李琴

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·病例報(bào)告·

糾正電解質(zhì)紊亂過快所致意識(shí)障礙1例

李琴

[關(guān)鍵詞]咯血；垂體后葉素； 低鈉血癥； 意識(shí)障礙

患者男，52歲。因“反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血10+年，加重1 d”入院，患者10+年前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳痰，晨起為甚，初起為痰中帶血，后呈血性，量較多，每日可達(dá)200 ml，伴胸悶、氣緊，自訴無潮熱盜汗，無胸痛，無聲音嘶啞，無飲水嗆咳，每次發(fā)作均就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行相關(guān)檢查后診斷“支氣管擴(kuò)張”，予以止血，抗感染等治療后癥狀緩解出院，1 d前患者再次出現(xiàn)上述癥狀并加重，咯血3次，每次約100 ml，伴心慌氣緊及乏力，為求診治，遂入我院，患者自患病以來精神焦慮，食欲欠佳，睡眠差，體重下降約8 kg，大小便尚可。個(gè)人史：吸煙30+年，每日約1包，無飲酒等不良嗜好；既往史及家族史無特殊。

入院查體：T:37.8℃，HR：96次/min，R：19次/min，BP：106/60 mmHg。神志清楚，精神焦慮，急性病容，貧血貌，雙側(cè)鎖骨上及頸部淋巴結(jié)未捫及，咽部無充血，扁桃體無腫大，雙下肺可聞及中量濕啰音，余查體陰性。

輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞：11.5×109/L，中性粒細(xì)胞百分比：80.6%。結(jié)核抗體：(+),PPD(+)，腫瘤標(biāo)志物CEA(-)，AFP(-)，胸部CT提示：雙下肺柱狀支氣管擴(kuò)張。

臨床診斷：支氣管擴(kuò)張。予以垂體后葉素持續(xù)靜滴止血，頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉抗感染等治療，患者咯血量逐漸減少，但第5天患者出現(xiàn)嗜睡，神志淡漠，查病理征(-)，行頭顱CT檢查提示：正常。胸部CT：較入院時(shí)無明顯變化。血?dú)夥治觯赫?。血常?guī)提示：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比及CRP均較入院時(shí)有所下降。就患者意識(shí)障礙原因?yàn)楹?？?jīng)科室討論后認(rèn)為：該患者意識(shí)障礙可能與患者禁食及使用垂體后葉素致機(jī)體電解質(zhì)紊亂有關(guān)。遂急查電解質(zhì)示：Na+，112 mmol/L，K+3.9 mmol/L。立即予以3%NaCl 500 ml溶液靜滴連續(xù)2 d，患者意識(shí)逐漸好轉(zhuǎn)，但第3天患者又出現(xiàn)神志淡漠，嗜睡，復(fù)查頭顱CT提示：無異常。電解質(zhì)：Na+，137 mmol/L，K+3.6 mmol/L。臨床考慮與糾正低鈉血癥過快有關(guān)，立即減慢補(bǔ)鈉速度并予以甘露醇脫水、限制性補(bǔ)液等治療，患者意識(shí)逐漸恢復(fù)。

討論垂體后葉素其主要成分為加壓素(抗利尿激素)和催產(chǎn)素，后者含量極少，前者可與血管平滑肌V1受體結(jié)合，使肺小動(dòng)脈收縮，降低肺靜脈壓從而減少出血，因此，垂體后葉素是臨床上治療咯血最常用的的止血藥，但同時(shí)其成分抗利尿激素可增加腎小管對(duì)水的重吸收，致循環(huán)血量增加，心鈉素分泌增加，抑制腎小管對(duì)鈉的重吸收，導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥，水分子進(jìn)入腦細(xì)胞致不同程度的腦水腫形成，進(jìn)而意識(shí)障礙。當(dāng)找到意識(shí)障礙原因時(shí)又立即予以高滲鹽水快速靜脈補(bǔ)充，造成血漿晶體滲透壓上升過快，進(jìn)而導(dǎo)致腦細(xì)胞脫水再次出現(xiàn)意識(shí)障礙。上級(jí)醫(yī)生迅速而準(zhǔn)確判斷后指示：減慢補(bǔ)鈉速度并予以甘露醇脫水、限制性補(bǔ)液等治療。經(jīng)上述治療后患者意識(shí)逐漸恢復(fù)。

當(dāng)使用垂體后葉素治療咯血患者時(shí)，若患者出現(xiàn)意識(shí)變化時(shí)應(yīng)高度警惕是否出現(xiàn)了電解質(zhì)紊亂，當(dāng)出現(xiàn)低鈉血癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鈉，補(bǔ)鈉量g={140-實(shí)際血[Na+](mmol/L)}×體重(kg)×0.6(女性0.5)÷17。但同時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)鈉的速度，通常情況下血鈉每小時(shí)上升的速度應(yīng)≤0.5 mmol/L，前24 h血鈉濃度的增加應(yīng)≤8 mmol/L(因補(bǔ)鈉速度過快可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘形成)。并在治療過程中密切監(jiān)測血鈉變化，早期應(yīng)每2～4 h監(jiān)測1次，直至癥狀消失，再每4～8 h監(jiān)測1次，直至血清鈉恢復(fù)正常。

[參考文獻(xiàn)]

[1]陳灝珠，林果為，王吉耀，等.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].14版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:941-944.

[2]楊寶峰，主編.藥理學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2008:335.

[3]北京協(xié)和醫(yī)院.重癥醫(yī)學(xué)科診療常規(guī)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012:112-113.

[4]曹相原，主編.重癥醫(yī)學(xué)教程[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：491-494.

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.04.064

[作者單位] 成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 2013級(jí)研究生，四川 成都 610075 李琴(1989-)，女，研究生在讀。

[中圖分類號(hào)]R441.7

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-7044(2016)04-封三-01

(收稿日期：2015-07-25)