任會(huì)遠(yuǎn) 朱葉珊

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王國(guó)三經(jīng)驗(yàn)治療自身免疫性肝炎驗(yàn)案2則*

任會(huì)遠(yuǎn)1朱葉珊2

自身免疫性肝炎是由自身免疫反應(yīng)介導(dǎo)的慢性進(jìn)行性肝臟炎癥性疾病，其臨床特征為不同程度的血清轉(zhuǎn)氨酶升高、高γ-球蛋白血癥、自身抗體陽(yáng)性，組織學(xué)特征以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主的界面性肝炎，嚴(yán)重病例可快速進(jìn)展為肝硬化和肝衰竭。中醫(yī)認(rèn)為自身免疫性肝炎臨證多樣，需根據(jù)其不同的癥候辨證論治。王國(guó)三老先生根據(jù)患者的辨證不同，采用行氣、健脾、化濕、清熱、活血化瘀等方法治療自身免疫性肝炎，取得較好的療效。

自身免疫性肝炎；肝著；黃疸；柴胡疏肝散；茵陳五苓散

王國(guó)三老先生是唐山市中醫(yī)醫(yī)院名譽(yù)院長(zhǎng)，國(guó)家級(jí)中醫(yī)藥學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)導(dǎo)師，早年師承岳美中先生。王老在肝膽疾病的治療上有獨(dú)到的見(jiàn)解和臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)舉王國(guó)三老先生經(jīng)驗(yàn)治療自身免疫性肝炎病例2則如下。

1 案例1

患者馮某某，女性，46歲，于2012年3月17日初診。主訴：右側(cè)脅痛，胸腹脹滿，伴厭食、乏力、便溏2月余?；颊哂?012年1月初無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)脅肋部脹痛，按之得舒，胸腹脹滿感，伴食欲不振、乏力、夜寐不安、大便溏，每日4行。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。自身免疫性肝炎抗體測(cè)定示：ANA、SMA陽(yáng)性。根據(jù)患者舌脈證，中醫(yī)辨證為肝著病之肝郁脾虛證，予柴胡疏肝散加減，藥用柴胡10 g，白芍9 g，炒白術(shù)10 g，香附6 g，郁金6 g，陳皮9 g，枳殼6 g，川芎10 g，茯苓10 g，山藥10 g，砂仁6 g，澤瀉10 g，炙甘草10 g。

二診：患者服上方7劑后胸腹脹滿感減輕，仍有右側(cè)脅肋部疼痛，呈刺痛，夜間尤甚，乏力減輕，無(wú)便溏，舌質(zhì)淡紅，有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀。原方去香附、山藥、澤瀉，加旋覆花9 g，當(dāng)歸9 g，茜草9 g以行氣活血。

三診：患者服上方7劑后右側(cè)脅肋部疼痛減輕，胸腹脹滿感消失，食欲改善，稍感乏力，夜寐漸安，無(wú)便溏，舌質(zhì)紅，有瘀斑，苔薄白，脈沉澀。上方中去陳皮、砂仁，加丹參10 g，赤芍10 g以活血化瘀。

四診：患者服上方7劑后，諸癥緩解，并門(mén)診隨診半年，未復(fù)發(fā)。

按：《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》提出“肝著，其人常欲蹈其胸上”。王老指出，本例患者表現(xiàn)為右側(cè)脅肋部脹痛，按之得舒，屬于中醫(yī)“肝著”的范疇?；颊咧心昱裕嗨家着?，加之勞倦傷及氣血，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣機(jī)郁滯，故出現(xiàn)脅肋脹痛。肝氣橫逆侮脾，脾失健運(yùn)，故出現(xiàn)食欲不振、乏力、大便溏。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)均為肝郁脾虛之象。故治法以疏肝理氣、健脾止瀉，方予柴胡疏肝散加減：方中柴胡疏肝解郁；香附、郁金、枳殼、陳皮行氣止痛；白芍養(yǎng)陰柔肝；炒白術(shù)、茯苓、山藥、澤瀉、砂仁健脾止瀉；川芎活血化瘀；炙甘草既可緩急止痛又可調(diào)和藥性。經(jīng)服用上方7劑后，患者胸腹脹滿感減輕，乏力減輕，便溏消失，說(shuō)明脾虛之癥改善，但其脅肋痛轉(zhuǎn)為刺痛，舌脈兼有血瘀之象，治法上加以活血化瘀?！督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》提出“旋覆花湯主之”，故方中加旋覆花、當(dāng)歸、茜草以行氣活血。繼服7劑后，患者脅肋部疼痛減輕，胸腹脹滿感消失，肝氣漸舒，脾虛之勢(shì)漸減，但瘀血仍著，故方中去陳皮、砂仁，加丹參、赤芍以活血散瘀，防止形成癥瘕、積聚之證。

