朱李進 朱昭瓊 劉興奎△

(1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科,貴州 遵義 563000；2.成都市第六人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610000)

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脊髓灰質(zhì)炎后遺癥期剖宮產(chǎn)全麻蘇醒延遲可疑肺水腫1例病例分析

朱李進1,2朱昭瓊1劉興奎1△

(1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科,貴州 遵義 563000；2.成都市第六人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610000)

我院收治了一例脊髓灰質(zhì)炎后遺癥期剖宮產(chǎn)全麻蘇醒延遲可疑肺水腫患者，報告如下。

1 臨床資料

產(chǎn)婦，女，39歲，身高約150 cm，體質(zhì)量約50 kg。因“停經(jīng)8+月，腹痛3天，加重1天”入院，入院后診斷：晚期妊娠先兆早產(chǎn)G1P0、橫位、高齡初產(chǎn)婦、輕度貧血、腹痛原因待查、不完全性腸梗阻、闌尾炎、雙腎積水、羊水過少、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥期。保胎、胃腸減壓治療1周后，行急診剖宮產(chǎn)+剖腹探查術(shù)。術(shù)前檢查示：ECG竇性心動過速、血常規(guī)Hb 91 g/L、WBC11.64×109/L；血生化K+3.32 mmol/L、Na+133.6 mmol/L、Ga2+1.88 mmol/L、ALT 5U/L、白蛋白24.8 g/L、尿素2.06 mmol/L、血清胱抑素C 1.12g/L、CO220.4 mmol/L、余無特殊。既往史：無心、肺疾病史，無糖尿病、高血壓家族史，30+年前患脊髓灰質(zhì)炎，遺留左下肢癱瘓，雙上肢手指多發(fā)畸形，余無特殊。

2 治療方法

產(chǎn)婦入手術(shù)室，意識清楚，帶入胃內(nèi)負壓引流。聽診雙上肺呼吸音清，右肺中下葉及左肺下葉呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及異常雜音；雙上肢手指多發(fā)畸形，可活動；左下肢曲屈畸形，不能活動，右下肢正常，可活動。產(chǎn)婦自覺下肢麻木不適,入室監(jiān)測BP 132/90 mmHg，P 120次/分，R21次/分，SpO297%。綜合評估心功能1級，ASAⅢ級E。在全麻下行剖宮產(chǎn)+剖腹探查術(shù)。當手術(shù)醫(yī)師消毒鋪巾做好手術(shù)準備，助產(chǎn)士、新生兒科醫(yī)師做好接生準備后，靜脈注射依托咪酯10 mg、羅庫溴銨40 mg,快速順序誘導(dǎo)插管，同時開始手術(shù)，吸入七氟烷VOL2%，4 min后剖出1活男嬰，1 min Apgar評分7分，吸痰、吸氧后活動、呼吸可，5 min、10 min時Apgar評分均為10分。斷臍帶后靜脈注射咪達唑侖2 mg、芬太尼0.1 mg、羅庫溴銨10 mg、鹽酸戊乙奎醚0.5 mg，泵注丙泊酚80 μg/Kg·min、瑞芬太尼0.12 μg/Kg·min，根據(jù)生命體征調(diào)整七氟烷吸入濃度維持麻醉。術(shù)中機械控制呼吸,潮氣量400 mL，呼吸頻率12次/min，維持氣道壓在15～20 cmH2O，PETCO2在30～45 mmHg之間。術(shù)中生命體征平穩(wěn)，手術(shù)時間共50 min，從產(chǎn)婦入手術(shù)室到手術(shù)結(jié)束90 min，輸液1 500 mL，其中晶體液1 000 mL，膠體液500 mL，失血量300 mL，尿量350 mL。手術(shù)結(jié)束前30 min停用七氟烷，手術(shù)結(jié)束前10 min靜脈注射芬太尼50 μg，酮咯酸氨丁三醇30 mg，手術(shù)結(jié)束前5 min停用丙泊酚及瑞芬太尼。術(shù)后2 h產(chǎn)婦仍無意識，自主呼吸未恢復(fù)，測動脈血氣，結(jié)果如下：pH7.30、PCO246 mmHg、PO2219 mmHg、Na+137 mmol/L、K+5.2 mmol/L、Ca2+1.13 mmol/L、GLU4.7 mmol/L、 Lac0.4 mmol/L、Hct 24%、HCO3-22.6 mmol/L、TCO224.0 mmol/L、BEecf -3.8 mmol/L、BE(B)-3.6 mmol/L、SO2c100% Hbc 79 g/L。調(diào)整潮氣量和呼吸頻率，術(shù)后約150 min時產(chǎn)婦可睜眼但不能抬頭，患者脫氧觀察SpO2降到88%，吸氧可以上升到98%～100%,氣管內(nèi)吸出大量水樣痰，聽診雙肺散在濕性啰音，考慮肺水腫可能，靜脈注射呋塞米20 mg，地塞米松10 mg，靜脈滴注烏司他丁30 Wu。術(shù)后160 min左右患者煩躁不能耐管，可按指令睜眼、閉眼、抬頭，吸痰后拔出氣管導(dǎo)管，面罩吸氧2 L/mim可維持SpO298%以上，觀察30 min生命體征平穩(wěn)，產(chǎn)婦對答切題清楚，送回病房。術(shù)后24 h回訪病人，生命體征平穩(wěn)，無特殊不適，術(shù)后7 d出院。

