蘇明琪，張輝，周嘉

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ERCP治療老年膽總管結(jié)石206例臨床分析

蘇明琪，張輝，周嘉

（上海交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院 普外科，上海 200336）

［摘 要］目的 探討ERCP在老年膽總管結(jié)石患者治療中的應(yīng)用。方法 206例老年膽總管結(jié)石患者分成EST組及EST聯(lián)合EPBD組，回顧性分析其臨床資料。結(jié)果 EST組80例，結(jié)石一次取凈71例（88.8%），二次取凈7例（8.8%），術(shù)后并發(fā)出血3例，輕癥胰腺炎12例；EST聯(lián)合EPBD組126例，一次性取凈115例（91.3%），二次取凈8例（6.3%），術(shù)后并發(fā)出血5例，輕癥胰腺炎6例。兩組均無穿孔、大出血等中轉(zhuǎn)手術(shù)病例。兩組取石成功率及術(shù)后并發(fā)癥比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。結(jié)論 ERCP是一項相對安全、有效的微創(chuàng)治療技術(shù)，適合老年膽總管結(jié)石患者的治療。

［關(guān)鍵詞］膽總管結(jié)石；內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）；內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）；內(nèi)鏡下乳頭球狀氣囊擴張術(shù)（EPBD）；老年

膽總管結(jié)石是肝膽外科常見病、多發(fā)病，如今隨著生活水平的提高，雖各種微創(chuàng)技術(shù)已日漸成熟，但由于老齡化社會的進程，老年患者的增多，隨之而來則是手術(shù)及麻醉風險的增大，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的增多仍是不可避免的問題，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，內(nèi)鏡下診治膽總管結(jié)石已成為眾多醫(yī)師和患者的首選，更由于內(nèi)鏡具備創(chuàng)傷小，痛苦少、恢復(fù)快，住院時間短等優(yōu)勢，尤為適用于老年患者。我科于2012 年1月至2015年6月共收治583例患者行ERCP取石治療，其中老年患者（根據(jù)WHO劃定的老年標準：歐美≥65歲；亞太≥60歲）共206例，行EST（乳頭小切開）聯(lián)合EPBD（球囊擴張術(shù)）治療膽總管結(jié)石126例，單純EST治療膽總管結(jié)石80例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

老年膽總管結(jié)石患者206例，均經(jīng)超聲及CT或MRCP檢查確診。根據(jù)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）取石時乳頭的手術(shù)方式分為內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）組、EST聯(lián)合內(nèi)鏡下乳頭球狀氣囊擴張術(shù)（EPBD）組。EST組80例，男35例，女45例；平均76.6歲；膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石33例，膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石16例，單純膽總管結(jié)石31例。EST聯(lián)合EPBD組126例，男65例，女61例；平均79.3歲；膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石73例，膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石31例，單純膽總管結(jié)石22例。排除標準：患者術(shù)前同時確診有急性胰腺炎；膽總管結(jié)石最大徑＞12 mm；乳頭插管失敗；有EST切開取石病史；有胃畢I I式或膽道-空腸吻合術(shù)病史；有嚴重凝血功能障礙等內(nèi)鏡下膽總管取石禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備：采用Olympus JF260，TJF240型十二指腸鏡；Olympus PSD-30電源裝置；安泰造影導管、乳頭切開刀、取石網(wǎng)籃、碎石網(wǎng)籃；波士頓/南京微創(chuàng)超滑導絲；南京微創(chuàng)球囊導管；辛菖網(wǎng)籃、取石球囊、鼻膽管等。

1.2.2 操作方法：患者禁食禁水6 h以上，采取俯臥位，術(shù)前5～10 min肌肉注射鹽酸哌替啶50 mg及阿托品0.5 mg，口服利多卡因凝膠，然后行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）。EST聯(lián)合EPBD組患者插管成功后行乳頭小切開（或者預(yù)切開后插管），電凝止血，膽管內(nèi)留置導絲，根據(jù)結(jié)石大小及膽總管下段直徑及乳頭條件選擇合適擴張球囊，沿導絲置入擴張球囊，使乳頭開口位于球囊中下部，球囊最大擴張直徑不超過12 mm。球囊充填造影劑后進行擴張，壓力達到8～10 kPa至腰部消失，維持3 min，抽出造影劑、退出

