陳寶枝

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術(shù)前口服葡萄糖溶液對擇期結(jié)直腸手術(shù)安全性及術(shù)后胰島素抵抗的影響

陳寶枝

關(guān)鍵詞：結(jié)直腸手術(shù)；口服葡萄糖溶液；安全性；胰島素抵抗

結(jié)直腸手術(shù)傳統(tǒng)禁飲食的目的是為了保證病人麻醉時胃呈空虛狀態(tài)，避免發(fā)生反流、嘔吐、窒息，故一直以來擇期腸道術(shù)前常規(guī)禁食12 h、禁飲8 h作為一種制度沿用至今，這種長時間禁飲食可完全消耗機體體內(nèi)肝糖原儲備，導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂，提高胰島素抵抗發(fā)生率[1]。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會在術(shù)前病人飲食指南中要求盡量縮短限制液體攝入時間，以有效避免低血糖，緩解病人因饑餓、口渴引發(fā)的焦慮，同時誘發(fā)合成代謝以降低胰島素抵抗發(fā)生率。近年來快速康復(fù)外科理念提出通過有效措施在圍術(shù)期內(nèi)減少病人手術(shù)應(yīng)激，控制其病理反應(yīng)，從而加速病人康復(fù)。而術(shù)前口服糖類是減少病人術(shù)后代謝應(yīng)激的關(guān)鍵措施之一。為此本研究通過術(shù)前3 h口服葡萄糖溶液來觀察擇期結(jié)直腸手術(shù)的安全性及術(shù)后胰島素抵抗的改善情況。

1對象與方法

1.1對象選擇2014年10月—2015年10月我院肛腸科收治的擇期結(jié)直腸手術(shù)病人91例為研究對象，其中男55例，女36例；年齡38歲～72歲；體重49 kg～72 kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：無合并腸梗阻；無合并糖尿??；無嚴(yán)重的心腦血管病，能耐受手術(shù)及麻醉；有一定的行為能力，且知情同意。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。隨機分為研究組46例及對照組45例。研究組：年齡57.3歲±13.5歲；男29例，女17例；體重指數(shù)(BMI)為23.5 kg/m2±2.4 kg/m2；基礎(chǔ)疾病11例；結(jié)腸手術(shù)21例，直腸手術(shù)25例；手術(shù)時間108.27 min±22.36 min；術(shù)中出血量540.35 mL±112.22 mL；術(shù)中補液量1.88 L±0.23 L。對照組：年齡59.2歲±11.6歲；男26例，女19例；BMI為22.7 kg/m2±2.5 kg/m2；基礎(chǔ)疾病10例；結(jié)腸手術(shù)19例，直腸手術(shù)26例；手術(shù)時間112.32 min±20.05 min；術(shù)中出血量552.62 mL±101.53 mL；術(shù)中補液量1.96 L±0.45 L。兩組病人性別、年齡、BMI、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)部位、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中補液量及手術(shù)方式等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法兩組病人均由同一組手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生組成的團(tuán)隊進(jìn)行開腹手術(shù)，均術(shù)前晚22:00禁食，研究組術(shù)前3 h執(zhí)行醫(yī)囑口服25%葡萄糖溶液200 mL，對照組術(shù)前8 h禁飲。①術(shù)前留置胃管成功后麻醉前測量胃液量，并測定胃液pH值；②術(shù)晨和術(shù)后第1天晨測血糖、血胰島素濃度，采用穩(wěn)態(tài)模型的胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-胰島素抵抗)測定胰島素抵抗，HOMA-胰島素抵抗=[空腹血糖濃度(mmol/L)×空腹胰島素濃度(mIU/L)]/22.5;③記錄術(shù)中誤吸的發(fā)生率。

2結(jié)果

研究組與對照組術(shù)中均未發(fā)生誤吸。兩組病人術(shù)前觀察指標(biāo)比較見表1，兩組病人術(shù)后第1天觀察指標(biāo)比較見表2。