3 討 論

脊髓灰質(zhì)炎后遺癥期的產(chǎn)婦較少見，其剖宮產(chǎn)率遠大于正常產(chǎn)婦[1]。剖宮產(chǎn)首選麻醉方式為椎管內(nèi)麻醉，但當有椎管內(nèi)麻醉禁忌、產(chǎn)婦拒絕、急診剖宮產(chǎn)等情況選擇全麻行剖宮產(chǎn)術(shù)[2]。本例產(chǎn)婦病情特殊：高齡產(chǎn)婦、早產(chǎn)、腹痛原因不明、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥期，且產(chǎn)婦自覺雙下肢有麻木感，再結(jié)合手術(shù)方式為剖宮產(chǎn)+剖腹探查最后決定選用氣管插管全麻。大量文獻[2]證明剖宮產(chǎn)可在全麻下安全進行，研究[3]表明從麻醉誘導(dǎo)到胎兒娩出時間<10～15 min，全麻藥對新生兒無明顯影響。本例剖宮產(chǎn)從麻醉開始到胎兒剖出大約6 min，出生后1 min時Apgar評分在呼吸、反應(yīng)、膚色各扣1分，吸痰和吸氧后很快好轉(zhuǎn)，第5 min和10 min Apgar評分均為10分,說明依托咪酯、羅庫溴銨、復(fù)合吸入七氟烷全麻在6 min內(nèi)剖出胎兒，對新生兒呼吸無明顯影響。

全麻后蘇醒延遲與很多因素有關(guān)如：全麻藥過量、肝、腎功能障礙、水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、低體溫、年齡、手術(shù)時間等[4]。結(jié)合本例產(chǎn)婦可能是藥物相對過量、電解質(zhì)紊亂、低體溫與肝功能低下綜合作用而引起蘇醒延遲。有報道[5]認為，脊髓灰質(zhì)炎患者對非去極化肌松藥敏感，再加上吸入麻醉藥七氟醚與肌松藥有協(xié)同作用，也可能使肌力恢復(fù)延遲。所以在肌松藥用量上要注意減量，最好是在有肌松監(jiān)測下合理用藥。肌松藥若選用不依賴肝腎功能代謝的順式阿曲庫銨，術(shù)后肌力恢復(fù)可能會更快。

急性肺水腫是麻醉過程中及術(shù)后的急癥[6]，結(jié)合本例產(chǎn)婦有感染可能，白蛋白低，再加上脊髓灰質(zhì)炎后遺癥期，產(chǎn)婦活動量較正常人少，其心肺功能有不同程度的抑制或減退，對液體治療耐受差，另外晶體液可以稀釋血液，使膠體滲透壓下降，可能輸液過快，以上因素共同作用而引發(fā)了肺水腫。對于急性肺水腫要及早發(fā)現(xiàn)，及時處理，防止缺氧對患者造成嚴重損害。

經(jīng)驗總結(jié)：(1)脊髓灰質(zhì)炎后遺癥期有活動受限，禁食多天的產(chǎn)婦，在用藥上要減量，以少量多次的方式給藥，否則會引起藥物過量蘇醒延遲；在監(jiān)測上除了血壓、心電圖、SpO2、PETCO2的監(jiān)測外體溫監(jiān)測很重要，如果有麻醉深度監(jiān)測及肌松監(jiān)測對術(shù)中管理和術(shù)后恢復(fù)更有幫助；在輸液時注意液體性質(zhì)和量的選擇，膠體擴容效果較好，而晶體可以補充電解質(zhì)、能量，要注意輸液的總量和速度以及膠體液與晶體液的比例，否則會輸液過量引起急性肺水腫、心衰等危險。(2)剖宮產(chǎn)施行全麻要做好搶救新生兒的充分準備，若高度懷疑為早產(chǎn)，要及早請新生兒科醫(yī)師做好搶救準備。

[1] 常華,尹偉.蛛網(wǎng)膜下腔阻滯在脊髓灰質(zhì)炎后遺癥產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,1999,(05):394-395.

[2] 夏云.如何使產(chǎn)科麻醉更安全—美國的經(jīng)驗和教訓(xùn)[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29(8):830-831.

[3] 徐銘軍.產(chǎn)科麻醉與鎮(zhèn)痛新進展[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2010,(04):80-89.

[4] 黃玲,黃冰,潘靈輝,等.全麻術(shù)后蘇醒延遲影響因素的Logistic分析[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2006,(07):547-549.

[5] Ronald D.Miller著(美).曾因明，鄧小明(主譯).米勒麻醉學(xué)[M].六版.第二部分 科學(xué)原理.2006:545-546.

[6] 鄧小明,姚尚龍,于布為,等.現(xiàn)代麻醉學(xué)(急性肺水腫)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:1903-1912.

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△通信作者,E-mail:xkliu@zmc.edu.cn