孔亞菲

(天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科 天津 300073)

泄瀉是指患者因感受外邪，或被飲食所傷，或因情志失調(diào)，或因脾胃虛弱所引起的以排便次數(shù)增多、大便稀溏為主證的病證。相關(guān)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，近年來，隨著我國(guó)居民飲食結(jié)構(gòu)的改變，該病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。該病患者的臨床癥狀主要為排便次數(shù)增多、大便稀溏、腹痛、腹脹、排便急迫、肛門不適等。該病可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。周正華是天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃科主任，從醫(yī)20余載，精于醫(yī)理，勤于臨床，其在消化系統(tǒng)疾病的診治方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。周師認(rèn)為泄瀉雖病位在大腸，但與脾胃關(guān)系最為密切，且與肝腎有關(guān)。泄多責(zé)于濕，濕勝則濡瀉，木強(qiáng)侮土，致洞泄不止。故周師選方用藥首辨臟腑，選擇基礎(chǔ)用方，繼觀脈證行加減，常加祛濕藥、風(fēng)藥，辨證使用活血藥，慎用澀藥，具體的用藥方法如下：

1 首辨臟腑選主方

1.1 脾虛濕盛

脾者，后天之本，氣血生化之源，主“運(yùn)化水谷”、“運(yùn)化水濕”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》經(jīng)脈別論篇[1]中說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”泄瀉之為病，因濕邪所致者居多。濕困脾土，脾失健運(yùn)，腸道功能失司，泄瀉作矣。此乃脾虛濕盛型泄瀉。對(duì)于此型泄瀉，周師以參苓白術(shù)散為主方治之。

1.2 肝郁脾虛

《類經(jīng)·卷十三》中說[2]：“木強(qiáng)則侮土，故善泄也?！薄毒霸廊珪ば篂a》中記載[3]：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時(shí)夾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然?！鼻橹臼д{(diào)，煩惱郁怒，肝氣不舒，橫逆克脾，脾失健運(yùn)，升降失調(diào)；或憂郁思慮，脾氣不運(yùn)，土虛木乘，升降失調(diào)，清濁不分，而成泄瀉。《醫(yī)方考》中記載[4]“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉?！贝四烁螝獬似⑿托篂a。對(duì)于此型泄瀉，周師以參苓白術(shù)散為主方治之。

1.3 腎陽(yáng)虧虛

“蓋腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主。今腎中陽(yáng)氣不足，則命門火衰而陰寒獨(dú)盛，故于子丑五更之后，當(dāng)則陽(yáng)氣未復(fù)，陰氣盛極之時(shí)，即令人洞泄不止也?！贝四四I陽(yáng)虛衰型泄瀉。對(duì)于此型泄瀉，周師以四神丸為主方治之。周師認(rèn)為，補(bǔ)腎陽(yáng)之藥應(yīng)少用附子、淫羊藿、巴戟天等大辛大熱、大溫大補(bǔ)之藥，可選用補(bǔ)而不峻、溫而不燥，且入腎經(jīng)，兼具溫脾助胃之力的菟絲子。

2 繼觀脈證行加減

2.1 善加除濕藥

《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中云[1]：“濕勝則濡瀉”。王冰注曰：“濕勝則內(nèi)攻于脾胃，脾胃受濕則水谷不分”。濕邪為患，最易內(nèi)侵脾胃，使之運(yùn)化失常，而致水谷混雜而下，“故大腸傳而注瀉也”?！夺t(yī)宗必讀》中[5]亦云：“脾土強(qiáng)者，自能勝濕，無濕則不泄?！惫熟畛凉裥笆侵委熜篂a之關(guān)鍵。周師臨床所用祛濕方法有四，一者芳香化濕：芳香化濕藥多氣味芳香，性屬溫燥或偏于溫燥，多歸脾胃經(jīng)，能宣化濕濁，醒悅脾胃而使脾運(yùn)復(fù)健。周師常使用藿香、佩蘭、白蔻、砂仁等芳香化濕藥，此類藥物是泄瀉兼具納呆者之首選祛濕藥；二者苦溫燥濕：苦溫燥濕藥味苦，溫燥之性強(qiáng)烈，燥濕作用強(qiáng)。周師常使用蒼術(shù)、厚樸、草果等苦溫燥濕藥，此類藥物是寒濕之邪較重者之首選祛濕藥；三者苦寒燥濕：苦寒燥濕藥味苦，性屬寒涼，清熱力強(qiáng)。周師常使用黃連、黃柏、紅藤、敗醬草、馬齒莧等苦寒燥濕藥，此類藥物是濕熱之邪較重者之首選祛濕藥；四者淡滲利濕：淡滲利濕藥性味多甘淡或甘寒，長(zhǎng)于利小便。周師常使用薏米、茯苓、澤瀉、車前子等淡滲利濕藥，此類藥物是泄瀉兼具小便不利或下肢腫滿者之首選祛濕藥。周師認(rèn)為，雖然泄瀉的主要病機(jī)為脾虛濕盛，然祛濕當(dāng)中病即止，恐太過耗氣，濕去則陽(yáng)微，故濕邪去，當(dāng)轉(zhuǎn)手補(bǔ)氣，以防濕去氣傷。

