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護(hù)理層級(jí)管理中層級(jí)劃分的研究進(jìn)展

石永樂，李繼平

Research progress on hierarchical division in

nursing hierarchy management

Shi Yongle，Li Jiping

(West China Hospital/West China School of Nursing,Sichuan Univesity,Sichuan 610041 China)

關(guān)鍵詞：護(hù)理層級(jí)管理；層級(jí)劃分；護(hù)理人員

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展和國民健康需求的不斷提高，國內(nèi)各醫(yī)院及護(hù)理管理者開始深化改革護(hù)理工作模式，加快護(hù)理層級(jí)管理的推進(jìn)和完善?，F(xiàn)對(duì)護(hù)理層級(jí)管理中層級(jí)劃分的進(jìn)展作一綜述，以期為護(hù)理事業(yè)的改革和發(fā)展提供參考。

1概念

護(hù)理層級(jí)管理是依據(jù)護(hù)理人員的不同學(xué)歷、經(jīng)驗(yàn)、能力、專業(yè)培訓(xùn)經(jīng)歷及工作表現(xiàn)等方面對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行臨床等級(jí)劃分，并制定相應(yīng)的準(zhǔn)入與晉級(jí)制度，通過晉級(jí)及相應(yīng)的激勵(lì)制度如薪酬、賦予權(quán)利或?qū)W術(shù)地位等，提升護(hù)理人員的工作積極性與核心能力，從而提升臨床護(hù)理工作質(zhì)量和病人的滿意度[1-3]。

2發(fā)展簡述

2.1國外發(fā)展簡述美國的Creighton 于1964年首次提出了臨床層級(jí)(clinical ladders)的概念。1972年，有學(xué)者認(rèn)識(shí)到護(hù)理層級(jí)管理對(duì)臨床護(hù)理實(shí)踐及護(hù)理人力資源管理的重要性，并將其應(yīng)用于臨床實(shí)踐及護(hù)理人力資源管理[1-2]。20世紀(jì)80年代，護(hù)理層級(jí)管理逐步應(yīng)用于護(hù)理人員的招聘、培訓(xùn)、晉升等方面。此后，隨著醫(yī)療護(hù)理事業(yè)的不斷發(fā)展，層級(jí)管理也進(jìn)入了不斷地改進(jìn)、應(yīng)用、再改進(jìn)、再應(yīng)用的創(chuàng)新循環(huán)中。實(shí)施護(hù)理層級(jí)管理能有效應(yīng)對(duì)護(hù)理人力資源短缺及離職率高等問題，提高各層級(jí)護(hù)士自身的工作滿意度，從而提高護(hù)理工作質(zhì)量和管理效率。

2.2國內(nèi)發(fā)展簡述國內(nèi)的護(hù)理層級(jí)管理發(fā)展始于20世紀(jì)80年代，21世紀(jì)初開始正式由國家衛(wèi)生部提出。2005年，衛(wèi)生部在《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2005年——2010年)》中正式提出，各級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要將護(hù)理崗位工作職責(zé)、技術(shù)要求與護(hù)士的分級(jí)管理有機(jī)結(jié)合，充分發(fā)揮不同層次護(hù)士的作用[4]；2012年，衛(wèi)生部在《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2010——2015年)》中公布的《護(hù)士條例》中提出，依法加強(qiáng)護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)，全面提升臨床護(hù)理服務(wù)能力，加快專科護(hù)理骨干培養(yǎng)，不斷提高護(hù)理科學(xué)管理水平[5]。近年來，國內(nèi)各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)衛(wèi)生部的要求結(jié)合我國的基本國情，積極投入到護(hù)理層級(jí)管理的改革和完善中，不斷優(yōu)化護(hù)理人員的合理配置，提高護(hù)理質(zhì)量及病人的滿意度[3]。

