梁秀君 樊 慧 喬莉娜 金鮮珍 張 琳

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·個案報(bào)道·

1例腸造口及周圍組織壞死術(shù)后慢性難愈性傷口的治療與護(hù)理

梁秀君 樊 慧 喬莉娜 金鮮珍 張 琳

腸造口缺血壞死是造口術(shù)后最嚴(yán)重的早期并發(fā)癥,常發(fā)生于術(shù)后24～48 h內(nèi)[1]。若外置腸管失去光澤，出現(xiàn)暗紫、變黑、分泌物惡臭說明血運(yùn)障礙，有腸管壞死可能[2]。嚴(yán)重的造口壞死,如造口黏膜全部呈黑色者,需立即行造口重建手術(shù)[3]。2013年8月,我院普通外科收治1例腸造口及周圍組織壞死術(shù)后傷口裂開的患者，通過將造口護(hù)理技術(shù)與簡易自制密閉式負(fù)壓吸引技術(shù)及植皮技術(shù)相結(jié)合，患者傷口愈合良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料 患者，男，39歲，于2013年8月26日以外傷術(shù)后20 d，血壓降低伴意識不清14 h主訴入院。入院診斷：腸造口術(shù)后、造口及周圍組織壞死、感染性休克、腎功能衰竭。該患者20 d前因石板砸傷，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為左側(cè)多發(fā)肋骨骨折、骨盆骨折、右股骨遠(yuǎn)端骨折、腹部閉合性損傷，行“乙狀結(jié)腸部分切除、腸造口術(shù)”，術(shù)后10 d因切口裂開行“清創(chuàng)縫合術(shù)”。1 d前出現(xiàn)“急性腎功能衰竭、感染性休克”，轉(zhuǎn)入我院?；颊咛幱诨杳誀顟B(tài)，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，升壓藥維持血壓，床旁血液過濾。?？撇轶w：腹正中有一長約20 cm手術(shù)切口，有淡黃色膿性液滲出。左下腹可見一腸造口，手電筒及試管透光試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)造口腸黏膜為暗紅色且發(fā)黑及周圍皮膚約15 cm×15 cm呈黑色。入院后第3天行“腸黏連松解、部分結(jié)腸切除、盲腸外置、腹腔沖洗引流腹壁壞死組織清除術(shù)”，經(jīng)抗炎補(bǔ)液對癥處理，感染控制，患者神志清醒，傷口使用自制密閉式負(fù)壓吸引技術(shù)。

1.2 傷口和造口情況 腹正中有一25 cm×10 cm×5 cm傷口，左下腹有一15 cm×15 cm×3 cm縱向傷口，腹正中傷口腸管暴露，左下腹傷口3～4點(diǎn)鐘潛行深8 cm，傷口基底與腹腔相通，與腹正中傷口相通，均為100%的紅色組織，傷口周圍水腫，氣味惡臭，且有大量滲液。傷口分泌物培養(yǎng)為大腸埃希菌。目前傷口處理方法，傷口使用藻酸鹽填塞，紗布棉墊覆蓋，每次大約3～4 h敷料即全部滲透。

1.3 處理與結(jié)果 通過造口護(hù)理技術(shù)與傷口負(fù)壓治療技術(shù)相結(jié)合，徹底清創(chuàng)，生理鹽水沖洗傷口，凡士林紗布保護(hù)腸管，生理鹽水紗布填充傷口，吸痰管開側(cè)孔，包埋于紗布中，連接中心負(fù)壓(75 mmHg)；左下腹傷口3～4點(diǎn)處潛行有較多積液，引流不暢，在潛行最深處皮膚刺口，對口引流，每日換藥1次。有效收集傷口滲液，促進(jìn)傷口愈合，傷口面積縮小。術(shù)后26 d，患者意識恢復(fù)清楚，脫離呼吸機(jī)，氣管切開已堵管，語言交流正常，生命體征平穩(wěn)，腎功能恢復(fù)正常，全身感染得到控制。局部傷口情況:腹正中23 cm×8 cm×2 cm，左下腹13 cm×15 cm×2 cm，顏色為100%紅色組織，無潛行，無惡臭氣味，滲液量較前減少，傷口周圍皮膚正常。術(shù)后29 d傷口植皮，經(jīng)60 d傷口完全愈合，康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 傷口及造口護(hù)理

