吳品飛，劉杰凡，顧勇勁，陳汝岱，李偉剛，孫勇偉

?

·經(jīng)驗交流·

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹200例危險因素分析

吳品飛1，劉杰凡1，顧勇勁1，陳汝岱1，李偉剛1，孫勇偉2

（1.江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院 肝膽外科，江蘇 蘇州 215500；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院膽胰外科，上海 200127）

［摘 要］目的 分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）中轉(zhuǎn)開腹的危險因素。方法 回顧性分析我院2006年3月至2014年5月9761例行LC的臨床資料，其中中轉(zhuǎn)開腹共200例，分析中轉(zhuǎn)開腹的危險因素。結(jié)果 高齡（≥60歲）、有腹部手術(shù)史、急性炎癥是LC中轉(zhuǎn)開腹的危險因素。結(jié)論 對存在中轉(zhuǎn)開腹危險因素的患者，術(shù)者應(yīng)結(jié)合自身的腹腔鏡技術(shù)慎重選擇腹腔鏡手術(shù)，這是降低LC中轉(zhuǎn)開腹率、提高LC手術(shù)安全性的重要措施。

［關(guān)鍵詞］腹腔鏡，膽囊切除術(shù)；中轉(zhuǎn)開腹；因素分析

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，在臨床膽囊良性疾疾病的治療中，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）因其創(chuàng)口小、疼痛輕、恢復(fù)快的特點被廣為運用。但腹腔鏡手術(shù)存在的操作局限性等缺點，在手術(shù)過程中會有一定比例的中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)出現(xiàn)［1］。LC中轉(zhuǎn)開腹并不意味著手術(shù)的失敗，適時中轉(zhuǎn)開腹可以減少手術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn)。我院自2006年3月至2014年5月共實施LC 9 761例，其中中轉(zhuǎn)開腹200例，現(xiàn)將臨床資料進行回顧研究分析，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

LC中轉(zhuǎn)開腹200例，其中男71例，女129例，年齡21～75歲，平均（45.3±2.6）歲。

1.2 方法

本組均采用靜脈復(fù)合麻醉加吸入麻醉，CO2氣體閉合法建立氣腹，氣腹壓在10～14 mmHg之間。均采用三孔法膽囊切除。整理本組患者的術(shù)前臨床資料，包括患者的性別、年齡、體重指數(shù)、術(shù)前腹部手術(shù)史、急性炎癥、肝功能損害，比較分析這些因素與中轉(zhuǎn)開腹之間的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，對整理出的可能影響中轉(zhuǎn)開腹的危險因素進行x2檢驗，并計算OR值，P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

9 761例進行LC的患者中有200例患者中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)開腹率為2.04%。我們進一步分析影響中轉(zhuǎn)開腹的可能的危險因素，其中高齡（≥60歲）、腹部手術(shù)史和急性炎癥中轉(zhuǎn)開腹的危險因素（P＜0.05）。見表1。

3 討論

3.1 LC術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的危險因素分析

LC是膽道外科最常見的手術(shù)，目前LC術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率約為2.1%～3.9%［1-4］，本組數(shù)據(jù)略低于平均水平，可能與后期腹腔鏡技術(shù)進一步成熟有關(guān)。

通過本組臨床資料數(shù)據(jù)的分析，腹部手術(shù)史、高齡（≥60歲）、急性炎癥是LC中轉(zhuǎn)開腹的危險因素。具體而言，腹部手術(shù)特別是上腹部手術(shù)，將使腹腔內(nèi)的器臟之間以及與上腹壁之間發(fā)生粘連，對進一步解剖膽囊及膽囊三角造成障礙，使腹腔鏡手術(shù)難度增大。術(shù)者為避免損傷臟器而中轉(zhuǎn)開腹。因此對于

表1　LC中轉(zhuǎn)開腹相關(guān)因素分析

LC中轉(zhuǎn)開腹既可能是主動中轉(zhuǎn)也可能是被動中轉(zhuǎn)。主動中轉(zhuǎn)是在腹腔鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)某些病理解剖因素使腹腔鏡手術(shù)無法順利進行時主動采取開腹手術(shù)以避免某些并發(fā)癥的發(fā)生。被動采取中轉(zhuǎn)開腹術(shù)的原因主要是在腹腔鏡手術(shù)中出現(xiàn)了膽管損傷、出血等并發(fā)癥不得不進行開腹手術(shù)。對于主動中轉(zhuǎn)，術(shù)者的經(jīng)驗和水平常常起到?jīng)Q定性因素，量力而行適時中轉(zhuǎn)才是最明智的選擇。

