鄭錦萍　楊小瑩　馬靜玲　馬　瑩　詹慧旦　劉悅新

1例坐骨神經(jīng)子宮內(nèi)膜異位癥患者的護理

鄭錦萍楊小瑩馬靜玲馬瑩詹慧旦劉悅新

510080廣州市廣東省中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

子宮內(nèi)膜異位癥是婦科一種常見的良性雌激素依賴性疾病，指有功能的子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)種植于子宮腔以外的部位，最常見的病變部位是盆腔腹膜、卵巢及直腸陰道隔[1-2]。若病變侵犯坐骨神經(jīng)，則會引起患者周期性坐骨神經(jīng)痛，月經(jīng)期加重，疼痛難忍，同時由于坐骨神經(jīng)受到壓迫性或者浸潤性損害，可導(dǎo)致坐骨神經(jīng)永久性損傷，使患者行走不能和感覺缺失[3-4]。我科2012年收治了1例坐骨神經(jīng)子宮內(nèi)膜異位癥患者，經(jīng)手術(shù)切除病灶，術(shù)前做好環(huán)境介紹、完善各項相關(guān)檢查及心理疏導(dǎo)，術(shù)后予嚴密監(jiān)測病情，協(xié)助更換體位，提供舒適的生活護理，加強引流管護理、并發(fā)癥的觀察護理及出院指導(dǎo)，取得了良好的康復(fù)效果。目前，國內(nèi)尚無他例經(jīng)病理學(xué)證實子宮內(nèi)膜異位癥坐骨神經(jīng)受累的病例報告及護理討論，我院于2012年收治1例，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1病例介紹

患者，育齡期女性，31歲，主因進行性加重的周期性的左側(cè)坐骨神經(jīng)痛，伴左側(cè)足下垂、左下肢麻木及感覺異常2年半，患者疼痛呈周期性，月經(jīng)期疼痛加重，坐位時臀部壓痛無法忍受(VAS評分=10分)，口服止痛藥無效，伴有左下肢麻木，入院前10個月開始出現(xiàn)足下垂，并伴左小腿肌肉萎縮，于2012年7月30日以“子宮內(nèi)膜異位癥”收入院，行MRI、CE-MRI檢查提示：宮頸后方、左側(cè)卵巢外上方及左側(cè)髖關(guān)節(jié)后方臀小肌與臀中肌間可見異常信號腫塊。完善各項術(shù)前檢查后，我科聯(lián)合骨科、顯微外科予患者先行腹腔鏡下盆腔深部子宮內(nèi)膜病灶切除術(shù)，再從臀部入路行左坐骨神經(jīng)探查松解減壓術(shù)及盆腔外子宮內(nèi)膜異位病灶切除術(shù)，術(shù)中留置尿管、腹腔引流管各1條及左臀部引流管2條。經(jīng)過圍手術(shù)期一系列的預(yù)防感染、神經(jīng)營養(yǎng)、補液治療和術(shù)后護理，患者恢復(fù)情況良好，于8月12日出院。術(shù)后3個月隨訪：患者周期性左臀部疼痛完全消失，自覺左下肢肌力較前明顯增強，術(shù)后1年隨訪左臀部疼痛無復(fù)發(fā)。

2術(shù)前護理

2.1入院指導(dǎo)責(zé)任護士將患者安置于病房，進行自我介紹，告知住院期間負責(zé)其治療、護理、健康宣教等工作。向患者介紹科室環(huán)境、主管教授姓名、主管醫(yī)師姓名、探視時間、作息時間、安全注意事項等。告知患者生活用品放置位置，以及日常飲食注意事項，教會患者使用床頭呼叫器。這些措施均有利于患者盡快熟悉醫(yī)院環(huán)境，減輕其對陌生環(huán)境的焦慮，保持放松心情。

2.2采集病史責(zé)任護士對患者的簡要病史、既往腹部手術(shù)史進行詢問，分析患者對本次手術(shù)的心理耐受能力。進行護理時可在一定程度上掌握患者的心理狀態(tài)。

2.3心理護理疼痛久治不愈和不能自主行走使患者壓力大、身心俱憊，另外，可能的手術(shù)風(fēng)險、麻醉意外和病變部位癌變，以及術(shù)后未知的恢復(fù)情況都會引起患者的焦慮。因此，患者的心理護理也不容忽視。一方面，我們以通俗易懂的語言向患者解釋了坐骨神經(jīng)子宮內(nèi)膜異位癥的病因和可能的病情發(fā)展，讓患者及家屬對疾病的治療、護理、預(yù)后有一定程度的了解，增強患者對診治的信心和安全感。另一方面，告知患者坐骨神經(jīng)子宮內(nèi)膜異位癥的特殊性以及引起疼痛的原因，鼓勵患者將自己的疼痛和不適傾訴出來，并教導(dǎo)患者家屬更加關(guān)心、體貼患者，在手術(shù)期間，得到自己愛人的細心照料對患者來說是莫大的安慰。

