): 317-320.

［8］ 田伏洲, 石力, 湯禮軍, 等. 對(duì)惡性梗阻性黃疸術(shù)前減黃指標(biāo)的再認(rèn)識(shí)(附28例臨床分析) [J]. 中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展, 2010, 13(1): 1-4.

［9］ KIM H J， LEE S K， RYU C H， et al. The clinical usefulness of simultaneous placement of double endoscopic nasobiliary biliary drainage ［J］. Clinical endoscopy， 2015， 48（6）: 542-548.

［10］ KAWAKAMI H， KUWATANI M， ONODERA M， et al. Endoscopic nasobiliary drainage is the most suitable preoperative biliary drainage method in the management of patients with hilar cholangiocarcinoma ［J］. J Gastroenterol， 2011， 46 （2）: 242-248.

［11］ KAWASHIMA H， ITOH A， OHNO E， et al. Preoperative endoscopic nasobiliary drainage in 164 consecutive patients with suspected perihilar cholangiocarcinoma: a retrospective study of efficacy and risk factors related to complications ［J］. Ann Surg， 2013， 257（1）: 121-127.

［12］ PAIK W H， LOGANATHAN N， HWANG J H. Preoperative biliary drainage in hilar cholangiocarcinoma: when and how？［J］. World journal of gastrointestinal endoscopy， 2014， 6（3）: 68-73.

［13］ PARK DO H. Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage of hilar biliary obstruction ［J］. J Hepatobiliary Pancreat Sci，2015， 22（9）: 664-668.

［14］ PRACHAYAKUL V， ASWAKUL P. Endoscopic ultrasoundguided biliary drainage: bilateral systems drainage via left duct approach ［J］. World J Gastroenterol， 2015， 21（34）: 10045-10048.

［15］ KINOSHITA H， SAKAI K， HIROHASHI K， et al. Preoperative portal vein embolization for hepatocellular carcinoma ［J］. World J Surg， 1986， 10（5）: 803-808.

［16］ SAKUHARA Y， ABO D， HASEGAWA Y， et al. Preoperative percutaneous transhepatic portal vein embolization with ethanol injection ［J］. AJR， 2012， 198（4）: 914-922.

［17］ KOTENKO O G， KONDRATIUK V A， FEDOROV D A， et al. Results of preoperative embolization of portal vein in patients with biliary hepatic tumors ［J］. Klin Khir， 2014， （11）: 5-7.

［18］ HIGUCHI R， YAMAMOTO M. Indications for portal vein embolization in perihilar cholangiocarcinoma ［J］. J Hepatobiliary Pancreat Sci， 2014， 21（8）: 542-549.

［19］ MANSOUR J C， ALOIA T A， CRANE C H， et al. Hilar cholangiocarcinoma: Expert consensus statement ［J］. HPB， 2015，17（8）: 691-699.

［20］ DE SANTIBANES E， CLAVIEN P A. Playing play-doh to prevent postoperative liver failure: The “alpps” approach ［J］. Ann Surg， 2012， 255（3）: 415-417.

［21］ 劉允怡, 劉曉欣. 對(duì)“聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)”的述評(píng) [J]. 中華消化外科雜志, 2013, 12(7): 481-484.

［22］ SCHADDE E， ARDILES V， ROBLES-CAMPOS R， et al. Early survival and safety of alpps: First report of the international alpps registry ［J］. Ann Surg， 2014， 260（5）: 829-836；discussion 836-828.

［23］ ALVAREZ F A， ARDILES V， DE SANTIBANES M， et al. Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy offers high oncological feasibility with adequate patient safety: a prospective study at a single center ［J］. Ann Surg， 2015， 261（4）: 723-732.

［24］ 劉允怡, 劉曉欣. 對(duì)聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)評(píng)價(jià)—兼評(píng)洪德飛教授文章 [J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2016, 36(01): 93-95

［25］ UNNO M， KATAYOSE Y， RIKIYAMA T， et al. Major hepatectomy for perihilar cholangiocarcinoma ［J］. J Hepatobiliary Pancreat Sci， 2010， 17（4）: 463-469.

［26］ WANG S， TIAN F， ZHAO X， et al. A new surgical procedure “dumbbell-form resection” for selected hilar cholangiocarcinomas with severe jaundice: comparison with hemihepatectomy ［J］. Medicine （Baltimore）， 2016， 95（2）: e2456.

［27］ MIZUMOTO R， SUZUKI H. Surgical anatomy of the hepatic hilum with special reference to the caudate lobe ［J］. World J Surg， 1988， 12（1）: 2-10.

［28］ MATSUMOTO N， EBATA T， YOKOYAMA Y， et al. Role of anatomical right hepatic trisectionectomy for perihilar cholangiocarcinoma ［J］. Br J Surg， 2014， 101（3）: 261-268.

［29］ KOW A W， WOOK C D， SONG S C， et al. Role of caudate lobectomy in type iii a and iii b hilar cholangiocarcinoma: A 15-year experience in a tertiary institution ［J］. World J Surg，2012， 36（5）: 1112-1121.

［30］ HEIMBACH J K， GORES G J， HADDOCK M G， et al. Predictors of disease recurrence following neoadjuvant chemoradiotherapy and liver transplantation for unresectable perihilar cholangiocarcinoma ［J］. Transplantation， 2006， 82（12）: 1703-1707.

［31］ LIU F， LIN Y， HE X， et al. ［survival outcome comparative analysis of liver transplantation and radical resection surgery for klatskin tumor］ ［J］. Zhonghua Yi Xue Za Zhi， 2015， 95（26）: 2109-2113.

