謝 飛

(江蘇省東?？h人民醫(yī)院骨科 江蘇 東海 222300)

踝關(guān)節(jié)骨折是骨科臨床上的常見病。其中，Ⅳ°旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折是比較常見的類型。此病的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，且治療難度大。處理不當(dāng)會(huì)影響患者踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，使其出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)疼痛及嚴(yán)重功能障礙的并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)此病患者的骨折部位進(jìn)行準(zhǔn)確的解剖復(fù)位和內(nèi)固定治療是恢復(fù)其患肢踝關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵。我院對(duì)2010年1月～2015年1月期間收治的34例Ⅳ°旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行了切開復(fù)位內(nèi)固定治療，這些患者均取得了理想的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2010年1月～2015年1月期間我院收治的34例Ⅳ°旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者作為本研究的對(duì)象。其中，男性患者有22例，女性患者有12例。這些患者的年齡范圍為26～65歲，其年齡的平均值為42歲。在這些患者中，致傷原因?yàn)榈沟幕颊哂?8例，為車禍的患者有10例，為從高處墜落的患者有6例。在進(jìn)行手術(shù)前，對(duì)這些患者均進(jìn)行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位攝片、踝穴位攝片及踝關(guān)節(jié)CT檢查。

1.2 手術(shù)方法 在這些患者入院后，對(duì)其均進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，但進(jìn)行手術(shù)的時(shí)機(jī)主要取決于患者骨折處軟組織受損的程度。對(duì)于軟組織腫脹明顯、皮膚出現(xiàn)張力性水皰的患者，待其軟組織條件允許后方可進(jìn)行手術(shù)治療。在進(jìn)行手術(shù)前，對(duì)這些患者均進(jìn)行連續(xù)硬膜外麻醉。麻醉成功后，幫助患者取仰臥位，抬高其患肢，為其使用氣囊止血帶進(jìn)行止血。在患者患肢腓骨遠(yuǎn)端后緣的外側(cè)做一個(gè)手術(shù)切口，顯露其外踝的骨折處。在直視的條件下對(duì)此處進(jìn)行解剖復(fù)位。復(fù)位效果令人滿意后，根據(jù)患者骨折的具體位置為其選用腓骨遠(yuǎn)端重建接骨板或1/3管型板進(jìn)行固定。對(duì)患者外踝的骨折處進(jìn)行解剖復(fù)位后，經(jīng)過踇長(zhǎng)屈肌和腓骨長(zhǎng)短肌的間隙顯露其后踝的骨折塊。在直視的條件下對(duì)患者后踝的骨折塊進(jìn)行解剖復(fù)位，先選擇克氏針對(duì)此處進(jìn)行臨時(shí)的固定處理。在C型臂X線透視機(jī)的引導(dǎo)下觀察患者的踝關(guān)節(jié)面是否光滑、平整，然后再選擇1～2枚空心釘由后向前對(duì)此處進(jìn)行固定?；颊吆篚椎墓钦蹓K若較大，應(yīng)選用支撐接骨板對(duì)此處進(jìn)行固定。在患者內(nèi)踝的前緣做一個(gè)弧形切口，顯露其內(nèi)踝骨折的矢狀面。對(duì)此處進(jìn)行解剖復(fù)位后，根據(jù)骨塊的大小為患者選擇1～2枚空心釘進(jìn)行固定?；颊邇?nèi)踝的骨折塊若較小，可選擇克氏針張力帶對(duì)此處進(jìn)行固定。固定完畢后，對(duì)患者的患肢進(jìn)行cotton試驗(yàn)，以判斷其患肢下脛腓聯(lián)合處的穩(wěn)定性。進(jìn)行cotton試驗(yàn)的結(jié)果若呈陰性，應(yīng)為其取踝關(guān)節(jié)背伸位，用石膏對(duì)其患肢的小腿進(jìn)行固定。三踝固定完畢后，患者下脛腓的穩(wěn)定性若較差，應(yīng)為其患肢取踝關(guān)節(jié)背伸位，先用帶尖的復(fù)位鉗將其下脛腓進(jìn)行固定，然后在其踝關(guān)節(jié)水平間隙上方的2～3 cm處，用1～2枚4.5 mm的皮質(zhì)螺釘從患者腓骨的后外側(cè)向脛骨的前內(nèi)側(cè)進(jìn)行固定。術(shù)后，用石膏對(duì)患者患肢的小腿進(jìn)行固定。6～8周后，為患者去除石膏，并指導(dǎo)其進(jìn)行患肢踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉。術(shù)后，對(duì)這34例患者均進(jìn)行12～24個(gè)月的隨訪。

2 結(jié)果

進(jìn)行術(shù)后隨訪的結(jié)果顯示，這些患者的骨折部位均為一期愈合，其手術(shù)切口均未見感染。采用AOFAS踝關(guān)節(jié)-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)這些患者患肢踝關(guān)節(jié)的功能進(jìn)行評(píng)定，其AOFAS的平均評(píng)分為85.34分。