2 案例2

患者史某某，女性，68歲，于2013年4月3日初診。主訴：反復(fù)皮膚發(fā)黃、小便黃，伴腹脹痛1月余?；颊哂?013年3月初出現(xiàn)皮膚發(fā)黃、小便黃，伴腹脹痛，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴乏力、食欲不振，伴胸脹痛，舌質(zhì)紅，苔膩微黃，脈濡?；颊唧w胖，平時(shí)嗜食肥甘厚味之品，無(wú)飲酒史。自身免疫性肝炎抗體測(cè)定示：ANA、SMA陽(yáng)性。根據(jù)患者舌脈證，中醫(yī)辨證為黃疸之濕重于熱證，予茵陳五苓散加減，藥用茵陳15 g，茯苓9 g，生白術(shù)9 g，黨參9 g，澤瀉9 g，豬苓9 g，石菖蒲12 g，藿香9 g，白豆蔻仁9 g，丹參10 g，柴胡9 g，白芍9 g。

二診：患者服上方7劑后皮膚黃染顏色變淺、小便顏色變淺，仍腹脹痛、胸脹痛，伴有惡心、乏力，無(wú)嘔吐，可少量進(jìn)食清淡食物，舌質(zhì)紅，有瘀斑，苔膩微黃，脈濡。原方加草果仁9 g，滑石6 g以增強(qiáng)利濕清熱功效，加當(dāng)歸9 g，川芎9 g，赤芍9 g以養(yǎng)血活血。

三診：患者服上方7劑后皮膚黃染消退，小便顏色正常，仍訴腹脹滿、大便不實(shí)，仍乏力，口淡無(wú)味，舌質(zhì)淡，有瘀斑，苔微膩，脈沉遲。中醫(yī)辨證為脾虛濕盛、瘀血阻滯證，予參苓白術(shù)散加減。藥用黨參10 g，茯苓9 g，炒白術(shù)9 g，澤瀉9 g，郁金9 g，白豆蔻仁9 g，丹參10 g，薏苡仁9 g，厚樸9 g，白芍9 g，當(dāng)歸9 g，川芎9 g，赤芍9 g，白扁豆9 g。