3討論

直結(jié)腸手術(shù)由于創(chuàng)傷、麻醉、出血等刺激，機體的神經(jīng)內(nèi)分泌和炎癥系統(tǒng)可在數(shù)分鐘內(nèi)激活使機體處于代謝應(yīng)激狀態(tài)，合成代謝停止，體內(nèi)儲存的脂肪、糖類和蛋白質(zhì)釋放并作為燃料應(yīng)用，用于急性期蛋白的合成或組織修復(fù)[2]。應(yīng)激反應(yīng)是胰島素抵抗的必要條件，手術(shù)創(chuàng)傷致應(yīng)激反應(yīng)時機體釋放出應(yīng)激因子，如皮質(zhì)醇、兒茶酚胺、胰高糖素等，在數(shù)分鐘至半小時內(nèi)迅速入血，并且很快引起代謝變化，其中任何一個或幾個應(yīng)激因素的變化都將引起胰島素抵抗，使病人處于一種與2型糖尿病相似的特殊代謝狀態(tài)，機體對胰島素的生理反應(yīng)低于正常，而這一狀態(tài)往往會持續(xù)2周～3周[3]。傳統(tǒng)的術(shù)前常規(guī)禁食12 h、禁飲8 h會使病人口渴、饑餓而導(dǎo)致焦慮，這些都會影響病人術(shù)后康復(fù)，甚至?xí)黾有g(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。病人手術(shù)時由于情緒和精神狀態(tài)的影響，能量代謝增加，尤其是腦組織的代謝水平顯著增高。成人能量來源55%～65%來自于糖類，糖類在體內(nèi)釋放能量快，供能也快，是神經(jīng)系統(tǒng)和心肌能量消耗的主要來源，也是肌肉活動的主要燃料，所以術(shù)前口服葡萄糖對維持神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的功能，增加手術(shù)的耐受力有很重要的意義。再者口服葡萄糖主觀上增加了病人的舒適度，緩解病人焦慮，并且能在術(shù)前刺激病人體內(nèi)胰島素的釋放，強化了胰島素通路，增加了外周組織對葡萄糖的利用，提高了術(shù)后胰島素的敏感性，降低了胰島素抵抗。

本研究顯示，術(shù)前3 h口服25%葡萄糖溶液200 mL，可以使病人血中葡萄糖和胰島素濃度增高，機體從糖原儲備減少、胰島素水平低下的饑餓狀態(tài)轉(zhuǎn)變成糖原合成、胰島素釋放的能量儲備狀態(tài)，刺激胰島素分泌，增加胰島素的敏感性，提高了手術(shù)的耐受性，還能緩解病人的焦慮狀態(tài)，有效改善術(shù)后第1天的血糖、血胰島素濃度、HOMA-胰島素抵抗，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。傳統(tǒng)術(shù)前常規(guī)禁食12 h、禁飲8 h作為麻醉醫(yī)師的硬性要求一直沿用至今，其理論支持是盡可能使胃排空，以避免麻醉誘導(dǎo)或手術(shù)過程中因胃液反流而導(dǎo)致誤吸，從生理角度講，液體食物和固體食物排空時間是不一樣的，水和其他液體的胃排空很快，故術(shù)前禁飲時間短，而固體和油脂類食物胃排空時間較長，則術(shù)前禁食油脂固體時間較長。本研究顯示，研究組術(shù)前3 h口服25%葡萄糖溶液200 mL，麻醉前測量胃液量均未超過50 mL，未引起胃潴留，也沒有增加誤吸的風(fēng)險，研究組胃液量略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組pH值也是略有差異但無統(tǒng)計學(xué)意義，所以術(shù)前3 h口服葡萄糖溶液胃液沒有被稀釋，也沒有影響胃排空。

4小結(jié)

現(xiàn)代麻醉學(xué)理論和快速康復(fù)外科理念支持術(shù)前無需長時間禁食，參考國外較寬松的術(shù)前禁食方案，我科也在不斷探索適合國人的新禁食方案，本研究顯示術(shù)前3 h口服25%葡萄糖溶液200 mL，有效改善了術(shù)后HOMA-胰島素抵抗?？焖倏祻?fù)外科理念是利用各種有效措施，控制病人圍術(shù)期病理生理反應(yīng)，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)致機體損傷，促進(jìn)病人手術(shù)康復(fù)的綜合措施。

參考文獻(xiàn)：

[1]應(yīng)項吉，李倫，孫甜甜，等.術(shù)前糖預(yù)處理對擇期結(jié)直腸手術(shù)后胰島素抵抗作用的Meta分析[J].吉林大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2012，38(6):1173-1179.

[2]谷偉軍，陸菊明.外科手術(shù)中的胰島素抵抗與疾病轉(zhuǎn)歸[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2011，27(1):72-73.

[3]云文耀，吳禮武，劉德偉，等.術(shù)前口服碳水化合物對擇期結(jié)直腸手術(shù)安全性及術(shù)后胰島素抵抗的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2015，36(15):2388-2390.

(本文編輯蘇琳)

作者簡介陳寶枝，副主任護(hù)師，本科，單位：030600，山西省晉中市第一人民醫(yī)院。

中圖分類號：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.15.052

文章編號：1009-6493(2016)05C-1917-02

(收稿日期:2016-01-18;修回日期:2016-04-29)