2.4術(shù)前準備患者入院后完善各項基本檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血常規(guī)、肝功能、腎功能、生化、肝酶、B超、心電圖、MRI、CE-MRI等，需行生殖道分泌物常規(guī)檢查，有陰道炎者，需治愈后方可進行手術(shù)。術(shù)前1周避免性生活。術(shù)前禁食8～12 h，清潔灌腸，保證充足的睡眠，術(shù)前30 min遵醫(yī)囑予抗生素預(yù)防感染。

3術(shù)后護理

3.1生命體征監(jiān)測患者術(shù)中采用靜吸復(fù)合麻醉方式，術(shù)后嚴密監(jiān)測患者的生命體征，患者在術(shù)后6 h內(nèi)需要應(yīng)用吸氧、心電監(jiān)護持續(xù)監(jiān)測呼吸、血壓、脈搏、體溫和血氧飽和度，注意觀察患者的精神狀態(tài)和面色，以及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)師。該患者手術(shù)當(dāng)天血壓有一過性增高，可自行下降，術(shù)后3 d 內(nèi)有中度熱，通過積極的抗感染和營養(yǎng)治療，體溫降至正常。

3.2管道護理

3.2.1管道的固定患者留置有1條腹腔引流管、2條左臀部引流管和1條尿管。由于管道較多，所以特別要注意引流管的合理固定。我們用高舉平臺法將引流管固定于皮膚上，用別針將引流瓶固定于切口同側(cè)的床沿上。同時注意向患者及家屬宣教留置引流管的目的及其重要性，并交待患者翻身或活動時一定要先保持引流管的有效活動距離再進行翻身和其他活動。

3.2.2管道的通暢負壓引流瓶保持負壓狀態(tài)，維持有效的引流。引流管出口不得高于床平面，以防引流不暢或逆流。還應(yīng)注意防止引流管扭曲、受壓，每班1次從近端到遠端擠捏引流管，防止小血塊阻塞。

3.2.3管道的拔除每班觀察引流液的性質(zhì)、顏色及量，并準確記錄做好交班。術(shù)后第2天左臀部引流管引流量較少，色暗紅，骨科醫(yī)師予拔除引流管。術(shù)后第7天予拔除腹腔引流管和尿管。在拔除臀部引流管和腹腔引流管后，注意觀察切口敷料有無滲血、滲液。在拔除尿管后注意預(yù)防尿潴留，鼓勵患者多飲水，有尿意時及時排尿。該患者在拔除尿管后自解小便順利，未發(fā)生尿潴留。

3.3體位護理術(shù)后6 h內(nèi)予平臥位，頭偏向一側(cè)，防止患者嘔吐誤吸，生命體征平穩(wěn)后予其半臥位?；颊咝g(shù)后臥床7 d，在此期間注意防范壓瘡的發(fā)生，每2 h翻身1次。術(shù)后取下肢膝屈膝30°體位,膝下墊軟枕，髖關(guān)節(jié)中立位屈曲約60°，此體位有利于切口引流，減少切口積血積液引起切口感染[5]。由于患者左臀部留置有2條引流管，所以不能左側(cè)臥位，以免引流管扭曲受壓。我們予其采取以平臥位與右側(cè)臥位交替轉(zhuǎn)換為主，轉(zhuǎn)換體位時注意拍背按摩，促進受壓部位的血液循環(huán)。為患者翻身時一定要先保持引流管的有效活動距離再進行翻身。翻身后檢查體位是否舒適穩(wěn)妥, 防止擦傷皮膚、非計劃性拔管等不良后果或墜床等意外情況發(fā)生[6]。

3.4功能鍛煉主動鍛煉的肌肉舒縮有利于促進血液與淋巴液的回流，改善手術(shù)部位的營養(yǎng)代謝，預(yù)防肢體血液循環(huán)的障礙[7]。術(shù)后第1天指導(dǎo)患者在床上進行功能鍛煉。剛開始指導(dǎo)患者做簡單足趾小關(guān)節(jié)的屈伸活動，然后逐漸過渡到讓患者做踝關(guān)節(jié)主動、被動活動。鍛煉頻率為每日4次或5次,每次5 min，以患者不感到勞累為原則。同時指導(dǎo)患者家屬予其被動按摩下肢腿部比目魚肌和腓腸肌，以促進血液循環(huán)。在拔除引流管后，鼓勵患者下床活動，并向患者和家屬進行防跌倒宣教。告知患者及家屬術(shù)后早期康復(fù)功能訓(xùn)練的重要性，督促患者積極配合功能訓(xùn)練，做到早日康復(fù)。術(shù)后遵醫(yī)囑使用營養(yǎng)神經(jīng)藥物，促進神經(jīng)功能的恢復(fù)。

