張金龍　梁雪峰　薛慧　常小云　萬芝清　梁燕　韓萍

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504例原發(fā)性肝癌患者臨床特征分析

張金龍梁雪峰薛慧常小云萬芝清梁燕韓萍

目的探討原發(fā)性肝癌(PHC)患者的臨床特征，為防治提供參考依據(jù)。方法回顧性分析504例PHC患者的臨床資料。結(jié)果(1)504例PHC患者中男女之比為5:1，45～59歲患者比例最高，為54.17%。(2)PHC患者中，HBV感染比例最高，為80.56%，其中67.86%已進(jìn)展為肝硬化，HBV感染模式中“小三陽”最多，為56.84%。(3)PHC患者中，AFP陽性患者為62.90%。(4)92.46%的PHC患者依靠病史及影像學(xué)檢查確診，大肝癌所占比例為31.75%，巴塞羅那分期(BCLC)C期患者比例最高，為52.98%，淋巴結(jié)為最常見轉(zhuǎn)移部位，為17.26%。結(jié)論中年男性患者為PHC高危人群，HBV感染者所占比例最高，且以“小三陽”感染模式最多見；PHC主要依靠病史及影像學(xué)檢查確診，確診時大肝癌及進(jìn)展期患者所占比例最高，淋巴結(jié)為最常見轉(zhuǎn)移部位。

原發(fā)性肝癌；乙型病毒性肝炎；臨床特征

原發(fā)性肝癌(PHC)是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，起病隱匿、惡性程度高、進(jìn)展迅速，在我國死亡率僅次于肺癌，居第2位[1]，在世界居第3位[2]，我國每年約有45%的新增病例[3]?，F(xiàn)對我科收治的504例臨床資料完整的原發(fā)性肝癌患者的臨床特征進(jìn)行分析，為原發(fā)性肝癌的防治及“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”提供參考依據(jù)。

資料和方法

一、研究對象

我科2010年1月至2014年2月收治的臨床資料完整的504例原發(fā)性肝癌患者，均為中國長江以北地區(qū)，肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)參照原衛(wèi)生部《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)》。其中男性423例(83.93%)、女性81例(16.07%)；年齡22～83歲，中位年齡54歲。

二、研究方法

對 504 例原發(fā)性肝癌患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，包括：(1) 一般資料，如性別、年齡、飲酒史、基礎(chǔ)肝病史等；(2)病原學(xué)情況，如乙型肝炎5項、HBV DNA，抗HCV，抗核抗體、抗線粒體抗體，乙型肝炎抗病毒治療情況；(3)腫瘤情況，如肝癌的確診依據(jù)、大體分型、巴塞羅那分期(BCLC)、轉(zhuǎn)移情況及AFP水平。

結(jié)　　果

一、性別及年齡分布情況

504例PHC患者中，男性患者比例明顯高于女性患者，男女之比為5∶1。不同年齡段內(nèi)進(jìn)行比較男性比例均高于女性，30歲以下患者共4例(0.79%)，均為男性患者；30～44歲患者78例(15.48%)，其中男性70例(13.89%)，女性8例(1.59%)；45～59歲患者最多，共273例(54.17%)，其中男性238例(47.22%)，女性35例(6.94%)；60歲以上患者149例(29.56%)，其中男性111例(22.02%)，女性38例(7.54%)。結(jié)果提示中年男性患者為發(fā)病高危人群。

二、基礎(chǔ)肝病分布情況

將所有肝癌患者按基礎(chǔ)肝病類型進(jìn)行分組，統(tǒng)計各組所占比例。結(jié)果顯示：(1)HBV感染患者所占比例最高，為406例(占80.56%)，其中進(jìn)展為乙型肝炎后肝硬化患者為342例(67.86%)、慢性乙型病毒性肝炎患者50例(9.92%)、表面抗原轉(zhuǎn)陰患者14例(2.78%)。(2)無基礎(chǔ)肝病組次之，共31例(6.15%)。(3)HCV感染患者排第3位，共25例(4.96%)，其中丙型肝炎后肝硬化患者24例(4.76%)、慢性丙型病毒性肝炎患者1例(0.20%)。(4)HBV與HCV重疊感染后肝硬化患者3例(0.60%)。(5)酒精性肝炎患者2例(0.40%)，酒精性肝硬化患者7例(1.39%)、乙型肝炎肝硬化合并酒精性肝硬化患者21例(4.17%)、丙型肝炎肝硬化合并酒精性肝硬化患者2例(0.40%)、HBV與HCV重疊感染后肝硬化合并酒精性肝硬化患者1例(0.20%)。(6)原發(fā)性膽汁性肝硬化患者各1例(0.20%)、不明原因肝硬化患者5例(0.99%)。

