楊世亞 楊文菊 吳曉英

（重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院 重慶 402160）

標準化病人（standardized patient），又叫病人模仿者，是從事非醫(yī)技工作的正常人或輕癥病人。他們在經過專業(yè)的培訓后，能準確地表現(xiàn)出某種病人的臨床癥狀、體征和（或）病史，充當扮演者、教學評估者和指導者的功能[1]。標準化病人的應用促進了現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，為臨床上的醫(yī)學教學和評估工作開辟了新的路徑，提供了新的方法，得到了國內外同行專家和學者的一致認可。鑒于標準化病人在醫(yī)學教學和評估工作中的重要作用，本文對其在國內外醫(yī)學工作中的應用現(xiàn)狀進行了綜述，分析其優(yōu)缺點及發(fā)展前景，以期為標準化病人在我國醫(yī)學工作中的應用提供參考和借鑒。

1 標準化病人在國外的應用情況

標準化病人的概念起源于20世紀70年代，由美國的Barrows在南加州大學首次提出，它是北美醫(yī)學教育改革實踐的成果[2]。在標準化病人后期的應用與發(fā)展中，這一概念被廣泛應用于美、日、德、法等國的醫(yī)學教學中。在美國的125所醫(yī)學院校中有111所運用標準化病人作為醫(yī)學教學和教學評估的一種手段，其中，有53所醫(yī)學院校配備有專業(yè)人員對該項工作進行管理[3]。在北美，醫(yī)學教育家認為將標準化病人應用于臨床多站式考試中是考核學生臨床綜合能力的一種很好的方法[4]。在日本，還專門成立了應用于客觀結構化臨床考試（Objective structured clinical examination,OSCE）的標準化病人活動中心[5]。另外，加拿大還將標準化病人應用到醫(yī)師執(zhí)照的考試中。除用于考試外，標準化病人還被許多國家的教育機構用于教學評估。由此可見，在國外，標準化病人的應用已相當普遍。

2 標準化病人在國內的應用情況

在我國，隨著醫(yī)學模式的改變、醫(yī)學院校招生規(guī)模的不斷擴大、病人維權意識的不斷增強，醫(yī)學教育與教育資源缺乏的矛盾日益突顯。為了解決這一矛盾，國內的標準化病人應運而生。1991年，stillman將標準化病人的理念引入我國。兩年后，浙江醫(yī)科大學、九江醫(yī)學?？茖W校和華西醫(yī)科大學三所院校在美國紐約中華醫(yī)學基金會的援助下培訓出第一批標準化病人。近年來，我國的許多醫(yī)院和高校都開展了標準化病人的招聘和培訓工作。經臨床教學實踐證實，用標準化病人評價醫(yī)學院學生的能力是有效和可靠的[6]。

2.1 目前，標準化病人在我國主要用于以下三個方面：一、用于醫(yī)學院校的教學工作。二、用于醫(yī)學院學生的系統(tǒng)問診和體格檢查教學。三、用于對醫(yī)學院學生的醫(yī)學技能進行考核和評估[7]。

2.1.1 用于醫(yī)學院校的教學工作：首先根據臨床專家或教師設計的典型臨床案例對標準化病人進行專業(yè)培訓， 然后讓其參與到臨床教學中。有標準化病人參與的臨床教學工作主要分為以下三個階段：首先，標準化病人被請入課堂，講述自己患病的過程和感受，并與學生進行面對面的討論，讓學生理解病人的感受和想法，從而為學生今后與病人進行良好的溝通和交流打下基礎。其次，開展“以問題為中心”的討論，培養(yǎng)學生思考問題和分析問題的能力。最后，教師以標準化病人的病情為例進行總結和點評，使學生初步體會到理論知識應用到臨床實踐中的樂趣，為其下一步的臨床實習奠定基礎。

2.1.2 用于醫(yī)院學生的系統(tǒng)問診教學：經過專業(yè)培訓的標準化病人模仿病人或病人的家屬，訓練學生在接診時對問診內容和問診技巧進行掌握。用于醫(yī)學院學生的體格檢查教學：在對醫(yī)學院學生進行體格檢查教學中，標準化病人要不厭其煩地接受學生的全面體格檢查，且要求其不對學生進行暗示[8]。體格檢查教學結束后，標準化病人作為教學的參與者和指導者，需對學生的查體過程做出正確的評價，逐一指出其錯誤和不足之處，配合教師完成教學任務。