3 討論

旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折是由于患者的足部處于旋前位時(shí)遭受外旋的暴力擊打所致[1]。此病患者踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的結(jié)構(gòu)先受損，主要表現(xiàn)為內(nèi)踝出現(xiàn)撕脫性骨折或三角韌帶出現(xiàn)斷裂（Ⅰ°損傷）。如果暴力繼續(xù)作用于患者的足部，會(huì)使其下脛腓前的韌帶出現(xiàn)斷裂（Ⅱ°損傷），進(jìn)而導(dǎo)致其患肢的腓骨干出現(xiàn)骨折（Ⅲ°損傷）。如果暴力繼續(xù)作用于患者的足部，會(huì)導(dǎo)致其踝關(guān)節(jié)后側(cè)的下脛腓聯(lián)合后韌帶出現(xiàn)損傷或后踝出現(xiàn)撕脫性骨折（Ⅳ°損傷）。對(duì)于出現(xiàn)Ⅳ°旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的患者，臨床上通常對(duì)其進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定治療[2]。在對(duì)此病患者進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定治療期間，需分別對(duì)其患肢的外踝、后踝及內(nèi)踝進(jìn)行固定[3]。在對(duì)患者患肢的踝關(guān)節(jié)進(jìn)行上述固定處理時(shí)，對(duì)其外踝的骨折處進(jìn)行解剖復(fù)位和固定處理的意義重大。原因在于，對(duì)外踝的骨折處進(jìn)行復(fù)位的質(zhì)量不僅關(guān)系到患者下肢正常長(zhǎng)度的恢復(fù)，還是確保其手術(shù)效果的關(guān)鍵[4]。在對(duì)此病患者外踝的骨折處進(jìn)行固定時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者骨折線的位置、長(zhǎng)度及骨塊粉碎的程度為其選擇合適的固定材料（腓骨重建接骨板、鎖定接骨板或1/3管型接骨板），以滿足不同患者內(nèi)固定的需要。是否對(duì)患者后踝的骨折處進(jìn)行固定，主要取決于其后踝骨塊的大小。在通常情況下，當(dāng)患者后踝的骨塊大于關(guān)節(jié)面的25%時(shí)，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定治療。在對(duì)此類患者進(jìn)行手術(shù)治療期間，應(yīng)選擇其踝關(guān)節(jié)后外側(cè)的切口處為入路，固定外踝后再固定其后踝?；颊叩墓菈K若較大，應(yīng)選擇接骨板對(duì)其骨折處進(jìn)行固定[5]。術(shù)中需要仔細(xì)觀察患者骨折處的固定效果，以確定其關(guān)節(jié)面是否平整。臨床上通常使用1～2枚空心釘對(duì)患者內(nèi)踝的骨折處進(jìn)行固定。患者的骨塊若較小，應(yīng)為其選擇克氏針張力帶進(jìn)行固定。

Ⅳ°旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者均存在不同程度的下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定復(fù)合體的損傷，而下脛腓的聯(lián)合處是否需要接受內(nèi)固定處理是臨床治療的關(guān)鍵。Park[6]等人的研究認(rèn)為，對(duì)此病患者的內(nèi)踝、外踝及后踝的骨折處進(jìn)行固定后，其下脛腓聯(lián)合處的穩(wěn)定性若不佳，應(yīng)對(duì)此處進(jìn)行固定。在通常情況下，術(shù)中對(duì)患者的患肢進(jìn)行cotton試驗(yàn)，以判斷其下脛腓聯(lián)合處的穩(wěn)定性。患者下脛腓的聯(lián)合處若需要固定，臨床上通常在其踝關(guān)節(jié)水平間隙上方的2～3cm處，用1～2枚4.5mm的皮質(zhì)螺釘進(jìn)行固定。在術(shù)后的12周左右，為患者去除固定下脛腓聯(lián)合處的螺釘。

總之，對(duì)Ⅳ°旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的效果理想，可恢復(fù)其骨折部位的解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)而促進(jìn)其骨折部位盡快愈合。

[1]Niki H,Aoki H,Inokuchi S ,et al. Development and reliab ility of a standard rating system for outcome measurem ent of foot and ankle disorders I :development of stand ard rating system .J Oorthop Sci 2005,10(5):457-465.

[2]梁軍，于建華，鄭德志，踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療{J},中華骨科雜志，2002，,2（10）：603-607.

[3]陳義泉，袁太珍，廖建中，等旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療分析（附18例報(bào)道）{J},中國(guó)中醫(yī)咨資訊，2010，2（10）：216-217.

[4]施忠民，顧文奇，鄒建，等 踝關(guān)節(jié)骨折畸形愈合的重建手術(shù){J},中華骨科雜志，2011，,31（5）：502-507.

[5]宋會(huì)軍，王玉良， 踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)治療分析{J},基層醫(yī)學(xué)論壇，2010，,14（2）：6.

[6]Park J W,Kim SK,Hong JS, et al.Anterior tibiofibular lig ament avulsion fracture in weber type B lateral malleo lar fracture. J Trauma , 2002,52(4):655-659.