三、HBV感染者情況分析

504例PHC患者中，既往或現(xiàn)有HBV感染者共431例(85.52%)，確診肝癌時HBV DNA陽性患者多于陰性患者(64.50%對35.50%)，確診時已開始并繼續(xù)行抗病毒治療患者多于未抗病毒治療患者(83.99%對16.01%)。根據(jù)乙型肝炎5項表達(dá)情況對其感染模式進(jìn)行分析，共分11種類型：(1)“小三陽”，即：HBsAg、HBeAb、HBcAb陽性患者最多，為245例(56.84%)；(2)其次為“大三陽”患者，即HBsAg、HBeAg、HBcAb陽性，為99例(22.97%)；(3)HBsAg、HBcAb陽性者27例(6.26%)；(4)HBsAg、HBeAg、HBeAb、HBcAb陽性者18例(4.18%)；(5)HBsAg、HBsAb、HBeAb、HBcAb陽性者12例(2.78%)；(6)其他感染類型患者共30例(6.97%)。

四、AFP情況

AFP陰性患者187例(37.10%)；AFP陽性患者共317例(62.90%)。其中，AFP界于200～400 ng/mL者27例(5.36%)，AFP大于400 ng/mL患者180例(35.71%)。

五、肝癌影像學(xué)特征分析

504例患者均行腹部增強(qiáng)CT和/或MRI檢查，466例(占92.46%)患者依靠其病史及影像學(xué)檢查確診，僅38例(占7.54%)患者經(jīng)病理學(xué)確診。根據(jù)影像學(xué)統(tǒng)計結(jié)果顯示：(1)大體類型：大肝癌、結(jié)節(jié)型肝癌所占比例最高，分別為31.75%、30.95%，彌漫型所占比例最小，為2.98%。(2)BCLC分期顯示：C期所占比例最高，為52.98%；A期與B期所占比例相當(dāng)；0期、D期所占比例均較低，分別為0.79%、0.40%。(3)轉(zhuǎn)移情況分析顯示：淋巴結(jié)為最常見轉(zhuǎn)移部位，為17.26%，血管侵犯者占5.95%，肺、骨、腎上腺轉(zhuǎn)移患者分別為4.56%、2.18%、0.79%，腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率最低，為0.2%。

討　　論

原發(fā)性肝癌包括來源于肝細(xì)胞的肝細(xì)胞肝癌(HCC)、來源于膽管上皮的膽管細(xì)胞癌以及來源于二者的混合型肝癌，我國HCC占90%以上。HCC主要發(fā)生于肝炎肝硬化基礎(chǔ)上，而膽管細(xì)胞癌多見于無基礎(chǔ)肝病患者。PHC在高發(fā)區(qū)人群中，男女發(fā)病率之比為4∶1～8∶1，低發(fā)區(qū)人群中，男女之比降為2.5∶1[4]。本研究所統(tǒng)計資料顯示，男女發(fā)病率之比為5∶1，與文獻(xiàn)資料相符合。不同年齡段內(nèi)男性發(fā)病率均高于女性，45～59歲為發(fā)病高峰，男性易患肝癌不僅與男性易暴露于吸煙、飲酒及其他致癌因素有關(guān)，還與性激素及其受體有關(guān)[5]。

在所有PHC致癌因素中，HBV感染者所占比例最高，為85.52%，略低于文獻(xiàn)報道的92%[6]，HCV感染者為4.96%，其中絕大部分患者確診時已進(jìn)展為肝硬化。此外，無肝病患者所占比例為6.15 %，高于HCV感染者，提示無基礎(chǔ)肝病者也應(yīng)重視肝癌的篩查。

