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        ERCP治療老年膽總管結(jié)石206例臨床分析

        2016-08-01 08:42:11蘇明琪張輝周嘉
        肝膽胰外科雜志 2016年4期
        關(guān)鍵詞:括約肌膽總管乳頭

        蘇明琪,張輝,周嘉

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        ·經(jīng)驗(yàn)交流·

        ERCP治療老年膽總管結(jié)石206例臨床分析

        蘇明琪,張輝,周嘉

        (上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院 普外科,上海 200336)

        [摘 要]目的 探討ERCP在老年膽總管結(jié)石患者治療中的應(yīng)用。方法 206例老年膽總管結(jié)石患者分成EST組及EST聯(lián)合EPBD組,回顧性分析其臨床資料。結(jié)果 EST組80例,結(jié)石一次取凈71例(88.8%),二次取凈7例(8.8%),術(shù)后并發(fā)出血3例,輕癥胰腺炎12例;EST聯(lián)合EPBD組126例,一次性取凈115例(91.3%),二次取凈8例(6.3%),術(shù)后并發(fā)出血5例,輕癥胰腺炎6例。兩組均無(wú)穿孔、大出血等中轉(zhuǎn)手術(shù)病例。兩組取石成功率及術(shù)后并發(fā)癥比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論 ERCP是一項(xiàng)相對(duì)安全、有效的微創(chuàng)治療技術(shù),適合老年膽總管結(jié)石患者的治療。

        [關(guān)鍵詞]膽總管結(jié)石;內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP);內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(EST);內(nèi)鏡下乳頭球狀氣囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD);老年

        膽總管結(jié)石是肝膽外科常見(jiàn)病、多發(fā)病,如今隨著生活水平的提高,雖各種微創(chuàng)技術(shù)已日漸成熟,但由于老齡化社會(huì)的進(jìn)程,老年患者的增多,隨之而來(lái)則是手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)的增大,術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的增多仍是不可避免的問(wèn)題,隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和完善,內(nèi)鏡下診治膽總管結(jié)石已成為眾多醫(yī)師和患者的首選,更由于內(nèi)鏡具備創(chuàng)傷小,痛苦少、恢復(fù)快,住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì),尤為適用于老年患者。我科于2012 年1月至2015年6月共收治583例患者行ERCP取石治療,其中老年患者(根據(jù)WHO劃定的老年標(biāo)準(zhǔn):歐美≥65歲;亞太≥60歲)共206例,行EST(乳頭小切開(kāi))聯(lián)合EPBD(球囊擴(kuò)張術(shù))治療膽總管結(jié)石126例,單純EST治療膽總管結(jié)石80例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料和方法

        1.1 一般資料

        老年膽總管結(jié)石患者206例,均經(jīng)超聲及CT或MRCP檢查確診。根據(jù)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)取石時(shí)乳頭的手術(shù)方式分為內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)組、EST聯(lián)合內(nèi)鏡下乳頭球狀氣囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD)組。EST組80例,男35例,女45例;平均76.6歲;膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石33例,膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石16例,單純膽總管結(jié)石31例。EST聯(lián)合EPBD組126例,男65例,女61例;平均79.3歲;膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石73例,膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石31例,單純膽總管結(jié)石22例。排除標(biāo)準(zhǔn):患者術(shù)前同時(shí)確診有急性胰腺炎;膽總管結(jié)石最大徑>12 mm;乳頭插管失??;有EST切開(kāi)取石病史;有胃畢I I式或膽道-空腸吻合術(shù)病史;有嚴(yán)重凝血功能障礙等內(nèi)鏡下膽總管取石禁忌證。

        1.2 方法

        1.2.1 儀器設(shè)備:采用Olympus JF260,TJF240型十二指腸鏡;Olympus PSD-30電源裝置;安泰造影導(dǎo)管、乳頭切開(kāi)刀、取石網(wǎng)籃、碎石網(wǎng)籃;波士頓/南京微創(chuàng)超滑導(dǎo)絲;南京微創(chuàng)球囊導(dǎo)管;辛菖網(wǎng)籃、取石球囊、鼻膽管等。

        1.2.2 操作方法:患者禁食禁水6 h以上,采取俯臥位,術(shù)前5~10 min肌肉注射鹽酸哌替啶50 mg及阿托品0.5 mg,口服利多卡因凝膠,然后行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)。EST聯(lián)合EPBD組患者插管成功后行乳頭小切開(kāi)(或者預(yù)切開(kāi)后插管),電凝止血,膽管內(nèi)留置導(dǎo)絲,根據(jù)結(jié)石大小及膽總管下段直徑及乳頭條件選擇合適擴(kuò)張球囊,沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張球囊,使乳頭開(kāi)口位于球囊中下部,球囊最大擴(kuò)張直徑不超過(guò)12 mm。球囊充填造影劑后進(jìn)行擴(kuò)張,壓力達(dá)到8~10 kPa至腰部消失,維持3 min,抽出造影劑、退出