2.1.1 傷口裂開初期感染嚴(yán)重，伴有惡臭，經(jīng)藥敏試驗(yàn)細(xì)菌培養(yǎng)，全身使用敏感抗菌藥，傷口局部徹底清創(chuàng)—生理鹽水沖洗傷口—凡士林紗布保護(hù)腸管—生理鹽水紗布填充傷口—吸痰管開側(cè)孔—包埋于紗布中—連接中心負(fù)壓(75 mmhg)；左下腹傷口3～4點(diǎn)處潛行有較多積液，引流不暢，在潛行最深處皮膚刺口，對口引流。每日換藥1次。傷口裂開后期，局部傷口逐漸變淺，面積：腹正中23 cm×8 cm×2 cm，左下腹13 cm×15 cm×2 cm，顏色為100%紅色組織，無潛行，無惡臭氣味，滲液量較前減少，傷口周圍皮膚正常。停止負(fù)壓吸引，給予傷口植皮。

2.1.2 造口護(hù)理 使用兩件式透明底盤造口袋，便于觀察腸造口黏膜血運(yùn)情況定時(shí)擴(kuò)肛，指導(dǎo)家屬掌握造口袋的排放、更換方法及技巧，避免剪裁過大或過小。調(diào)整心態(tài)，避免家屬因造口異味及排便而表現(xiàn)出不情愿從而增加患者的心理負(fù)擔(dān)；每次換藥時(shí)將造口、傷口恢復(fù)情況告知患者和家屬，使其保持積極樂觀的心態(tài)，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。患者衣褲要寬松，忌用腹帶，避免腰帶系于造口處。

2.1.3 密閉式負(fù)壓吸引的護(hù)理 保持創(chuàng)面持續(xù)有效的負(fù)壓吸引，治療成功的關(guān)鍵，也是護(hù)理的重要內(nèi)容。保持引流管通暢，避免打折，扭曲受壓堵塞等。檢查連接管接頭處是否漏氣，壓力表是否在有效負(fù)壓75～125 mmHg范圍內(nèi)，過低會聚集過多滲出液，過高會引起患者疼痛，新鮮肉芽組織不易生長。接通負(fù)壓后若VSD材料明顯癟陷，置于VSD材料內(nèi)引流管清晰可見，觸摸有硬實(shí)感，證明VSD引流管內(nèi)引流液引流良好，負(fù)壓有效，如癟陷的VSD材料出現(xiàn)膨脹，管型消失，薄膜下出現(xiàn)積液，提示負(fù)壓失效[4]。使用VSD過程中，密切觀察創(chuàng)面情況，包括顏色，有無分泌物，有無異味，保持局部周圍皮膚干燥，密切觀察引流液顏色、性質(zhì)、量。

2.1.4 植皮術(shù)后護(hù)理 供皮區(qū)患肢抬高，避免植皮部位受壓，多進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)飲食，如魚、肉、蛋，絕對禁止吸煙及飲酒。一般正常傷口所植皮膚會在1周后存活，但仍須繼續(xù)以彈紗或石膏固定，并限制活動2～3周，以確保植皮愈合。取皮區(qū)所覆蓋皮膚代用敷料，干燥后將慢慢自行脫落，不可以自行勉強(qiáng)撕去，以免造成皮膚損傷。發(fā)現(xiàn)取皮區(qū)或補(bǔ)皮區(qū)有異常腫脹、疼痛、滲血，請立即告知醫(yī)護(hù)人員。

2.1.5 感染的護(hù)理 密切觀察患者意識、生命體征及病情變化，監(jiān)測生化指標(biāo)變化，準(zhǔn)確記錄出入量，維持水電解質(zhì)酸堿平衡。嚴(yán)格無菌操作，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇抗菌藥，保持病室通風(fēng)，每日空氣消毒2次，每次60 min。

