李炯艷　司衛(wèi)兵

215000　蘇州市　江蘇省蘇州市立醫(yī)院北區(qū)

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高齡股骨轉子間骨折患者圍手術期隱性失血的護理

李炯艷司衛(wèi)兵

215000蘇州市江蘇省蘇州市立醫(yī)院北區(qū)

摘要目的:總結高齡股骨轉子間骨折患者圍手術期間隱性失血的護理方法。方法：回顧性分析2010年1月～2014年12月入住我院骨科的高齡股骨轉子間骨折手術患者85例的臨床資料。通過入院第1天,手術前1 d，術后1，3，7 d血常規(guī)紅細胞壓積的變化，使用Gross方程計算失血量，觀察術前第1天，術后1，3，7 d隱性失血的情況。結果：85例患者中,術前第1天隱性出血為(296±45)ml，術后第1，3，7天分別為(425±79)ml，(602±158)ml，(212±76)ml，從時間點來看，同組患者在術前1 d,術后3 d血紅蛋白下降最為明顯,提示隱性出血量較大，術后7 d隱性出血量逐漸穩(wěn)定。結論：在老年股骨轉子間骨折患者的治療與護理過程中，整個圍手術期均對隱性失血給予重視，手術后3 d尤其需要注意觀察并及時處理能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

關鍵詞股骨轉子間骨折；圍手術期；隱性失血

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.08.024

隨著社會老齡化的發(fā)展，高齡股骨轉子間骨折的發(fā)病率也逐漸增加，手術患者也隨之增多，采用股骨近端防旋髓內釘治療該種骨折取得了良好的臨床療效[1]。臨床發(fā)現(xiàn)，雖然該手術顯性出血不多，但患者術后血下降明顯，據(jù)此，近來提出了隱性失血的概念[2-4]。老年患者由于大多合并心肺功能不全，對身體的內環(huán)境調節(jié)功能較差，一旦出現(xiàn)較多隱性失血，無法像青壯年患者自身可予以代償，從而出現(xiàn)各種臨床并發(fā)癥。因此隱性失血的問題越來越受到臨床護理方面的關注。筆者總結2010年1月～2014年12月入住我院骨科的高齡股骨轉子間骨折的85例手術患者的護理方法，探討高齡股骨轉子間骨折圍手術期間隱性失血的特點以及護理策略，從而進一步提高護理療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組患者85例，其中男20例，女65例。年齡65～88歲，平均(72.2±8.4)歲。納入標準：(1)年齡>65歲。(2)患者意識清晰，無智力障礙，能夠與醫(yī)務人員進行有效溝通。(3)均接受骨科手術并順利出院。排除標準：(1)患者存在語言溝通障礙，無法與醫(yī)務人員進行有效溝通。(2)患者既往有焦慮癥或者抑郁癥。(3)術后死亡者。(4)術前血紅蛋白低于7 g/L,予以術前大量輸血者。(5)有嚴重的內科疾病、先天免疫系統(tǒng)疾病的患者，特別是并存肝功能、凝血功能異常的患者。

1.2方法股骨轉子間骨折患者入院后即刻行脛骨結節(jié)牽引，待完善術前檢查后，一般在3～7 d行閉合復位股骨近端防旋髓內釘(PFNA)固定。手術方法：常規(guī)腰硬聯(lián)合麻醉成功后，臥牽引床，透視下予以閉合復位，滿意后取大轉子頂點為標志，向近端切開皮膚4 cm，切開闊筋膜后，暴露進釘點，透視下依次開口，插入導針，擴髓后插入主釘，遠近端予以交鎖固定，透視滿意后，沖洗縫合，加壓包扎，送回病房。術后常規(guī)予以抗感染、補液等治療。術后第2天遵醫(yī)囑低分子肝素2500 U抗凝治療。功能鍛煉：術后2 d進行股四頭肌舒縮鍛煉，術后3 d進行被動CPM訓練，術后7 d進行髖、膝關節(jié)主動屈伸訓練，術后10 d在家屬保護下進行不負重行走，術后1～3月視骨折愈合情況逐漸增加負重量，術后4個月左右根據(jù)X線檢查結果確定骨折愈合后，可完全負重行走。術后第3天開始使用足底泵。