4并發(fā)癥的觀察和護理

4.1下肢深靜脈血栓該患者左臀部有手術(shù)切口，左下肢行動不便，術(shù)后7 d內(nèi)處于臥床狀態(tài)，故患者全身血流緩慢。同時，由于大手術(shù)所致的非特異性組織損傷，血液中纖維蛋白單體增多，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)。所以此時患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓的風(fēng)險大大增高。術(shù)后鼓勵患者進食低脂肪、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、含維生素和纖維素豐富食物, 鼓勵多飲水, 以保持大便通暢, 避免因便秘引起腹內(nèi)壓增加, 而影響下肢靜脈回流。指導(dǎo)家屬并協(xié)助患者從足跟開始做壓力遞減的小腿部肌肉的擠壓運動, 每日3次，每次10 min,以間斷使下肢受壓, 增加靜脈回流, 減少血液瘀滯[8]。為了能及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，我們每班交接時特別注意觀察肢端血液循環(huán)情況[7]：(1)看。觀察患肢皮膚的顏色有無發(fā)紺，如有發(fā)紺則提示患肢供血不足。(2)觸。觸及足背動脈搏動是否良好，按壓腘窩部和小腿是否有壓痛，比較患肢和健側(cè)皮溫是否異常。(3)問。詢問患者患肢是否有脹痛，感覺是否減退麻木或消失?；颊咴谛g(shù)后臥床期間，患肢皮溫正常，無訴腘窩和小腿壓痛，雖訴左下肢有麻痹感，但較術(shù)前有所減輕，住院期間無血栓的發(fā)生。

4.2感染引流管連接處保持緊密接觸，我們每隔3 d在無菌操作下予其更換引流瓶和尿袋。另外，應(yīng)保持尿道外口清潔、干燥，早晚用0.1%安多福溶液擦洗外陰各1次。注意在搬動患者尤其是翻身時，應(yīng)先夾住引流管，引流液超過瓶體一半時，即應(yīng)傾倒瓶中引流液，以防因液面過高導(dǎo)致逆流感染。加強患者營養(yǎng)，增強機體抵抗力。

5出院指導(dǎo)

5.1藥物治療因坐骨神經(jīng)子宮內(nèi)膜異位癥是一種激素依賴性疾病，依賴于卵巢激素的分泌，手術(shù)治療并不能達到完全根治的目的[9]。為了預(yù)防復(fù)發(fā)，術(shù)后需配合藥物治療。本組患者術(shù)后均給予達菲林治療6個月[10]，每28 d用1次藥，并對患者進行定期隨訪。

5.2健康宣教囑咐患者注意保暖，預(yù)防感冒，積極治療咳嗽、便秘，避免增加腹壓，不宜久站、久坐、提重物。告知患者1個月后返院復(fù)查，2個月內(nèi)禁止性生活，3個月內(nèi)避免重體力勞動[11]。在工作生活中，注意保持良好心態(tài)，勞逸結(jié)合，加強飲食營養(yǎng)，以提高機體的免疫力，促進機體盡快康復(fù)。告知患者子宮內(nèi)膜異位癥有復(fù)發(fā)的可能性，囑患者注意原發(fā)病灶有無包塊、疼痛等情況，注意包塊大小是否與月經(jīng)有關(guān)，如出現(xiàn)陰道大出血、反復(fù)發(fā)熱、臀部切口裂開等情況時，及時來院就診。

6小結(jié)

通過對患者進行有效治療和精心護理，該患者術(shù)后無發(fā)生并發(fā)癥，返院復(fù)查時手術(shù)切口愈合良好，患者訴左下肢疼痛和左臀部疼痛較術(shù)前明顯減輕(VAS評分=1分)，左小腿外側(cè)和左拇指皮膚感覺異常較術(shù)前減輕。由于該患者術(shù)后管道較多以及手術(shù)部位特殊，管道護理、體位護理和康復(fù)功能鍛煉成為了我們術(shù)后護理的重點。在護理該患者時，我們注意將管道放在合適的位置，給管道預(yù)留適當(dāng)?shù)幕顒娱L度，尤其在協(xié)助患者翻身的時候，要避免發(fā)生意外脫管和引流液逆流。我們予患者健側(cè)臥位和平臥位更替同時配合按摩，有效地了預(yù)防了壓瘡，保護了手術(shù)切口和避免折管。另外，由于子宮內(nèi)膜異位的部位牽涉到坐骨神經(jīng)，導(dǎo)致患者行動不便肌肉萎縮，所以患者的功能鍛煉也尤為重要[5]。我們通過查閱相關(guān)文獻，結(jié)合臨床實際，指導(dǎo)患者進行下肢功能鍛煉，使患者的下肢肌力量有所改善。

由該病例的護理過程可發(fā)現(xiàn)，當(dāng)遇到罕見病例時，護理人員應(yīng)保持鎮(zhèn)定，可通過查詢國內(nèi)外的相關(guān)文獻得到一定的指導(dǎo)，再根據(jù)其病理生理發(fā)展，制定個案護理計劃，實施對癥護理，不停檢查執(zhí)行的結(jié)果，從中發(fā)現(xiàn)問題，再去改進護理措施。同時，在所有的個案護理中，心理護理都是必不可少的一部分。

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(本文編輯白晶晶)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.09.072

(收稿日期：2015-09-06)

鄭錦萍：女，本科，主管護師

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