朱春霞，王秀虹，鄭　波

(咸寧市中心醫(yī)院，湖北 咸寧 437100)

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剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠21例治療體會

朱春霞，王秀虹，鄭波

(咸寧市中心醫(yī)院，湖北 咸寧 437100)

摘要：目的 探討剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)的治療方法。方法 對我院2014年收治的21例CSP患者，采用口服米非司酮(2片/次，2次/d)同時行子宮動脈栓塞術，術后24～48h在B超監(jiān)測下行清宮術。結果 21例患者中有15例清宮術后復查B超未見明顯殘留物，血β-HCG下降理想，術后月經(jīng)恢復來潮。6例因清宮術無法徹底清除剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠組織改行剖腹探查術。21例患者中無一例出現(xiàn)子宮切除術的不良結局。結論 口服米非司酮合并子宮動脈栓塞術在CSP治療中對降低子宮切除發(fā)生率有明顯意義。

關鍵詞：CSP；米非司酮；子宮動脈栓塞術

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregrancy，CSP)是指剖宮產(chǎn)手術之后受精卵、孕囊或胚胎組織著床于既往一次或多次剖宮產(chǎn)手術瘢痕上，是臨床比較罕見的一種異位妊娠，也是剖宮產(chǎn)術后的一種遠期并發(fā)癥，屬于剖宮產(chǎn)后子宮下段峽部切口瘢痕妊娠[1]。CSP孕早期多數(shù)無特異性臨床表現(xiàn)，故很難在孕早期做出診斷，往往在實施人工流產(chǎn)手術中或繼續(xù)妊娠過程中引起陰道大出血、子宮穿孔、休克，隨時有危及患者生命可能，緊急時甚至需急診行子宮切除術。統(tǒng)計結果表明，CSP發(fā)生率為1/1800～1/2216，占所有異位妊娠的6.1%，已經(jīng)遠遠超過了宮頸妊娠的發(fā)生率(1/18000)[2]。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠發(fā)生率近年來明顯上升，一方面是因為剖宮產(chǎn)數(shù)量增加，另一方面也體現(xiàn)了大家對該病認識以及現(xiàn)代診斷水平的提高。

1資料與方法

1.1一般資料收集我院2014年CSP確診病例共21例，年齡22～43歲。平均(34.0±1.5)歲。診斷標準：有剖宮產(chǎn)病史；陰道三位B超聲像圖改變特征：①宮內正常位置未見孕囊。②宮頸管未見妊娠孕囊。③妊娠囊位于子宮下段前壁。④膀胱與妊娠囊之間的子宮肌層存在缺陷。

1.2治療方法入院后給予米非司酮口服1～2d(2片/次，2次/d)，期間聯(lián)系介入中心實施子宮動脈栓塞術，患者實施局部麻醉后，選擇右側股動脈為穿刺點，分別行雙側的子宮動脈插管成功后，注入造影劑確認子宮動脈及其分支走形后，采用明膠海綿顆粒進行栓塞，再次注入造影劑確認子宮動脈血流中斷，栓塞治療術完成[3]。術后右下肢制動及局部穿刺口繃帶加壓包扎24h，選擇子宮動脈栓塞術后24～48h行B超引導下清宮術，其中15例清宮術術中順利，B超下子宮下段瘢痕處無異常回聲。另6例清宮術中B超下見瘢痕處異?；芈暤纬谉o法全部清除時改行剖腹探查術，術中見子宮下段肌層不同程度缺失成凹槽樣改變，部分絨毛組織殘留于其中刮匙難以清除，術中行病灶清除術及子宮修補術。

2結果

所有患者術后復查血HCG均在7～30d恢復正常，術后一月復查B超未見異常，術后均在30～45d恢復月經(jīng)來潮。6例剖腹探查患者因術前已經(jīng)行子宮動脈栓塞術，術中子宮呈蒼白色，術中出血少，無一例行子宮全切術。