1.3隱性失血量的計算方法術前統(tǒng)計身高(m)、體重(kg)和年齡(y)。分別在入院后1 d，術前1 d以及術后1，3，7 d檢測血常規(guī)檢查，記錄血紅蛋白(Hb)、血細胞比容(Hct)的數(shù)值。隱性失血量=實際總失血量-顯性失血量。Gross[5]提出：實際總失血量=術前血容量(PBV)×(術前紅細胞比容-術后紅細胞比容)。術前血容量=k1×身高3(m3)+k2×體重(kg)+k3。男性患者中k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性患者中k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833)。記錄術中的失血量。按照上述Gross公式進行計算隱性失血量。

2結果

2.1一般情況所有患者均得到隨訪，術后患者未出現(xiàn)感染、壓瘡等并發(fā)癥，其中有3例患者術后3～7 d出現(xiàn)腦梗死，遵醫(yī)囑予以神經(jīng)內科會診，對癥處理后好轉并可下地行走。所有患者3個月后未出現(xiàn)死亡，復查X線片提示骨折愈合，無股骨頭壞死。

2.2隱性出血情況高齡轉子間骨折骨折患者圍手術期間隱性出血量變化，從不同時間點進行觀察，整個圍手術期呈現(xiàn)一個拋物線的形狀。具體而言：術前第1天隱性出血為(296±45)ml；術后第1天為(425±79)ml，術后第3天為(602±158)ml，術后第7天為(212±76)ml。據(jù)此我們進一步發(fā)現(xiàn)，術前1天血色素較入院第1天降低，提示術前即已經(jīng)發(fā)生隱性出血；術前第1天隱形出血較大，提示患者術后即刻發(fā)生隱形出血；值得注意的是，在整個圍手術期，術后第3天的隱性出血量最為明顯，而術后第7天較術后第3天明顯好轉。提示，術后第3天為隱性出血的高峰時期。

3圍手術期隱性失血的護理

從我們的研究中發(fā)現(xiàn)隱性失血貫穿與整個圍手術期，因此，對該現(xiàn)象的護理也貫穿于整個術前、術中、和術后，具體應分3個階段進行觀察和護理，具體如下：

3.1術前護理(1)應對高齡患者骨折后機體應激反應有清醒的認識，思想上高度重視，入院進行評估，及時糾正和處理合并疾病。(2)老年患者剛入院時第1天就要檢查血常規(guī)，一般血紅蛋白檢查結果可能降低不明顯，但也要注意補充膠體液及監(jiān)測水電解質的平衡。(3)貧血患者術前即應輸血糾正。(4)本研究發(fā)現(xiàn)，術前1天的血常規(guī)復查極為重要，及時糾正低血容量情況，立即或者術中早期輸血。(5)骨折患者入院后行骨牽引治療，注意要維持牽引的持續(xù)性，防止無效牽引。(6)減少患者不必要的搬動，盡量將相關檢查一次性完成，避免反復搬動。(7)加強營養(yǎng)、止痛等處理。(8)冰敷，入院48 h內使用物理冰敷，可以明顯減少患者骨折部位的出血以及減輕患者疼痛。

3.2術中護理(1)手術治療時機。只要患者能夠耐受手術，建議盡早手術。(2)手術時護理。包括進入手術室，更換手術床位的動作要輕柔，注意維持骨折側肢體的軸向牽引。在麻醉時同樣需要維持患肢的軸向牽引，可以減少骨折斷端的反?；顒樱瑴p少出血。手術結束后更換床位時候同樣需要多人協(xié)助，減少不必要的出血和損傷。

3.3術后護理(1)術后密切觀察老年患者的神智以及生命體征。老年患者出現(xiàn)心率加快、面色蒼白、頭暈乏力、尿量少，精神狀態(tài)不佳等臨床癥狀，部分患者甚至出現(xiàn)胡言亂語，幻覺等精神癥狀，就要考慮隱性出血導致血容量不足，造成顱內供血不足的表現(xiàn)，及時補充血容量。(2)術后第1，3，7天復查血凝、血常規(guī)，根據(jù)病情及血液檢查結果指導及時保持充分的血容量，尤其是術后第3天，由于隱性失血量大，必須密切觀察。(3)預防深靜脈血栓形成。圍手術期定期復查，遵醫(yī)囑抗凝。預防栓塞可采用物理與藥物相互結合的辦法。從小劑量開始使用低分子肝素等抗凝用藥，術后當天不使用抗凝藥物，術后第2 d開始，這樣不但可預防形成靜脈血栓，而且可減少因使用抗凝藥物而造成出血的發(fā)生。指導患者進行下肢股四頭肌，腓腸肌有效的舒縮活動，加強靜脈回流；3 d后可開始使用下肢足地泵，可很大降低深靜脈血栓的發(fā)生率。此外，盡可能使患者早期下地，恢復生理活動，減少并發(fā)癥。

