張 冶 王 春 鄭大偉 孫 峰 壽奎水

（1 徐州仁慈醫(yī)院 江蘇 徐州 221004；2 無錫市手外科醫(yī)院手外科 江蘇 無錫 214062）

肱骨髁上骨折是臨床上較為常見的一種肘部骨折類型，多發(fā)生于年齡在3歲～10歲之間的男童[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)生肱骨髁上骨折的患兒可占肘關(guān)節(jié)損傷患兒總數(shù)的50%～70%。該病患兒若未能得到及時(shí)有效的治療或治療方法不當(dāng)，可發(fā)生Volkmann缺血性肌攣縮或肘內(nèi)翻等多種嚴(yán)重的并發(fā)癥，從而對(duì)其患肢的功能及外觀造成嚴(yán)重的影響。在本次研究中，為了探討分析用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)治療兒童肱骨髁上骨折的臨床效果，筆者進(jìn)行了以下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對(duì)象是2008年1月～2013年1月間我院收治的195例發(fā)生肱骨髁上骨折的患兒，其中男性患兒有126例，女性患兒有69例，其年齡為2～12歲，平均年齡為6.2歲，其從受傷至入院的時(shí)間的0.5～5d，其中致傷原因及類型為運(yùn)動(dòng)傷的患兒有189例，為車禍傷的患兒有6例，骨折部位在左側(cè)的患兒有112例，在右側(cè)的患兒有83例，所有患兒的臨床表現(xiàn)及各項(xiàng)檢查結(jié)果均符合GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)是：①合并其他部位骨折的患兒。②存在肘部血管神經(jīng)損傷的患兒。③不愿參與本次研究的患兒。

1.2 方法

采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)為這195例患兒進(jìn)行治療，然后將治療的效果及所有患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性的分析。進(jìn)行閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)的具體方法是：①囑患兒取仰臥位，并對(duì)其進(jìn)行靜脈全麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。②輔助患兒將患肢外展，并將患肢平放在手術(shù)臺(tái)上，施術(shù)者持續(xù)對(duì)其患肢進(jìn)行縱向牽引，并根據(jù)其患肢的正、側(cè)位X線片進(jìn)行閉合復(fù)位處理。③復(fù)位滿意后，根據(jù)患兒患肢的具體情況采用內(nèi)外交叉固定法或外側(cè)三枚克氏針固定法對(duì)其進(jìn)行治療。④進(jìn)行內(nèi)外交叉固定的具體方法是：第一枚克氏針要從其患肢外髁遠(yuǎn)骨折端的外下方斜向打入近骨折端的內(nèi)上方。第二枚克氏針要從遠(yuǎn)骨折端的內(nèi)下方斜向打入近骨折端的外上方，以使其與第一枚克氏針交叉。在打入第二枚克氏針時(shí)，施術(shù)者要將患兒患肢的肘關(guān)節(jié)輕微伸直，并用拇指向下推開尺神經(jīng)，以避免損傷尺神經(jīng)。⑤進(jìn)行外側(cè)三枚克氏針固定的具體方法是：第一枚克氏針的打入方法同上。第二枚克氏針要在第一枚克氏針外上方的1cm處呈輻射或平行狀打入骨折近端內(nèi)側(cè)的皮質(zhì)，這兩枚克氏針應(yīng)在骨折線處保持最大化的分離。第三枚克氏針要打入前兩枚克氏針之間。⑥所有打入的克氏針均應(yīng)在患兒患肢的皮膚外預(yù)留出1～2cm的針尾，然后在固定完畢后將針尾部折彎剪斷。⑦術(shù)后，輔助患兒將患肢保持前臂中立位，并屈肘60°～90°，然后用石膏托對(duì)其患肢進(jìn)行外固定。⑧術(shù)畢4周后，為患兒拆除石膏、拔除克氏針，并指導(dǎo)其進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的功能鍛煉。