HBV感染導(dǎo)致肝癌發(fā)生是多因素、多步驟的過程。有研究認(rèn)為[5]，HBeAg是細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞識別的靶抗原，從HBV感染到原發(fā)性肝癌的過程中，常伴有HBeAg的清除或轉(zhuǎn)換，HBeAg消失使HBV能夠逃避細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞的攻擊，使感染長期持續(xù)，更易導(dǎo)致肝癌發(fā)生，所以“小三陽”模式在肝癌患者中最常見。本研究中PHC患者HBV感染模式以“小三陽”為主，占56.84%，與此相符合。此外，HBV可以通過改變宿主基因的表達(dá)和細(xì)胞表型，促進(jìn)長期肝損傷、慢性炎癥、細(xì)胞死亡、再生和氧化應(yīng)激性DNA損傷，直接和間接地促進(jìn)肝癌的發(fā)生和進(jìn)程[7]。有文獻(xiàn)報道[8]，HBV的X蛋白可激活癌癥相關(guān)的啟動因子，導(dǎo)致被感染的肝細(xì)胞發(fā)生癌變。也有研究認(rèn)為[9]，致癌基因可通過HBV DNA復(fù)制整合至肝細(xì)胞，且導(dǎo)致抑癌基因出現(xiàn)等位基因缺失和點突變。本研究所統(tǒng)計的患者，HBV DNA陽性者占64.50%，提示HBV DNA復(fù)制活躍更易發(fā)生肝癌。已有充分證據(jù)表明，抗病毒治療可減少乙型肝炎患者發(fā)生 HCC 的風(fēng)險[10]，提示抗病毒治療在預(yù)防乙型肝炎相關(guān)性肝癌方面具有重要作用。此外，長期酗酒與慢性乙型肝炎在誘發(fā)原發(fā)性肝癌方面具有協(xié)同作用[11]。統(tǒng)計資料顯示，乙型肝炎肝硬化合并酒精性肝硬化患者占4.17%，因此應(yīng)提倡戒酒。

HCV 感染也是HCC 發(fā)生的高危因素，HCV 慢性感染者發(fā)生 HCC 的風(fēng)險比是普通人群的15～20倍。有研究證明，任何水平的血清 HCV RNA 陽性都是 HCC 發(fā)生的重要危險因素，清除HCV可降低HCC發(fā)生率[12]。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高及乙型肝炎抗病毒治療的重視，HBV感染者已有大幅下降，HCV感染相關(guān)性HCC比例可能會逐漸升高，因此HCV抗病毒治療也尤為迫切。國內(nèi)有共識已推薦將抗病毒治療作為防治 HBV/HCV 相關(guān)性 HCC 發(fā)生的二級預(yù)防措施[13]。

甲胎蛋白(AFP)為篩查肝細(xì)胞癌最常用的血清學(xué)指標(biāo)，在膽管細(xì)胞癌患者中多為陰性，而CA199為膽管細(xì)胞癌敏感腫瘤標(biāo)志物。美國肝病研究學(xué)會已不推薦AFP作為篩查指標(biāo)，但是我國的肝細(xì)胞癌與西方國家肝細(xì)胞癌致病因素有差異，且相關(guān)研究提示，AFP水平不僅與肝癌的惡性程度呈正相關(guān)[14]，同時也能促進(jìn)肝癌細(xì)胞的增殖[15]，所以我國仍保留血清AFP為常規(guī)監(jiān)測篩查指標(biāo)。我們所統(tǒng)計的PHC患者AFP陽性率為62.90%，與文獻(xiàn)報道的60%左右[16,17]基本一致，AFP大于400 ng/mL者占35.71%，提示AFP篩查對PHC診斷有重要意義。

隨著影像醫(yī)學(xué)的發(fā)展，CT及MRI檢測精度越來越高，可檢出5 mm的微小病灶，已作為肝癌確診的重要依據(jù)，同時可顯示病變的大小、范圍、數(shù)目、強(qiáng)化程度及轉(zhuǎn)移部位，為疾病分期及治療方案的選擇提供重要依據(jù)。我們所統(tǒng)計的患者，92.46%是通過病史結(jié)合影像學(xué)檢查確診。影像學(xué)資料顯示：大肝癌、結(jié)節(jié)型肝癌所占比例最高，分別為31.75%、30.95%；PHC可出現(xiàn)全身多部位轉(zhuǎn)移，其中淋巴結(jié)為最常見轉(zhuǎn)移部位。行BCLC分期顯示：C期所占比例最高，為52.98%。提示PHC確診時大多病期已較晚，故應(yīng)重視定期體檢，尤其對于PHC高危人群更應(yīng)注意，爭取做到“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，以提高PHC治愈率。

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(本文編輯：易玲)

100039北京解放軍第三○二醫(yī)院腫瘤放射治療中心1科

韓萍，Email：hanp1966@sina.com

2015-11-07)