四診：患者服上方5劑后已無(wú)腹脹痛，無(wú)惡心、嘔吐，進(jìn)食已正常，身體痊愈。

按：本例患者皮膚鞏膜黃染，小便黃，屬于中醫(yī)“黃疸”的范疇?；颊唧w胖，加之嗜食肥甘厚味，導(dǎo)致脾胃受損，運(yùn)化功能失常，濕濁內(nèi)生，濕濁之邪郁于肝膽，日久化熱，濕熱熏蒸，膽汁溢于肌表，故出現(xiàn)黃疸；濕熱之邪困阻脾胃，脾不升清，胃不降濁，故出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐；中焦為濕熱之邪所困，上下不能通達(dá)，故出現(xiàn)胸腹脹滿。虛實(shí)夾雜，故患者病情反復(fù)，遷延不愈。本患者發(fā)病之初以標(biāo)實(shí)為主，辨證為濕重于熱，故治法以利濕為主，清熱為輔，予以茵陳五苓散加減：方中茵陳利濕清熱；五苓散中去桂枝，防止桂枝辛溫助熱，取茯苓、澤瀉、生白術(shù)、豬苓利水滲濕的功效；石菖蒲、藿香、白蔻仁化濕、行氣、止嘔；丹參活血涼血，防止血熱瘀滯；柴胡、白芍疏肝柔肝兼清里熱；祛邪不忘扶正，方中加黨參以健脾益氣。經(jīng)服用上方7劑后，患者黃疸減輕，仍胸腹脹滿，舌質(zhì)紅，有瘀斑，苔膩微黃，脈濡，說(shuō)明患者體內(nèi)濕邪仍盛，但隨著病情的演變，病久邪氣入絡(luò)，瘀熱互結(jié)，此時(shí)調(diào)整治法以利濕清熱兼活血化瘀，方中加草果仁、滑石以加強(qiáng)利濕之效，加當(dāng)歸、川芎、赤芍以活血化瘀。疾病的后期，隨著濕熱之邪消退，患者本虛的證候逐漸顯現(xiàn)，此階段治療以扶正為主，祛邪為輔，選用參苓白術(shù)散加減：黨參健脾益氣；炒白術(shù)、茯苓、白扁豆健脾利濕；白豆蔻仁、薏苡仁利水滲濕；厚樸、郁金既可行氣化濕，又可行氣活血；白芍、當(dāng)歸、川芎、赤芍養(yǎng)血活血，患者邪去正安，諸癥悉除。

3 總結(jié)

自身免疫性肝炎發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，細(xì)胞因子、免疫細(xì)胞、遺傳背景、免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)等因素的綜合作用可能導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷[1]， 其基本病理表現(xiàn)為肝小葉周圍有碎屑?jí)乃?，亦可出現(xiàn)橋樣壞死，并有明顯的淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)[2]。此病男女發(fā)病比例為1∶4，任何年齡均可發(fā)病，常同時(shí)合并肝外自身免疫性疾病，免疫抑制劑治療通常有效。但嚴(yán)重病例如不及時(shí)治療，6個(gè)月病死率高達(dá)40%[3]。到目前為止，自身免疫性肝炎的治療仍以免疫抑制劑為主，主要的藥物為皮質(zhì)激素和硫唑嘌呤，可供選擇的治療方案為強(qiáng)的松(龍)與硫唑嘌呤聯(lián)合治療或較大劑量的強(qiáng)的松(龍)單獨(dú)使用[4]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝的功能特點(diǎn)為主疏泄和藏血，《素問(wèn)·靈蘭秘典論》：“肝者，將軍之官，謀略出焉。”《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》：“肝者，罷極之本，魂之居也?！备蔚氖栊构δ苁С?，會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)肝氣郁滯，膽汁分泌失常而發(fā)生黃疸，血液調(diào)節(jié)功能障礙，瘀血阻滯，肝臟氣血瘀滯，著而不行，而形成肝著，如《臨證指南醫(yī)案·脅痛》說(shuō)：“肝著，脅中痛，勞怒致傷氣血”。王國(guó)三老先生在研讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》《脾胃論》《溫病條辨》等經(jīng)典著作的基礎(chǔ)上，針對(duì)肝膽病的證治，在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，總結(jié)出自己的寶貴經(jīng)驗(yàn)，采用清熱祛濕、疏肝健脾、化瘀通絡(luò)、清熱化瘀、清化痰濁等法治療肝膽疾病[5]。王老指出。自身免疫性肝炎在疾病的不同發(fā)展階段，表現(xiàn)出不同的病癥，早、中期可表現(xiàn)為肝著、黃疸等，晚期可表現(xiàn)為鼓脹、癥瘕等病癥。兩例病案均屬虛實(shí)夾雜之證，治以祛邪扶正，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，治肝病需注重脾胃，自身免疫性肝炎一般發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)，久病入絡(luò)，治療方藥中選擇活血化瘀藥以活血通絡(luò)。盡管自身免疫性肝炎病情復(fù)雜，只要求其根本，辨證施治，同樣能取得較好的療效。

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國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)第五批名老中醫(yī)藥專家?guī)煶许?xiàng)目；河北省中醫(yī)藥管理局指令性計(jì)劃(No.2013119)

1.河北省唐山市灤縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)二科(灤縣 063700)；2.河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院脾胃科(唐山 063000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.21.060

1003-8914(2016)-21-3194-02

?秉余

2016-05-16)