2 結(jié)果

這195例患兒的手術(shù)均順利完成，X線片顯示其骨折復(fù)位理想，手術(shù)的耗時(shí)為30～75min，平均耗時(shí)為48min，所有患兒均未發(fā)生神經(jīng)損傷、血管損傷及術(shù)后Volkmann缺血性攣縮等并發(fā)癥。對(duì)這195例患兒中具備隨訪條件的126例患兒進(jìn)行為期1個(gè)月～1年（平均時(shí)間為6個(gè)月）的隨訪，所有患兒的骨折端均已完全愈合，愈合的時(shí)間為1～3個(gè)月，平均愈合時(shí)間為1.5個(gè)月，無一例患兒發(fā)生肘內(nèi)翻、畸形、異位骨化等情況，僅有2例患兒發(fā)生了尺神經(jīng)損傷（均在3個(gè)月后自行康復(fù)）。參照Flynn肘關(guān)節(jié)功能判定標(biāo)準(zhǔn)[2]對(duì)這126例患兒的肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中評(píng)價(jià)等級(jí)為優(yōu)的患兒有99例，為良的患兒有18例，為可的患兒有9例，治療的優(yōu)良率為92.8%。

3 討論

兒童肱骨髁上骨折是臨床上最為常見的一種肘部骨折類型，我們根據(jù)患兒骨折部位遠(yuǎn)端骨折塊的移位方向?qū)⑵浞譃樯熘毙碗殴趋辽瞎钦叟c屈曲型肱骨髁上骨折，其中發(fā)生伸直型肱骨髁上骨折的患兒人數(shù)約占肱骨髁上骨折患兒總數(shù)的98%[3]。而Gartland又依據(jù)患兒骨折部位遠(yuǎn)端骨折塊的移位程度，將伸直型肱骨髁上骨折分為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型[4]。目前，臨床上常采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)對(duì)Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒進(jìn)行治療。這種手術(shù)的進(jìn)針方法有很多，比如2枚克氏針內(nèi)外側(cè)交叉進(jìn)針法、2枚克氏針外側(cè)交叉進(jìn)針法、2枚克氏針外側(cè)平行進(jìn)針法、3枚克氏針交叉進(jìn)針法、3 枚克氏針外側(cè)進(jìn)針法、單枚克氏針進(jìn)針法等[5]。生物力學(xué)研究證實(shí)，與采用單側(cè)交叉進(jìn)針法相比，采用雙側(cè)交叉進(jìn)針法打入的克氏針具有抗壓性更強(qiáng)、抗彎曲性更強(qiáng)、抗側(cè)方移位性更強(qiáng)、抗旋轉(zhuǎn)性更強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)[6,7]。劉飛[8]等研究人員證實(shí)，采用外側(cè)3 枚克氏針分散固定法打入的克氏針，其穩(wěn)定性明顯強(qiáng)于采用傳統(tǒng)的內(nèi)外側(cè)2枚克氏針交叉固定法打入的克氏針。進(jìn)行閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)的注意事項(xiàng)是：①在對(duì)患兒的骨折部位進(jìn)行手法復(fù)位時(shí)，爭(zhēng)取一次性復(fù)位成功，以避免因反復(fù)復(fù)位而令其骨折部位再次受到損傷。②在打入克氏針時(shí)，要先打入外側(cè)的克氏針，然后再打入內(nèi)側(cè)的克氏針，以避免對(duì)患兒的尺神經(jīng)造成損傷[9]。③為了降低骨折端術(shù)后再移位的發(fā)生率，施術(shù)者在手術(shù)過程中要保證內(nèi)外側(cè)的2枚克氏針至少距離骨折線或鷹嘴窩上方0.5cm以上[10]。在本次研究中，為了探討分析用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)治療兒童肱骨髁上骨折的臨床效果，筆者采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)為我院收治的195例肱骨髁上骨折患兒進(jìn)行治療，然后將治療的效果及所有患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性的分析。分析的結(jié)果顯示，對(duì)這195例患兒中具備隨訪條件的126例患兒進(jìn)行為期1個(gè)月～1年（平均時(shí)間為6個(gè)月）的隨訪，所有患兒的骨折端均已完全愈合，愈合的時(shí)間為1～3個(gè)月，平均愈合時(shí)間為1.5個(gè)月，無一例患兒發(fā)生肘內(nèi)翻、畸形、異位骨化等情況，僅有2例患兒發(fā)生了尺神經(jīng)損傷（均在3個(gè)月后自行康復(fù)）。參照Flynn肘關(guān)節(jié)功能判定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)這126例患兒的肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中評(píng)價(jià)等級(jí)為優(yōu)的患兒有99例，為良的患兒有18例，為可的患兒有9例，治療的優(yōu)良率為92.8%。

綜上所述，用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)治療兒童肱骨髁上骨折的臨床效果顯著，此手術(shù)方法具有操作簡(jiǎn)便、療效好、對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小、患者的術(shù)后并發(fā)癥較少、醫(yī)療費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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