王 芳 蘭麗珍

（1.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科 山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科 山西 太原 030001）

原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥（以下簡(jiǎn)稱甲亢）患者合并甲狀腺癌（簡(jiǎn)稱甲癌）在臨床上比較少見。由于甲亢合并甲癌的患者較為少見，故臨床上對(duì)此病進(jìn)行治療的相關(guān)報(bào)道較少。為此，筆者對(duì)2015年4月22日收治的1例合并甲癌的原發(fā)性甲亢的男性患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究，以便為臨床上治療此病提供參考?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者孫翊，男性，24歲,住院號(hào)733107。2015年4月22日該患者在我院內(nèi)分泌科進(jìn)行甲狀腺疾病體檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)其雙側(cè)甲狀腺呈彌漫性腫大、甲狀腺右葉有結(jié)節(jié)且結(jié)節(jié)有惡性征象。該患者此前半個(gè)月以來(lái)有心慌、多汗、乏力等癥狀，但無(wú)其他不適的癥狀。該患者無(wú)甲狀腺疾病史和甲狀腺癌家族史。

1.2 其臨床表現(xiàn)

1.2.1 入院查體 該患者的體溫為36.4℃，脈搏為112次/分，呼吸為19次/分，血壓為124/79mmHg。進(jìn)行觸診的結(jié)果顯示，該患者的甲狀腺呈I°腫大，無(wú)觸痛，未觸及甲狀腺結(jié)節(jié)。

1.2.2 輔助檢查 ①對(duì)該患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果顯示，其游離三碘甲狀原氨酸（FT3）值為44.56pmol/L,游離甲狀腺素（FT4）值＞100.0pmol/L,促甲狀腺素（TSH）值＜0.005uIU/mL,甲狀腺球蛋白抗體（A-TG）值為428.2IU/mL,甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（A-TPO）值為11.38IU/mL。②對(duì)該患者進(jìn)行甲狀腺超聲檢查的結(jié)果顯示，其雙葉甲狀腺呈彌漫性改變，右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)伴有鈣化（其TI-RADS 為4級(jí)），雙側(cè)頸部淋巴結(jié)部分增大。③對(duì)該患者進(jìn)行甲狀腺超聲造影檢查的結(jié)果顯示，其可能合并有甲狀腺癌。④對(duì)該患者進(jìn)行甲狀腺細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查的結(jié)果顯示，其右側(cè)甲狀腺穿刺標(biāo)本在鏡下可見個(gè)別呈乳頭狀排列的甲狀腺濾泡上皮，且呈毛玻璃樣改變，建議進(jìn)行手術(shù)標(biāo)本冰凍病理檢查。⑤對(duì)該患者進(jìn)行甲狀腺核素顯像（ECT）檢查的結(jié)果顯示，其雙側(cè)甲狀腺腫大，且其甲狀腺右葉外側(cè)有“冷結(jié)節(jié)”？

1.2.3 診斷結(jié)果 該患者患有原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并甲狀腺乳頭狀癌