［32］ LEE W， HAN H S， YOON Y S， et al. Laparoscopic resection of hilar cholangiocarcinoma ［J］. Ann Surg Treat Res， 2015， 89 （4）: 228-232.

［33］ 孟翔飛, 董家鴻, 黃志強(qiáng). 圍肝門部膽管臨床解剖學(xué)研究進(jìn)展 [J]. 中華外科雜志, 2010, 48(13): 1022-1026.

[34] 黃志強(qiáng). 圍肝門外科與手術(shù)并發(fā)癥 [J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2002, 22(7): 385-386.

［35］ BISMUTH H， NAKACHE R， DIAMOND T. Management strategies in resection for hilar cholangiocarcinoma ［J］. Ann Surg， 1992， 215（1）: 31-38.

［36］ 周寧新, 黃志強(qiáng), 張文智, 等. 402例肝門部膽管癌臨床分型、手術(shù)方式與遠(yuǎn)期療效的綜合分析[J]. 中華外科雜志,2006, 44(23): 1599-1603.

［37］ 李波, 嚴(yán)律南, 劉續(xù)寶. 32例肝門膽管癌的手術(shù)治療 [J]. 華西醫(yī)學(xué), 2003, 18(4): 467-468.

［38］ WANG Y， YANG H， SHEN C， et al. Surgical procedure and long-term survival of hilar cholangiocarcinoma ［J］. Int J Clin Exp Med， 2015， 8（1）: 1122-1128.

［39］ 李風(fēng), 周光文. 2 280例肝門膽管癌的薈萃分析 [J]. 中華肝膽外科雜志, 2013, 19(3): 171-176.

［40］ NAGINO M， EBATA T， YOKOYAMA Y， et al. Evolution of surgical treatment for perihilar cholangiocarcinoma: a singlecenter 34-year review of 574 consecutive resections ［J］. Ann Surg， 2013， 258（1）: 129-140.

［41］ HIGUCHI R， OTA T， YAZAWA T， et al. Improved surgical outcomes for hilar cholangiocarcinoma: changes in surgical procedures and related outcomes based on 40 years of experience at a single institution ［J］. Surg Today， 2016， 46（1）: 74-83.

［42］ REGIMBEAU J M， FUKS D， PESSAUX P， et al. Tumour size over 3 cm predicts poor short-term outcomes after major liver resection for hilar cholangiocarcinoma. By the HC-AFC-2009 group ［J］. HPB， 2015， 17（1）: 79-86.

［43］ HIRANO S， TANAKA E， SHICHINOHE T， et al. Treatment strategy for hilar cholangiocarcinoma， with special reference to the limits of ductal resection in right-sided hepatectomies ［J］. J Hepatobiliary Pancreat Surg， 2007， 14（5）: 429-433.

［44］ ITO F， CHO C S， RIKKERS L F， et al. Hilar cholangiocarcinoma: current management ［J］. Ann Surg， 2009， 250（2）: 210-218.

［45］ FURUSAWA N， KOBAYASHI A， YOKOYAMA T， et al. Surgical treatment of 144 cases of hilar cholangiocarcinoma without liver-related mortality ［J］. World J Surg， 2014， 38（5）: 1164-1176.

［46］ PORUK K E， PAWLIK T M， WEISS M J. Perioperative management of hilar cholangiocarcinoma ［J］. J Gastrointest Surg，2015， 19（10）: 1889-1899.

［47］ SUGIURA Y， NAKAMURA S， IIDA S， et al. Extensive resection of the bile ducts combined with liver resection for cancer of the main hepatic duct junction: a cooperative study of the keio bile duct cancer study group ［J］. Surgery， 1994，115（4）: 445-451.

［48］ OGURA Y， MIZUMOTO R， TABATA M， et al. Surgical treatment of carcinoma of the hepatic duct confluence: analysis of 55 resected carcinomas ［J］. World J Surg， 1993， 17（1）: 85-92；discussion 92-83.

［49］ REA D J， MUNOZ-JUAREZ M， FARNELL M B， et al. Major hepatic resection for hilar cholangiocarcinoma: analysis of 46 patients ［J］. Arch Surg， 2004， 139（5）: 514-523； discussion 523-515.

［50］ GAZZANIGA G M， FILAURO M， BAGAROLO C， et al. Surgery for hilar cholangiocarcinoma: an italian experience ［J］. J Hepatobiliary Pancreat Surg， 2000， 7（2）: 122-127.

［51］ IKEYAMA T， NAGINO M， ODA K， et al. Surgical approach to bismuth type i and ii hilar cholangiocarcinomas: audit of 54 consecutive cases ［J］. Ann Surg， 2007， 246（6）: 1052-1057.

［52］ JANG J Y， KIM S W， PARK D J， et al. Actual long-term outcome of extrahepatic bile duct cancer after surgical resection ［J］. Ann Surg， 2005， 241（1）: 77-84..

［53］ CASTAING D. Surgical anatomy of the biliary tract ［J］. HPB，2008， 10（2）: 72-76.

［54］ NAGINO M， KAMIYA J， ARAI T， et al. “Anatomic” right hepatic trisectionectomy （extended right hepatectomy） with caudate lobectomy for hilar cholangiocarcinoma ［J］. Ann Surg，2006， 243（1）: 28-32.

（本文編輯：魯翠濤）

［中圖分類號(hào)］R735.8

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

Doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.04.026

［收稿日期］2015-10-26

［第一作者簡(jiǎn)介］趙帥（1990-），男，山西忻州人，在讀博士。

［通訊作者簡(jiǎn)介］劉穎斌（1965-），教授，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，E-mail：laoniulyb@163.com。