3研究現(xiàn)狀

3.1國外研究現(xiàn)狀有文獻(xiàn)顯示，工作前3年的護(hù)士離職率相對(duì)較高[6]；高層級(jí)護(hù)士較低層級(jí)工作滿意度高[7]。新進(jìn)護(hù)士對(duì)工作滿意度不高致離職率高[8]，人力資源緊缺是世界醫(yī)療界的大問題。為了應(yīng)對(duì)此問題，各發(fā)達(dá)國家先后開始實(shí)施護(hù)理層級(jí)管理[1]，美國最先開展， Benner的臨床階梯模式將護(hù)士分為5個(gè)等級(jí)，即新手、責(zé)任護(hù)士、帶教護(hù)士、高級(jí)護(hù)士、護(hù)理專家，各層級(jí)有其相應(yīng)的工作職責(zé)，此分級(jí)制度為日后層級(jí)管理的發(fā)展提供了依據(jù)和參考[1，9]。還有醫(yī)療機(jī)構(gòu)從臨床實(shí)踐、護(hù)理管理、護(hù)理教育3個(gè)不同領(lǐng)域來開展臨床階梯模式，主要分為4個(gè)層次：N1、N2、N3、N4。N1、N2為見習(xí)實(shí)習(xí)期，到N3階段各領(lǐng)域進(jìn)行相應(yīng)的專業(yè)劃分，如管理領(lǐng)域，N3為助理護(hù)士長，N4為護(hù)士長，其他2個(gè)領(lǐng)域也有各自相應(yīng)的進(jìn)階模式[1-2]。

英國衛(wèi)生部2000 年制訂了國家健康服務(wù)知識(shí)與技能程序，建立了與薪酬及晉升相關(guān)的護(hù)理人員層級(jí)系統(tǒng)，將其作為衛(wèi)生改革的組成部分。英國的層級(jí)系統(tǒng)將臨床護(hù)理系列護(hù)士分為1級(jí)～8級(jí)，每級(jí)又劃分為A、B、C層次，其中1級(jí)～4級(jí)為助理護(hù)士，6級(jí)～7級(jí)為注冊(cè)護(hù)士，8級(jí)為高級(jí)護(hù)士，8C1為?？谱o(hù)士及護(hù)理專家級(jí)別，并依據(jù)各個(gè)層級(jí)策劃專業(yè)繼續(xù)發(fā)展項(xiàng)目進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)，并且每年對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行多維度的核心能力評(píng)估，以此作為晉級(jí)與增加薪酬的依據(jù)[2，9-10]。加拿大護(hù)士等級(jí)劃分則根據(jù)其受教育程度、工作經(jīng)歷及技術(shù)認(rèn)可程度分為非注冊(cè)護(hù)理員、登記護(hù)士或助理護(hù)士、注冊(cè)護(hù)士[11-12]。