2.1.3 用于對醫(yī)學院學生的醫(yī)學技能進行考核和評估：標準化病人要記住學生在問診和查體過程中的步驟、順序和手法，當考核結束后，及時對學生的查體技能、職業(yè)形象、溝通能力等進行評分，并將評分的結果告知教師[9]。使用標準化病人對醫(yī)學院學生進行臨床技能考核，能確保病人的病史、體征以及每個學生所面對的問題都是相同的，都是經過標準化處理的，且評分的標準都是一致的，從而可使考核的過程和結果更加客觀、公正。此外，還能糾正部分學生重理論、輕實踐的學習態(tài)度。

2.2 標準化病人的分類 標準化病人根據其扮演者的不同，可分為職業(yè)標準化病人、簡易標準化病人、教師標準化病人和電子標準化病人四種類型[10]。職業(yè)標準化病人：由經過專業(yè)培訓的、從事非醫(yī)療工作的正常人或輕癥病人扮演標準化病人，他們作為教學的參與者和評估者可以評價學生的臨床實踐能力。簡易標準化病人：由經過專業(yè)培訓和嚴格考核的在校師生扮演標準化病人，他們具有與職業(yè)標準化病人相同的模仿病人、考核學生和指導學生的基礎特性。教師標準化病人：由臨床教師扮演標準化病人，其職能和優(yōu)點與職業(yè)標準化病人相似。電子標準化病人：由多媒體教學軟件和仿真模型兩部分組成，因其手感與人體有一定的差異，故其在觸診教學和培養(yǎng)學生基本交流方面具有一定的局限性。

3 標準化病人的優(yōu)點和局限性

3.1 優(yōu)點 用標準化病人對醫(yī)學院學生進行教學和臨床技能考核，在一定程度上緩解了臨床上病源、病種不足的問題，改變了過去機械、呆板的教學模式。同時，可使學生不必直接面對真正的病人，從而杜絕了病人不合作的情況，減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。另外，此方法還可使學生直接在標準化病人身上練習溝通的技巧和臨床技能，增強了學生的溝通能力，提高了學生的思考能力、實踐能力和解決問題的能力，且有利于培養(yǎng)學生的人文素質和應變能力[11]。同時，作為教學評估者，標準化病人能準確、公正、客觀地對學生進行考核和評價。

3.2 局限性 標準化病人雖然接受過相關的培訓，但畢竟不是真正的病人，不能逼真地模仿出所有疾病患者的癥狀或體征，如肝腫大、心臟雜音等體征就很難被標準化病人模擬出來[12]。（2）標準化病人扮演的是“典型”的病例，但臨床上遇到的病人經常是不典型的，因此，學生獲得的臨床經驗有限[7]。（3）標準化病人在選擇方面具有一定的局限性。如在年齡方面，醫(yī)學院校選擇的標準化病人的年齡多介于18～60歲之間，這就導致老年標準化病人和兒童標準化病人缺失，從而給老年和兒童的臨床教學工作造成了一定的困難[13]。（4）標準化病人的招募和培訓等都需要大量的資金，成本較高，而國家和醫(yī)學院校在這方面的投入有限，這就使標準化病人的應用和發(fā)展受到財力、物力和時間的制約[16]。

4 前景展望

標準化病人作為一種新的教學手段，在我國的應用已有10多年的歷史。目前，標準化病人已被廣泛應用于醫(yī)學院學生的床旁教學、問診教學和體格檢查教學中[14，15]。當前，我國對標準化病人應用情況的研究主要集中在文獻理論的闡述上，而缺少臨床實踐活動。另外，標準化病人在臨床理論教學和護理教學中分布不平衡。因此，標準化病人在今后的應用和發(fā)展中，一方面，國家主管部門和醫(yī)學院校應更加重視標準化病人的研究和應用，使標準化病人在臨床教學中得到進一步的推廣。另一方面，研究者應不斷努力，加強師資培訓，提高教師的科研水平，使標準化病人的應用不只局限于臨床教學和OSCE考核中，還可應用于護理和藥學的教學實踐中。

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