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

        采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料采用四格表卡方檢驗(yàn);以P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        206例患者結(jié)果見(jiàn)表1,共201例患者取石成功,其中EST聯(lián)合EPBD組結(jié)石一次性取凈115例(91.3%),二次取凈8例(6.3%);EST組一次取凈71例(88.8%),二次取凈7例(8.8%)。兩組取石成功率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組共3例患者因合并老年癡呆無(wú)法配合及耐受手術(shù),術(shù)中改放膽道支架;另有2例患者一次取石后殘留結(jié)石失訪。

        表1 取石成功率及術(shù)后并發(fā)癥比較

        根據(jù)Cotton標(biāo)準(zhǔn)ERCP術(shù)后胰腺炎兩組共18例,均為輕度急性胰腺炎,經(jīng)保守療法治愈。在術(shù)后出血、胰腺炎及總并發(fā)癥方面兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組無(wú)并發(fā)消化道穿孔、大出血等需要開(kāi)腹手術(shù)病例。

        3 討論

        近些年我國(guó)已全面步入老齡化社會(huì),老年膽道疾病的發(fā)生率也呈逐年上升的趨勢(shì)。由于老年患者病情復(fù)雜多變,常伴有內(nèi)科急慢性病變,手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療不確定性相對(duì)較大。作為微創(chuàng)技術(shù)的ERCP自上世紀(jì)70年代初應(yīng)用以來(lái),一直是許多膽胰疾病診斷及治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”,雖然其作為有創(chuàng)性檢查,具有一定的風(fēng)險(xiǎn),包括并發(fā)出血、穿孔,急性膽管炎及急性胰腺炎等,但仍然是肝外膽管結(jié)石目前最為適用的治療手段之一。

        EST是內(nèi)鏡下治療膽總管結(jié)石的主要手段,近10年來(lái)有報(bào)道EST取石成功率高達(dá)96%左右[1]。但由于EST對(duì)乳頭括約肌的破壞是無(wú)法修復(fù)的,且有發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),在臨床的應(yīng)用上有一定的限制。自1983年Stariz等首次采用內(nèi)鏡下乳頭球狀氣囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD)治療膽總管結(jié)石獲得成功后,球囊擴(kuò)張術(shù)在國(guó)內(nèi)外逐步廣泛地應(yīng)用在膽總管結(jié)石治療中,并日漸成熟。EPBD相比EST的一個(gè)主要的優(yōu)勢(shì)就是可能保存乳頭括約肌的功能[2]。1983年Staritz等報(bào)道EPBD較EST危險(xiǎn)性小和并發(fā)癥少,可以避免出血、穿孔等近期并發(fā)癥,并保留了膽道括約肌功能,減少了遠(yuǎn)期并發(fā)癥[3]。然而作為一項(xiàng)治療手段,它并不是那么完美,仍有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能,因?yàn)镋PBD術(shù)后發(fā)生胰腺炎的概率可能更高于EST[4-6]。