3.2國內(nèi)研究現(xiàn)狀我國護(hù)理層級(jí)管理的研究起步較發(fā)達(dá)國家晚，目前仍處于摸索和發(fā)展的階段。關(guān)于層級(jí)劃分的研究主要集中于層級(jí)劃分依據(jù)及能級(jí)設(shè)置方面[13]。萬俊麗等[14]根據(jù)本院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)護(hù)士資歷及實(shí)際工作能力，將其分為專業(yè)護(hù)士、執(zhí)行護(hù)士、護(hù)理員3個(gè)層次，明確各崗位職責(zé)，制定各崗位的業(yè)績?cè)u(píng)價(jià)體系，但能級(jí)設(shè)置過于簡單模糊。呂彩霞等[15]依照《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2005年—2010年)》及《廣東省護(hù)理工作管理規(guī)范》的要求，分步實(shí)施護(hù)理層級(jí)管理制度，設(shè)置5個(gè)層級(jí)，即護(hù)士長、?？谱o(hù)士、高級(jí)責(zé)任護(hù)士、初級(jí)責(zé)任護(hù)士、助理護(hù)士，并建立相應(yīng)的資格準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。鄭雪芬等[16]參考《上海市衛(wèi)生局關(guān)于護(hù)士分層分級(jí)管理的初步研究報(bào)告》中建議的護(hù)士分層級(jí)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、能力標(biāo)準(zhǔn)及各級(jí)護(hù)士崗位工作內(nèi)容，結(jié)合本院實(shí)際情況制定產(chǎn)科特需病房的分層方案，根據(jù)護(hù)士工作能力、產(chǎn)科工作經(jīng)驗(yàn)、職稱、學(xué)歷等綜合考評(píng)，劃分了5個(gè)層級(jí)，即護(hù)士長、?？谱o(hù)士、責(zé)任護(hù)士、輔助護(hù)士、助理護(hù)士，并細(xì)化了崗位職責(zé)及工作內(nèi)容，同時(shí)建立了相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏相應(yīng)的競爭激勵(lì)機(jī)制。石海琴[17]根據(jù)《廣東省護(hù)理工作管理規(guī)范》的要求、科室護(hù)理人員結(jié)構(gòu)及病區(qū)病人病情設(shè)立護(hù)士的層級(jí)架構(gòu)，即護(hù)士長、護(hù)理組長、責(zé)任護(hù)士、輔助護(hù)士，強(qiáng)調(diào)把質(zhì)量控制權(quán)限下放到護(hù)理組長，以達(dá)到提高護(hù)理工作效率和護(hù)理質(zhì)量的作用，同時(shí)指出護(hù)理組長的選拔要求及選拔方法。趙燕等[18]根據(jù)學(xué)歷、工作經(jīng)驗(yàn)及臨床護(hù)理水平，在急診病區(qū)和監(jiān)護(hù)室設(shè)置護(hù)理組長、責(zé)任護(hù)士、助理護(hù)士三級(jí)模式，在急診室和出診設(shè)置護(hù)理組長、責(zé)任護(hù)士的兩級(jí)管理模式；同時(shí)強(qiáng)調(diào)在進(jìn)行護(hù)理人員的分組組合時(shí)，應(yīng)注意在年齡、職稱、工作能力、學(xué)歷等方面形成梯次結(jié)構(gòu)，并兼顧護(hù)理人員的性格、喜好等多方面因素的互補(bǔ)，以提高相互配合的協(xié)同能力。實(shí)施護(hù)士分層管理時(shí)，應(yīng)在公開、公平、公正的基礎(chǔ)上競爭上崗，最大限度使護(hù)理人員支持崗位設(shè)置。劉婧英[19]提出，近年來的文獻(xiàn)已較少提及依據(jù)職稱進(jìn)行分層次設(shè)崗，職稱只作為層級(jí)劃分的依據(jù)之一；同時(shí)提到，我國的層級(jí)管理方案多由管理者決定，層級(jí)劃分體系的設(shè)定多依據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道和護(hù)理管理者的工作經(jīng)驗(yàn)，缺乏符合我國國情的實(shí)證及理論依據(jù)。石蘭萍[20]通過對(duì)國內(nèi)外護(hù)理層級(jí)管理的現(xiàn)狀分析，提出國內(nèi)層級(jí)管理存在的問題，如層級(jí)劃分中，高層級(jí)人員能力不足、層級(jí)內(nèi)細(xì)化不明確等，這為日后護(hù)理層級(jí)管理推進(jìn)和完善提供了借鑒和參考。

國內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在護(hù)理層級(jí)管理的層級(jí)劃分上各成體系，層級(jí)劃分主要是基于衛(wèi)生部對(duì)護(hù)理事業(yè)規(guī)劃的基本要求，并結(jié)合各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室自身的特點(diǎn)，同時(shí)根據(jù)護(hù)理人員的能力、職稱(專業(yè)技術(shù)能力的認(rèn)可程度)、學(xué)歷、年資、工作經(jīng)驗(yàn)及職業(yè)道德等進(jìn)行細(xì)分。能級(jí)設(shè)置主要是管理方面能級(jí)構(gòu)架及臨床方面的能級(jí)架構(gòu)。護(hù)理層級(jí)管理能促進(jìn)護(hù)理人力資源的有效利用，做到人崗匹配，提高護(hù)理質(zhì)量及管理效率[21-23]；它提供了一套相對(duì)明確的護(hù)士職業(yè)晉升系統(tǒng)，護(hù)士的技能、知識(shí)、綜合實(shí)力會(huì)隨著階級(jí)提高而不斷提高，有助于提高護(hù)士自身的工作滿意度及自我成就感，從而留住人才，降低離職率[21，24-26]。