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用四格表卡方檢驗；以P＜0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

206例患者結(jié)果見表1，共201例患者取石成功，其中EST聯(lián)合EPBD組結(jié)石一次性取凈115例（91.3%），二次取凈8例（6.3%）；EST組一次取凈71例（88.8%），二次取凈7例（8.8%）。兩組取石成功率無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。兩組共3例患者因合并老年癡呆無法配合及耐受手術(shù)，術(shù)中改放膽道支架；另有2例患者一次取石后殘留結(jié)石失訪。

表1　取石成功率及術(shù)后并發(fā)癥比較

根據(jù)Cotton標準ERCP術(shù)后胰腺炎兩組共18例，均為輕度急性胰腺炎，經(jīng)保守療法治愈。在術(shù)后出血、胰腺炎及總并發(fā)癥方面兩組無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。兩組無并發(fā)消化道穿孔、大出血等需要開腹手術(shù)病例。

3 討論

近些年我國已全面步入老齡化社會，老年膽道疾病的發(fā)生率也呈逐年上升的趨勢。由于老年患者病情復(fù)雜多變，常伴有內(nèi)科急慢性病變，手術(shù)麻醉風險及醫(yī)療不確定性相對較大。作為微創(chuàng)技術(shù)的ERCP自上世紀70年代初應(yīng)用以來，一直是許多膽胰疾病診斷及治療的“金標準”，雖然其作為有創(chuàng)性檢查，具有一定的風險，包括并發(fā)出血、穿孔，急性膽管炎及急性胰腺炎等，但仍然是肝外膽管結(jié)石目前最為適用的治療手段之一。

EST是內(nèi)鏡下治療膽總管結(jié)石的主要手段，近10年來有報道EST取石成功率高達96%左右［1］。但由于EST對乳頭括約肌的破壞是無法修復(fù)的，且有發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥的風險，在臨床的應(yīng)用上有一定的限制。自1983年Stariz等首次采用內(nèi)鏡下乳頭球狀氣囊擴張術(shù)（EPBD）治療膽總管結(jié)石獲得成功后，球囊擴張術(shù)在國內(nèi)外逐步廣泛地應(yīng)用在膽總管結(jié)石治療中，并日漸成熟。EPBD相比EST的一個主要的優(yōu)勢就是可能保存乳頭括約肌的功能［2］。1983年Staritz等報道EPBD較EST危險性小和并發(fā)癥少，可以避免出血、穿孔等近期并發(fā)癥，并保留了膽道括約肌功能，減少了遠期并發(fā)癥［3］。然而作為一項治療手段，它并不是那么完美，仍有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能，因為EPBD術(shù)后發(fā)生胰腺炎的概率可能更高于EST［4-6］。

本研究回顧性分析了206例ERCP治療老年膽總管結(jié)石的病例，總體療效滿意。對于老年患者而言，乳頭括約肌相對較松弛，EPBD時較小的擴張壓力及球囊直徑就能獲得較好的擴張效果，這樣可能會減少擴張時球囊對于胰管的壓力，從而減少胰腺炎的發(fā)生，故本研究兩組病例在術(shù)后并發(fā)胰腺炎方面并無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。因此，我們需要在一定的限度內(nèi)，根據(jù)患者乳頭情況、結(jié)石大小、有無憩室等情況綜合考量，合理選擇EPBD的擴張壓力及擴張直徑，發(fā)揮它在ERCP術(shù)中的優(yōu)勢，并盡可能減少它對于胰腺炎發(fā)生的影響。本研究中EST聯(lián)合EPBD組患者沿乳頭11點方向小切開（長度小于0.5 cm，且不超過乳頭皺襞）后電凝，并采用10 mm或12 mm擴張球囊，直視下并在工作壓力內(nèi)緩慢完成乳頭擴張，以防止乳頭的突然撕裂及大出血。這樣操作后既沒有完全破壞乳頭括約肌功能，聯(lián)合EPBD更利于取石的順利完成，但對于擴張壓力及擴張直徑的選擇甚為重要，切忌暴力或快速擴張，避免擴張時乳頭沿切開方向發(fā)生撕裂，甚至活動性出血或十二指腸穿孔等意外情況。而對于乳頭旁憩室或憩室內(nèi)乳頭患者，由于膽管走向的異常及不確定性，即使插管成功，如果需要進行取石等操作，乳頭的客觀條件限制了EST的應(yīng)用，而小切開后聯(lián)合EPBD，在操作的安全性得到提高的同時滿足了取石對于操作通道的要求，有利于手術(shù)的順利完成。當然，對于熟練掌握EST技術(shù)的術(shù)者，也無需強調(diào)EPBD的聯(lián)合應(yīng)用，只要乳頭條件良好，結(jié)石相對較小，單純的EST取石完全可以達到良好的效果，同時又可以避免乳頭擴張對于胰腺的影響，減少手術(shù)操作時間，更有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生及患者的康復(fù)。近幾年一些文章統(tǒng)計顯示EST（乳頭小切開）聯(lián)合EPBD在結(jié)石取凈率、術(shù)后并發(fā)癥等方面存在優(yōu)勢［6］，但本研究兩組患者在結(jié)石取凈，術(shù)后并發(fā)癥等方面并無統(tǒng)計學差異，可能與患者年齡的選擇，手術(shù)方式及病例數(shù)相對較少有關(guān)。