3討論

近些年來，CSP的發(fā)生率有明顯升高趨勢，主要原因是由于剖宮產(chǎn)數(shù)量的不斷增加。在20世紀60年代，我國剖宮產(chǎn)率僅在5%左右。而到了21世紀，中國的剖宮產(chǎn)手術變得極其普通，甚至其效用被很多非醫(yī)學人士無限放大。世界衛(wèi)生組織在2007年10月至2008年5月曾進行了一個系統(tǒng)調查，結果表明中國剖宮產(chǎn)率是世界衛(wèi)生組織推薦上限的3倍以上，高達46．2%，而其他9個亞洲國家的平均值為27．3%[4]。另外，多次剖宮產(chǎn)率也在明顯上升，剖宮產(chǎn)時造成的子宮內膜和肌層斷裂損傷，在瘢痕修復后，成為了手術后再次妊娠時發(fā)生CSP的主要易感因素。特別是手術時如果子宮下段形成不良，術后出現(xiàn)瘢痕處愈合不良的幾率明顯升高，如再次妊娠，孕囊極易在瘢痕部位種植而發(fā)展為CSP。CSP一旦出現(xiàn)子宮破裂和不可控制的大出血，如處理不及時隨時可能危及患者生命，情況緊急時可能需切除子宮[5]。

CPS患者早期極易出現(xiàn)漏診，往往等到無誘因或流產(chǎn)手術中大出血后才得到重視，傳統(tǒng)方法為急診剖腹探查術，且多數(shù)患者因子宮下段原剖宮產(chǎn)手術瘢痕處質脆、出血洶涌而在病情危重情況時選擇子宮全切術達到止血及治療的目的。多數(shù)CPS患者為年輕有生育要求患者，子宮全切術尤其不能被接受。子宮動脈栓塞手術可在短時間內阻斷子宮動脈血流，達到短期內止血效果，為治療贏得了寶貴的時間。米非司酮為受體水平抗孕激素藥，與孕酮競爭受體而達到拮抗孕酮的作用，米非司酮與孕酮受體結合能力比孕酮強5倍，有強大抗孕激素作用。蛻膜是抗孕酮受體的靶器官，通過作用于蛻膜阻止蛻膜細胞蛋白合成、顆粒細胞釋放顆粒、造成網(wǎng)狀纖維溶解，導致蛻膜細胞變性、壞死以致出血，有利于清宮術中妊娠組織清出。同時，米非司酮能明顯增高妊娠子宮對前列腺素的敏感性，增加清宮術中使用促子宮收縮藥物的藥效。

綜上所述，口服米非司酮同時行子宮動脈栓塞術對治療CSP具有可靠治療意義，可明顯減少清宮術中出血及患者剖腹探查率，明顯降低了切除子宮風險。但子宮動脈栓塞手術存在費用高、基層醫(yī)院難以普及等缺點，同時有術后疼痛、發(fā)熱、胃腸道反應等并發(fā)癥，且有少數(shù)對造影劑過敏現(xiàn)象報道[6]，所以找到有效的治療方法是治療剖宮產(chǎn)妊娠亟待解決的問題。

參考文獻：

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1458

[2]趙維楠，陳淑霞．剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠11例治療體會[J].醫(yī)學信息，2011，24(1):133

[3]蘭為順，楊文忠，衷先宏,等．宮頸妊娠的介入治療[J].實用放射學雜志，2007，23(10):1389

[4]Scow KM,Huang LW,Lin YH,et al.Cesarean scar pregnancy:issues in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23(3):247

[5]Valley MT,Pierce JC,Daniel TB,et al.Cesarean scar pregnancy imaging and treatment with conservative surjery[J].Obstet Jynecol,1998,91:838

[6]歐平，張曉玲.婦產(chǎn)科血管性介入治療的副反應和并發(fā)癥[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2005，21(4):205

(收稿日期：2015-09-18)

DOI:10.16751/j.cnki.2095-4646.2016.01.0041

中圖分類號：R719.8

文獻標識碼：B

文章編號：2095-4646(2016)01-0041-02