        本研究回顧性分析了206例ERCP治療老年膽總管結(jié)石的病例,總體療效滿意。對(duì)于老年患者而言,乳頭括約肌相對(duì)較松弛,EPBD時(shí)較小的擴(kuò)張壓力及球囊直徑就能獲得較好的擴(kuò)張效果,這樣可能會(huì)減少擴(kuò)張時(shí)球囊對(duì)于胰管的壓力,從而減少胰腺炎的發(fā)生,故本研究?jī)山M病例在術(shù)后并發(fā)胰腺炎方面并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。因此,我們需要在一定的限度內(nèi),根據(jù)患者乳頭情況、結(jié)石大小、有無(wú)憩室等情況綜合考量,合理選擇EPBD的擴(kuò)張壓力及擴(kuò)張直徑,發(fā)揮它在ERCP術(shù)中的優(yōu)勢(shì),并盡可能減少它對(duì)于胰腺炎發(fā)生的影響。本研究中EST聯(lián)合EPBD組患者沿乳頭11點(diǎn)方向小切開(kāi)(長(zhǎng)度小于0.5 cm,且不超過(guò)乳頭皺襞)后電凝,并采用10 mm或12 mm擴(kuò)張球囊,直視下并在工作壓力內(nèi)緩慢完成乳頭擴(kuò)張,以防止乳頭的突然撕裂及大出血。這樣操作后既沒(méi)有完全破壞乳頭括約肌功能,聯(lián)合EPBD更利于取石的順利完成,但對(duì)于擴(kuò)張壓力及擴(kuò)張直徑的選擇甚為重要,切忌暴力或快速擴(kuò)張,避免擴(kuò)張時(shí)乳頭沿切開(kāi)方向發(fā)生撕裂,甚至活動(dòng)性出血或十二指腸穿孔等意外情況。而對(duì)于乳頭旁憩室或憩室內(nèi)乳頭患者,由于膽管走向的異常及不確定性,即使插管成功,如果需要進(jìn)行取石等操作,乳頭的客觀條件限制了EST的應(yīng)用,而小切開(kāi)后聯(lián)合EPBD,在操作的安全性得到提高的同時(shí)滿足了取石對(duì)于操作通道的要求,有利于手術(shù)的順利完成。當(dāng)然,對(duì)于熟練掌握EST技術(shù)的術(shù)者,也無(wú)需強(qiáng)調(diào)EPBD的聯(lián)合應(yīng)用,只要乳頭條件良好,結(jié)石相對(duì)較小,單純的EST取石完全可以達(dá)到良好的效果,同時(shí)又可以避免乳頭擴(kuò)張對(duì)于胰腺的影響,減少手術(shù)操作時(shí)間,更有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生及患者的康復(fù)。近幾年一些文章統(tǒng)計(jì)顯示EST(乳頭小切開(kāi))聯(lián)合EPBD在結(jié)石取凈率、術(shù)后并發(fā)癥等方面存在優(yōu)勢(shì)[6],但本研究?jī)山M患者在結(jié)石取凈,術(shù)后并發(fā)癥等方面并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,可能與患者年齡的選擇,手術(shù)方式及病例數(shù)相對(duì)較少有關(guān)。

        總之,ERCP是一項(xiàng)相對(duì)安全、有效的微創(chuàng)治療技術(shù),但對(duì)操作者技術(shù)要求較高,無(wú)論是括約肌切開(kāi),或是括約肌球囊擴(kuò)張,都具有一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),根據(jù)患者具體的手術(shù)條件決定適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式尤為重要,同時(shí)掌握嚴(yán)格的手術(shù)指征,術(shù)中規(guī)范安全的操作,術(shù)后密切的觀察及妥善的處理,使患者得到最大程度的康復(fù)。

        參考文獻(xiàn):

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        [2] SUGIYAMA M, ATOMI Y. Long-term effects of endoscopic papillary balloon dilation on gallbladder motility [J]. Dig Dis Sci, 2004, 49(11-12): 1803-1807.

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        [4] 王蓉, 王富文, 華國(guó)安, 等. 十二指腸乳頭括約肌小切開(kāi)聯(lián)合氣囊擴(kuò)張術(shù)治療膽總管結(jié)石 [J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2011, 28(9): 519-520.

        [5] 姜海行, 唐國(guó)都, 黃杰安, 等. 內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)與球囊擴(kuò)張術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床對(duì)照研究 [J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2014, 20(9): 919-923.

        [6] 鄭侃, 李煒, 張計(jì)訓(xùn), 等. 內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開(kāi)聯(lián)合氣囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)膽總管結(jié)石患者的療效觀察 [J]. 肝膽胰外科雜志, 2012, 24(3): 195-197.

        (本文編輯:魯翠濤)

        [中圖分類號(hào)]R657.4

        [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

        Doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.04.017

        [收稿日期]2015-10-20

        [第一作者簡(jiǎn)介]蘇明琪(1980-),男,上海人,主治醫(yī)師,碩士。

        [通訊作者簡(jiǎn)介]張輝,主任醫(yī)師,E-mail:18121226208@189.cn。導(dǎo)絲和球囊,用取石網(wǎng)籃/球囊取石,如估計(jì)結(jié)石較大無(wú)法通過(guò)出口,可先行機(jī)械碎石后再分次取出,然后球囊清理膽總管并造影明確無(wú)結(jié)石殘留,最后留置鼻膽管引流。單純EST組患者插管成功后根據(jù)乳頭實(shí)際情況行中至大切開(kāi),并電凝止血,取石過(guò)程同前組。1.2.3 術(shù)后處理:禁食24 h以上,常規(guī)給予抗炎制酸、抑制胰液分泌藥物(善得定,奧寧等)以預(yù)防急性胰腺炎;于術(shù)后24 h及72 h檢測(cè)血常規(guī)、血淀粉酶及肝腎功能電解質(zhì)變化,觀察和記錄患者發(fā)熱、腹痛、惡心嘔吐,膽汁引流量等臨床癥狀,必要時(shí)行腹部CT復(fù)查。術(shù)后3 d左右患者病情穩(wěn)定時(shí)行經(jīng)鼻膽引流管造影復(fù)查膽總管有無(wú)結(jié)石殘留,如有殘余結(jié)石者再次行ERCP術(shù)取凈結(jié)石。

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