總之，ERCP是一項相對安全、有效的微創(chuàng)治療技術(shù)，但對操作者技術(shù)要求較高，無論是括約肌切開，或是括約肌球囊擴張，都具有一定的手術(shù)風險，根據(jù)患者具體的手術(shù)條件決定適當?shù)氖中g(shù)方式尤為重要，同時掌握嚴格的手術(shù)指征，術(shù)中規(guī)范安全的操作，術(shù)后密切的觀察及妥善的處理，使患者得到最大程度的康復(fù)。

參考文獻：

［1］ 徐曉丹, 戴建軍, 錢建情, 等. 內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括肌切開取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的多因素回歸分析 [J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2011, 3: 160.

［2］ SUGIYAMA M， ATOMI Y. Long-term effects of endoscopic papillary balloon dilation on gallbladder motility ［J］. Dig Dis Sci， 2004， 49（11-12）: 1803-1807.

［3］ STARITZ M， EWE K， MEYER Z. et al. Endoscopic papillary dilatation for the treatment of common bile duct stones and papillary stenosis ［J］. Endoscopy， 1983， 15（Suppl）: 197.

［4］ 王蓉, 王富文, 華國安, 等. 十二指腸乳頭括約肌小切開聯(lián)合氣囊擴張術(shù)治療膽總管結(jié)石 [J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2011, 28(9): 519-520.

［5］ 姜海行, 唐國都, 黃杰安, 等. 內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)與球囊擴張術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床對照研究 [J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2014, 20(9): 919-923.

［6］ 鄭侃, 李煒, 張計訓, 等. 內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開聯(lián)合氣囊擴張術(shù)對膽總管結(jié)石患者的療效觀察 [J]. 肝膽胰外科雜志, 2012, 24(3): 195-197.

（本文編輯：魯翠濤）

［中圖分類號］R657.4

［文獻標識碼］B

Doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.04.017

［收稿日期］2015-10-20

［第一作者簡介］蘇明琪（1980-），男，上海人，主治醫(yī)師，碩士。

［通訊作者簡介］張輝，主任醫(yī)師，E-mail：18121226208@189.cn。導絲和球囊，用取石網(wǎng)籃/球囊取石，如估計結(jié)石較大無法通過出口，可先行機械碎石后再分次取出，然后球囊清理膽總管并造影明確無結(jié)石殘留，最后留置鼻膽管引流。單純EST組患者插管成功后根據(jù)乳頭實際情況行中至大切開，并電凝止血，取石過程同前組。1.2.3 術(shù)后處理：禁食24 h以上，常規(guī)給予抗炎制酸、抑制胰液分泌藥物（善得定，奧寧等）以預(yù)防急性胰腺炎；于術(shù)后24 h及72 h檢測血常規(guī)、血淀粉酶及肝腎功能電解質(zhì)變化，觀察和記錄患者發(fā)熱、腹痛、惡心嘔吐，膽汁引流量等臨床癥狀，必要時行腹部CT復(fù)查。術(shù)后3 d左右患者病情穩(wěn)定時行經(jīng)鼻膽引流管造影復(fù)查膽總管有無結(jié)石殘留，如有殘余結(jié)石者再次行ERCP術(shù)取凈結(jié)石。