2.2 妙加風(fēng)藥

風(fēng)藥多指辛溫或辛涼發(fā)散之品，周師治療泄瀉喜佐風(fēng)藥，原因有三：一者風(fēng)性善動(dòng)，故能勝濕，使?jié)裥办疃篂a止；二者風(fēng)藥味辛發(fā)散，可升提人體之清氣，使清氣升而泄瀉止；三者風(fēng)藥多氣味芳香而能醒脾，可助脾化濕，使脾氣健而泄瀉止。在諸多風(fēng)藥中，防風(fēng)被《湯液本草》[6]喻為“去濕之仙藥也”。《醫(yī)方集解·和解之劑》中[7]云：“防風(fēng)辛能散肝，香能舒脾，風(fēng)能勝濕，為理脾引經(jīng)要藥”。故周師治療泄瀉患者，尤其是治療伴腸鳴漉漉者，常佐以少量的防風(fēng)。

2.3 巧加逐淤藥

《醫(yī)林改錯(cuò)》論及治療泄瀉時(shí)言：“五更天泄三兩次，……用二神丸、四神丸等藥，治之不效，……水不能由津門出，由幽門入小腸，與糞合成一處，糞稀溏，故清晨瀉三五次……”。脾虛濕盛，濕阻經(jīng)絡(luò)，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不利，均可致氣血運(yùn)行不暢、淤血阻絡(luò)之癥。對(duì)于此類患者，周師常加丹參、澤蘭等藥治之，以通絡(luò)活血，助濕邪從津門而出，使絡(luò)通而濕去。

2.4 慎用澀藥

至虛之處，常為容邪之所。脾虛濕盛，可使痰濁內(nèi)留；肝失疏泄，氣機(jī)不利，可使淤血內(nèi)生；虛中夾滯、虛中蘊(yùn)熱皆為常見。用藥收澀過度，將有“閉門留寇”之嫌。李中梓云：“痰凝氣滯，食積水停，皆令人瀉，隨證祛逐，勿使稽留。經(jīng)云：實(shí)者瀉之，又云：通因通用是也 ”。故周師用收澀之藥十分謹(jǐn)慎，其常為純虛久瀉之人使用收澀之劑，用藥多為小量石榴皮、赤石脂等，且須配伍升陽(yáng)理氣之藥，以防澀之太過，恐瀉利止而腹脹生。周師認(rèn)為，收澀之劑絕不久用，多則兩周，必撤此劑。

[1]張毅.黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M]鄭州.中州方籍出版社.2010.44,145

[2]張介賓.類經(jīng)[M]北京.人民衛(wèi)生出版社.1980.39.

[3]李志庸.張景岳醫(yī)學(xué)全書[M]北京.中國(guó)中醫(yī)出版社.2002.1174.

[4]吳昆.醫(yī)方考[M]北京.人民衛(wèi)生出版社.2007.88.

[5]李中梓.醫(yī)宗必讀[M]北京.中國(guó)醫(yī)藥科技出版社.2011.233.

[6]王好古.湯液本草[M]北京.中國(guó)中醫(yī)藥出版社.2008.36.

[7]汪讱庵.醫(yī)方集解[M].上海.上?？茖W(xué)技術(shù)出版社.1979.99.