4討論

隱性失血是指發(fā)生在圍手術期，醫(yī)師根據(jù)患者病情和術中情況估計的失血量以外的、潛在但真實存在的失血。近年來，PFNA治療老年股骨轉子間骨折圍手術期“隱性失血”，逐漸得到臨床醫(yī)師和護士的重視[2-4，6-7]。祝曉忠等[6]認為老年股骨轉子間骨折患者PFNA術后的隱性失血量占總失血量的百分比可高達80.69%～81.96%[4]。目前眾多學者均認為在股骨轉子間骨折圍手術期隱性失血量要遠大于圍手術期顯性失血量[7-8]。孫海波等[8]研究表明PFNA術后顯性失血量僅為(8.08±16.28)ml，但是隱性失血量超過術中顯性失血量的9倍以上。隱性失血對機體的影響主要表現(xiàn)為：(1)影響手術切口愈合。(2)增加心臟負擔。(3)增加臥床并發(fā)癥。(4)不利于術后康復訓練。對于高齡患者而言，隱性失血是致命的損傷。因此研究和探討隱性失血，早期發(fā)現(xiàn)、早期處理具有重要的臨床意義。

高齡股骨轉子間骨折的患者整個圍手術期均存在隱性失血的情況。從時間點來看，骨折到術前1天的血紅蛋白有一個較為明顯的下降過程(296±45)ml，術后第1天出現(xiàn)較多隱性失血，術后3天內隱性出血最為明顯(602±158)ml，達到峰值，術后第7天逐漸降低(212±76)ml?？赡茉蛉缦拢?1)術前相關因素。①原始創(chuàng)傷因素。股骨近端的骨質屬于松質骨，骨折本身所導致的髓腔出血滲入組織間隙，是術前血容量及血紅蛋白下降的重要因素。Smith等[9]發(fā)現(xiàn)其傷后血紅蛋白平均下降20.2 g/L。孫海波等[8]研究中患者術前的血紅蛋白為(115.81±12.39)g/L，低于正常值，表明已有失血的存在。②骨折類型。不穩(wěn)定型骨折損傷較大，術中復位相對困難，可能會進一步增加骨折端出血。③術前創(chuàng)傷所引起機體的應激狀態(tài)以及紅細胞重新分布相對滯后，術后機體通過大量補液糾正了失水狀態(tài)，逐漸表現(xiàn)出失血狀態(tài)，也可以有貧血表現(xiàn)。④老年人本身的合并癥。患有消化道出血、心血管疾病、長期服用抗凝藥物等患者的圍手術期失血量較多。(2)術中因素。麻醉和手術所造成的二次創(chuàng)傷使患者紅細胞發(fā)生損傷性溶血，包括反復的骨折復位移動骨折端、皮膚軟組織的顯露、擴髓等，均可能造成隱性失血。(3)術后因素。①術后體液的再分布。術后紅細胞很多沒有參與體循環(huán)，而是進入了組織間隙，其原因跟毛細血管床的異常開放有關。②抗凝藥物的使用。在老年髖部骨折患者中，術后發(fā)生的下肢深靜脈血栓是威脅生命的嚴重并發(fā)癥，預防性應用抗凝藥物和機械預防(足底泵)已作為常規(guī)治療?？鼓幬锔淖兞四傅幕钚裕诳寡ǖ耐瑫r也會增加出血的風險[10]。因此，選擇合適的抗凝藥物，合適的抗凝時間，合適的抗凝療程預防血栓，對圍手術期隱性失血的影響顯得尤為重要。

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(本文編輯白晶晶)

(收稿日期：2015-08-24)

基金項目：蘇州市科技局2013年科技計劃項目(SYSD2013113)

李炯艷:女，本科，副主任護師