3.2 降低LC術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率的策略分析

LC術(shù)中轉(zhuǎn)開腹雖然并不代表手術(shù)的失敗，但會延長患者的手術(shù)時間，增加患者的痛苦，并帶來更高的醫(yī)療費用，因此，應(yīng)當盡量降低LC中轉(zhuǎn)開腹率。

3.2.1 降低主動采取中轉(zhuǎn)開腹的策略分析：對于主動采取中轉(zhuǎn)開腹可以通過完善術(shù)前評估降低中轉(zhuǎn)開腹率。急性膽囊炎患者如無手術(shù)禁忌證，急性發(fā)作時間在72 h以內(nèi)，應(yīng)盡早手術(shù)。但對于既往曾反復(fù)發(fā)作的急性膽囊炎，粘連一般較重，即使本次發(fā)作在72 h以內(nèi)，手術(shù)難度亦較大，應(yīng)區(qū)別對待［5］。對于病程超過72 h同時伴有高熱的患者，由于膽囊三角腫脹，膽囊三角解剖困難等病癥更為嚴重，操作難度大、并發(fā)癥高且容易造成副損傷等原因，故慎重選擇LC。如果要行LC術(shù)建議應(yīng)該有訓(xùn)練有素且經(jīng)驗豐富的膽道專科醫(yī)師來完成手術(shù)。如果高度懷疑有膽囊癌可能時，也不應(yīng)進行LC術(shù)。對于有腹部手術(shù)史、高齡（≥60歲）、急性炎癥這三項危險因素并存的患者也應(yīng)慎重選擇LC術(shù)。

3.2.2 降低被動采取轉(zhuǎn)中開腹術(shù)的策略分析：被動采取中轉(zhuǎn)開腹術(shù)的主要原因是術(shù)中出現(xiàn)了膽管損傷或出血等相關(guān)并發(fā)癥。我們可以通過減少并發(fā)癥的發(fā)生來降低中轉(zhuǎn)開腹率。

（1）膽管損傷：是LC最嚴重的并發(fā)癥之一。造成膽管損傷的原因包含術(shù)者的主觀因素，也包含膽管解剖變異等的客觀因素。其中主觀原因造成膽管損傷的比例較大。本組資料中共有4例膽管橫斷傷，其中3例發(fā)生在膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)清晰的慢性結(jié)石性膽囊炎患者?？梢?，膽管損傷不僅與手術(shù)難度有關(guān)，與術(shù)者在術(shù)中的專注度高低的關(guān)系更為密切。為有效防范LC手術(shù)中膽管損傷導(dǎo)致的被動中轉(zhuǎn)開腹，筆者總的體會有以下幾點：①術(shù)者在思想上應(yīng)當高度重視，不能盲目自信，更不能自認為膽囊三角區(qū)解剖清晰而放松警惕。②充分熟悉肝外膽管的各種變異，特別是對膽囊管的變異要有充分的認識。例如膽囊管匯入右肝管或右肝管匯入膽囊管時極易將右肝管誤認為膽囊管而結(jié)扎，切斷。從而導(dǎo)致被動開腹術(shù)。③牽拉膽囊壺腹部時要張弛有度，切不可為了充分暴露膽囊三角而持續(xù)過度牽拉，這樣會致使膽總管成角，從而錯誤的將成角的肝總管和膽總管認為是膽囊管而橫斷導(dǎo)致被動開腹術(shù)。④解剖膽囊三角時，要前后三角充分的聯(lián)合游離解剖，盡可能先處理膽囊動脈，這樣可以更充分的展開膽囊三角，更好的辨別“三管一部”的關(guān)系（膽囊管、肝總管、膽總管，膽囊壺腹部）。⑤處理膽囊管時，必須做到有疑必明，必要時可行術(shù)中膽道造影了解肝外膽管走向及變異情況有助于防止膽道損傷。⑥若腹腔鏡下無法正確辨認三管關(guān)系時，應(yīng)當機立斷主動中轉(zhuǎn)開腹，這樣可以避免嚴重的并發(fā)癥。