4國內(nèi)層級(jí)劃分存在的問題及對(duì)策

目前國內(nèi)層級(jí)劃分存在的主要問題有：①護(hù)理層級(jí)管理的層級(jí)劃分依據(jù)多來源于多年摸索的經(jīng)驗(yàn)，缺乏相應(yīng)的理論基礎(chǔ)及事實(shí)依據(jù)[2]。因此應(yīng)把多年實(shí)施該梯級(jí)模式的國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)及護(hù)理發(fā)展?fàn)顩r、人力資源方面存在的問題結(jié)合起來，探索出一條適應(yīng)大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一的護(hù)理層級(jí)管理模式，該模式應(yīng)有科學(xué)的理論基礎(chǔ)及事實(shí)依據(jù)，同時(shí)具有高度的可行性及可控性[27-29]。②層級(jí)架構(gòu)劃分相對(duì)寬泛，各層級(jí)內(nèi)細(xì)化不完善[2，27]。在統(tǒng)一的大模式框架下，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合自身的特點(diǎn)，設(shè)立符合自身發(fā)展的細(xì)化的層級(jí)管理模式。如三級(jí)甲等醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所在醫(yī)療大環(huán)境方面存在著很大的差異，同時(shí)它們對(duì)服務(wù)對(duì)象的目標(biāo)定位也大相徑庭，因此它們的護(hù)理層級(jí)管理模式也會(huì)有很大差異。③層級(jí)劃分的臨床可行性較低，如高學(xué)歷護(hù)理人員的實(shí)際臨床實(shí)踐能力較低等問題都會(huì)限制其臨床可行性。該問題應(yīng)與醫(yī)療大環(huán)境結(jié)合起來全面考慮，首先要保證護(hù)理教育、護(hù)理管理、臨床實(shí)踐、護(hù)理科研等多方面發(fā)展相對(duì)協(xié)調(diào)統(tǒng)一；其次，應(yīng)建立一套科學(xué)、合理、有事實(shí)依據(jù)的護(hù)理層級(jí)管理模式及護(hù)士招聘、入職、培訓(xùn)、晉升的完整系統(tǒng)；第三，在進(jìn)行護(hù)士招聘、培訓(xùn)、晉升時(shí)，在考慮護(hù)理工作需要的基礎(chǔ)上，也應(yīng)充分考慮到護(hù)士的特長、意愿及需要[27-29]；第四，由于護(hù)理人員的數(shù)量與質(zhì)量與病人的數(shù)量、病情息息相關(guān)，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)給護(hù)士創(chuàng)造更多的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，使其知識(shí)、技能得到提高，從而能更好適應(yīng)工作[30-31]；最后，通過設(shè)置相應(yīng)的質(zhì)量管理體系[32]，從而提高該模式的臨床適用性及可行性。

5小結(jié)

護(hù)理層級(jí)管理對(duì)于提高護(hù)士自身素質(zhì)、促進(jìn)護(hù)士自身職業(yè)發(fā)展、提高護(hù)理質(zhì)量和改善病人滿意度作用顯著。因此，護(hù)理層級(jí)管理的層級(jí)劃分應(yīng)在充分考慮我國國情的基礎(chǔ)上借鑒國內(nèi)外成功的發(fā)展案例及經(jīng)驗(yàn)，不斷摸索，不斷改善，解決我國護(hù)理層級(jí)管理中存在的問題，優(yōu)化護(hù)理人力資源配置，提高護(hù)理工作效率及質(zhì)量，推動(dòng)我國護(hù)理事業(yè)的不斷發(fā)展。對(duì)于層級(jí)劃分，應(yīng)加強(qiáng)層級(jí)架構(gòu)基礎(chǔ)研究，形成規(guī)范的層級(jí)劃分體系，劃分依據(jù)應(yīng)具體全面、因地制宜，同時(shí)考慮到各依據(jù)之間的內(nèi)部聯(lián)系，增強(qiáng)其臨床可行性[2]。

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(本文編輯崔曉芳)

(收稿日期：2015-04-03；修回日期：2016-01-03)

作者簡介石永樂，護(hù)士，碩士研究生在讀，單位：610041，四川大學(xué)華西醫(yī)院/華西護(hù)理學(xué)院；李繼平(通訊作者)單位：610041，四川大學(xué)華西醫(yī)院/華西護(hù)理學(xué)院。

中圖分類號(hào)：R47

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.06.006

文章編號(hào)：1009-6493(2016)02C-0654-03