2.1.6 營養(yǎng)護(hù)理 患者長時(shí)間禁飲食，在短時(shí)間內(nèi)經(jīng)歷2次手術(shù)，這些因素都影響了患者的營養(yǎng)狀況。在行負(fù)壓治療后，患者的傷口滲漏情況減少，給予腸外營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)相結(jié)合，膳食營養(yǎng)均衡，多吃蔬菜水果，少進(jìn)食難以消化及產(chǎn)氣的食物，患者營養(yǎng)狀況逐漸改善。

2.1.7 心理護(hù)理 患者由于外傷發(fā)生多發(fā)骨折，本次住院由于感染性休克、腎功能衰竭、造口本身就對患者心理有一定的壓力，腸造口及周圍組織壞死行手術(shù)治療，病程較長，傷口難以愈合，更加重了患者的心理負(fù)擔(dān)，加之其家庭經(jīng)濟(jì)狀況較差，其焦慮情緒明顯。護(hù)理人員在護(hù)理過程中應(yīng)耐心傾聽患者的傾訴，同時(shí)鼓勵患者表達(dá)自己的想法，建立患者對醫(yī)護(hù)人員的信任，有效緩解了患者的不良情緒，促進(jìn)了患者的康復(fù)。

3 討 論

本病例全身多發(fā)骨折及腹部閉合性損傷，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腸切除，腸造口術(shù)后合并感染性休克、急性腎功能衰竭，病情復(fù)雜危重，除造口壞死外還合并造口周圍組織壞死，傷口裂開感染，往往有大量的滲液，影響傷口的愈合，是護(hù)理工作的難點(diǎn)。本病例傷口裂開較大，筆者創(chuàng)新性的使用“傷口濕性愈合”理論，將自制密閉式負(fù)壓吸引技術(shù)應(yīng)用于慢性難愈性傷口中，在傷口局部形成負(fù)壓，促進(jìn)了傷口的愈合。本病例采用傷口負(fù)壓時(shí)，將封閉傷口的薄膜敷料，及時(shí)排出傷口滲液，提高局部血液循環(huán)，利于傷口愈合封閉是保持創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓的主要因素，有利于組織肉芽生長，機(jī)體創(chuàng)面與外界完全隔離，沒有空氣進(jìn)入，可有效防止污染。

近年來，VSD技術(shù)已逐漸代替了傳統(tǒng)的反復(fù)清創(chuàng)換藥，植皮前使用負(fù)壓吸引技術(shù)，能徹底清除腔隙或創(chuàng)面的各種滲出液、壞死組織，促進(jìn)周圍血運(yùn)，促進(jìn)水腫消退，加快創(chuàng)面的肉芽和血管生長，減少植皮面積。可以增加創(chuàng)面供血、供氧、促進(jìn)細(xì)胞增殖和肉芽組織生長，減輕組織水腫，清除部分壞死組織。VSD系統(tǒng)使創(chuàng)面和創(chuàng)腔呈一個完全密閉的負(fù)壓狀態(tài)，使創(chuàng)面分泌物、滲出物及壞死組織及時(shí)被吸出，達(dá)到了“零”聚集[5]。減少創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量，抑制細(xì)菌生長，減少感染，并且促進(jìn)新鮮毛細(xì)血管生成及肉芽組織生長，改善微循環(huán)，增加創(chuàng)面血流量，加快創(chuàng)面愈合，減少感染發(fā)生，減輕患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減輕醫(yī)務(wù)人員工作量，減少換藥次數(shù)。

[1] 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:779.

[2] 萬德森.造口康復(fù)治萬理論與實(shí)踐[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2006:213.

[3] 劉 莉.1例腸造口完全性缺血壞死的護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2008,4(4)：18-19.

[4] 譚文惠，何東紅.1例脊髓結(jié)核導(dǎo)致高危截癱合并多處巨大壓瘡的護(hù)理觀察[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2009,6(18)：1653-1654.

[5] 楊耿華，鐘克宣，何偉平，等．負(fù)壓封閉引流(VSD)治療四肢開放性骨折合并軟組織損傷的臨床療效觀察[J]．中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9(3):117-118．

(本文編輯 陳景景)

710061 西安市 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科

梁秀君:女，本科，護(hù)師

喬莉娜，女，碩士在讀，副主任護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.12.078

2015-12-04)