1.3 治療方法

①對(duì)該患者進(jìn)行血細(xì)胞分析、肝功能、紅細(xì)胞沉降率等檢查。從2015年4月25日開始，為該患者使用甲巰咪唑進(jìn)行治療，每次服用10mg ，每天服2次。同時(shí)讓該患者使用比索洛爾進(jìn)行控制心率和緩解心悸的治療。對(duì)該患者每周進(jìn)行一次血細(xì)胞檢測(cè)，每2周復(fù)查一次肝功，每4周復(fù)查一次甲狀腺功能，以便根據(jù)其用藥情況來(lái)調(diào)整治療方案。在2015年6月24日，對(duì)該患者進(jìn)行甲狀腺功能檢查的結(jié)果顯示，其FT3值為6.43pmol/L, FT4值為17.83pmol/L,其TSH值為0.007uIU/mL。這說(shuō)明，該患者的甲狀腺毒癥基本得到控制。②在2015年6月26日，該患者的病情基本穩(wěn)定，在我院普外科對(duì)其進(jìn)行全身麻醉，然后為其實(shí)施雙側(cè)甲狀腺全切除手術(shù)。術(shù)中，對(duì)該患者切下來(lái)的組織標(biāo)本進(jìn)行冰凍病理檢查。進(jìn)行病理檢查的結(jié)果為，該患者患有右側(cè)甲狀腺乳頭狀癌、左側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，其右頸IV區(qū)淋巴結(jié)可見癌轉(zhuǎn)移（2/5)，其左頸IV區(qū)淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/1)。根據(jù)病理檢查的結(jié)果，對(duì)該患者進(jìn)行雙側(cè)頸VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)+雙側(cè)喉返神經(jīng)探查術(shù)+右頸淋巴結(jié)廓清術(shù)。術(shù)后該患者留院觀察2天，在其一般情況好轉(zhuǎn)后出院。告知該患者出院后，暫時(shí)禁用甲狀腺激素及含甲狀腺激素的藥物和食物。③從2015年7月14日起，該患者在我院核醫(yī)學(xué)科進(jìn)行I131和“清甲”治療，同時(shí)讓其每天口服150ug的左甲狀腺素鈉片。對(duì)該患者每月進(jìn)行一次TSH及甲狀腺球蛋白（TG）的檢查。在2015年8月20日，對(duì)該患者進(jìn)行甲狀腺功能檢測(cè)的結(jié)果為：其TSH值為1.01uIU/mL，TG值＜0.04ng/mL。在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下，讓該患者將左甲狀腺素鈉片調(diào)整為每天口服175 ug。此方案一直沿用至今，暫未發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)甲亢和甲癌復(fù)發(fā)的情況。現(xiàn)在對(duì)該患者繼續(xù)進(jìn)行隨訪。

2 結(jié)果

在術(shù)后留院觀察2天后，該患者的一般情況好轉(zhuǎn)后出院。對(duì)該患者進(jìn)行隨訪的結(jié)果顯示，暫未發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)甲亢和甲癌復(fù)發(fā)的情況，其目前狀況良好，

3 討論

有研究表明，甲亢的發(fā)生與甲狀腺受體抗體（TRAb）密切相關(guān)。TRAb與TSH 的結(jié)構(gòu)相似，同樣可經(jīng)cAMP的介導(dǎo)作用于TSH 受體，且其作用比TSH 更為強(qiáng)烈。因此，醫(yī)學(xué)理論上認(rèn)為，甲亢合并甲癌比單純罹患甲癌的可能性更高[1]。隨著甲亢合并甲癌發(fā)病率的逐年升高，臨床上對(duì)甲亢合并甲癌的關(guān)注度也在不斷提高[2]。對(duì)甲亢合并甲癌患者進(jìn)行手術(shù)的方式目前尚未統(tǒng)一，國(guó)內(nèi)有的學(xué)者[3]認(rèn)為對(duì)合并單側(cè)甲癌的患者可進(jìn)行患側(cè)腺葉及峽部切除手術(shù)，還有的學(xué)者[4]認(rèn)為對(duì)甲亢合并甲癌患者進(jìn)行常規(guī)的甲狀腺全切除術(shù)即可，還有臨床醫(yī)生[5]推薦對(duì)甲亢合并甲癌患者進(jìn)行雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)治療。筆者認(rèn)為，對(duì)甲亢合并甲癌患者進(jìn)行雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)是鑒于以下幾方面的考慮：①可避免防止患者術(shù)后病情復(fù)發(fā)。②有利于術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行I131和“清甲”治療。③有利于通過(guò)甲狀腺球蛋白檢測(cè)，判斷患者是否出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。④可提高患者術(shù)后進(jìn)行TSH抑制治療、甲狀腺功能替代治療時(shí)用藥的依從性[6]。

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