（2）術(shù)中出血：LC術(shù)中出血是被動中轉(zhuǎn)開腹的重要原因，術(shù)中出血不僅影響操作視野，還會影響操術(shù)者的心理狀態(tài)。為有效防范LC手術(shù)中不易控制的出血而被動中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，筆者的體會是關(guān)鍵在于以下三點：①術(shù)者要熟悉膽囊動脈的起始、行徑、與膽管位置關(guān)系的變異情況。應(yīng)該注意的是膽囊三角區(qū)內(nèi)的膽囊動脈近50%是多支型。前支容易顯露而后支不易顯露，因此結(jié)扎前支后，不應(yīng)過度牽拉，以免損傷另一支動脈而導(dǎo)致出血。②剝離膽囊床時樹立“寧傷膽，不傷肝”的意識；應(yīng)盡可能保持膽囊板的完整性，這樣可以有效避免對肝中靜脈及其重要屬支的損傷。對于急性膽囊炎患者，由于膽囊床組織脆性大極易發(fā)生出血，必要時可切除其膽囊前壁大部分，膽囊后壁以電凝破壞，從而達到既避免膽囊床大出血又切除膽囊的目的［6］。③出現(xiàn)出血的狀況一定不要慌張，任何情況下都不要在血泊中盲目鉗夾和電凝，對于膽囊床出血，可以用小紗布邊擦拭邊電凝止血，一般均能獲得成功。若是損傷肝中靜脈及其重要屬支的出血，則應(yīng)采用縫扎止血，普通的電凝或者用鈦夾止血一般不會成功。若出血經(jīng)多次嘗試無效或估計有可能損傷周圍臟器時。應(yīng)果斷主動中轉(zhuǎn)開腹，以免延誤時機，失去最佳中轉(zhuǎn)機會。

綜上所述，LC目前已經(jīng)成為臨床治療膽囊良性疾病的首選方法，其優(yōu)勢是傳統(tǒng)開腹手術(shù)所無法比擬的，但是對于存在LC中轉(zhuǎn)開腹危險因素的患者，術(shù)者應(yīng)結(jié)合自身的腹腔鏡技術(shù)慎重選擇腹腔鏡手術(shù)。這是降低LC中轉(zhuǎn)開腹率提高LC手術(shù)安全性的重要措施。

參考文獻：

［1］ 黃鑫, 洪建文, 詹澤鋒, 等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹30例臨床分析 [J]. 中華肝臟外科手術(shù)學電子雜志, 2014, 3(5): 12-14.

［2］ 劉國禮. 我國腹腔鏡外科的現(xiàn)狀——156820例腹腔鏡手術(shù)綜合報告 [J]. 中華普通外科雜志, 2001, 16(9): 562-564.

［3］ 孫登群, 龔仁華, 鐘興國, 等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)致嚴重并發(fā)癥的分布及危險因素分析——單中心71 238例臨床資料總結(jié) [J]. 肝膽外科雜志, 2012, 20(1): 20-22.

［4］ 張吉祥, 陳訓(xùn)如, 羅丁, 等. 單中心腹腔鏡膽囊切除術(shù)13 000例的中轉(zhuǎn)原因及主要并發(fā)癥[J]. 中華肝膽外科雜志, 2006, 12(1): 17-20.

［5］ 朱斌, 張展志, 張能維, 等. 急性膽囊炎“延期”腹腔鏡膽囊切除的手術(shù)技巧及并發(fā)癥預(yù)防 [J]. 中華肝膽外科雜志, 2011, 17(10): 820-822.

［6］ 劉玉林, 吳文慶, 葛建明. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中出血的臨床處理 [J]. 肝膽胰外科雜志, 2010, 22(6): 514-515.

（本文編輯：魯翠濤）

［中圖分類號］R657.4

［文獻標識碼］B

Doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.04.019

［收稿日期］2016-03-03

［第一作者簡介］吳品飛（1974-），男，江蘇常熟人，副主任醫(yī)師。

［通訊作者簡介］孫勇偉，主任醫(yī)師，博士，E-mail：syw0616@126.com。有開腹手術(shù)史的患者在術(shù)前應(yīng)當多方面評估腹腔手術(shù)后的腹腔粘連情況，充分考慮患者的具體情況慎重選擇腹腔鏡手術(shù)。高齡（≥60歲）患者一般而言其病程較長且反復(fù)多次發(fā)作，膽囊及膽囊三角區(qū)容易形成致密粘連。對于致密粘連，腹腔鏡下解剖難度較大，強行腹腔鏡下手術(shù)極易造成損傷，這也就完全可以解釋高齡（≥60歲）成為LC中轉(zhuǎn)開腹的危險因素。對于急性膽囊炎患者雖然現(xiàn)在也常規(guī)進行腹腔鏡手術(shù)，但急性膽囊炎患者的膽囊腫脹比較嚴重，組織的脆性增強，容易發(fā)生出血，同時膽囊三角區(qū)組織腫脹解剖困難也成為中轉(zhuǎn)開腹的危險因素。