胡惠

(武漢亞洲心臟病醫(yī)院手術(shù)室，湖北 武漢 430022)

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自體血小板分離在心血管手術(shù)中血液保護(hù)的護(hù)理配合

胡惠

(武漢亞洲心臟病醫(yī)院手術(shù)室，湖北 武漢 430022)

目的 探討自體血小板分離在心血管手術(shù)中應(yīng)用于血液保護(hù)的護(hù)理配合。方法 回顧性分析2014年12月-2015年7月，對我院收治的35例心血管手術(shù)患者進(jìn)行了術(shù)前自體血小板分離術(shù)的具體操作流程、實(shí)施情況以及護(hù)理操作的管理和重點(diǎn)關(guān)注環(huán)節(jié)。結(jié)果 35例心血管手術(shù)患者術(shù)后24 h胸腔引流量為150～600 mL，1例患者因血色素6.8 g，輸注異體紅細(xì)胞2 u，無二次開胸止血的病例。結(jié)論 做好自體血小板分離的護(hù)理配合，做好血液保護(hù)，可以改善心血管手術(shù)患者的凝血功能，降低術(shù)后出血量和異體血的輸注。

自體血小板分離； 富血小板血漿； 血液保護(hù)； 護(hù)理配合

Autologous platelet separation; Platelet-rich plasma; Blood protection; Nursing coordination

自體血小板分離(Autologous plateletpheresis，APP)是一種連續(xù)的血液分離技術(shù)，是將預(yù)計(jì)體外循環(huán)(Cardiopulmonary Bypass，CPB)時間長、血液破壞嚴(yán)重、高危出血手術(shù)的患者,于麻醉后CPB前經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管放血，通過自體血液分離裝置將采集的自體血分離為貧血小板血漿(Platelet-poor plasma,PPP)、富血小板血漿(Platelet-rich plasma,PRP)和濃縮紅細(xì)胞三部分。其中貧血小板血漿和濃縮紅細(xì)胞在分離血小板的同時酌情回輸患者,保證患者的攜氧能力和循環(huán)動力學(xué)的平穩(wěn)，PRP被收集起來暫時儲存，在CPB結(jié)束魚精蛋白中和肝素后再回輸給患者，從而避免了血小板保留于異體管道，減少血小板的激活與吸附，降低了血小板功能障礙的風(fēng)險,可使未受損的血小板及多種凝血因子迅速參與凝血過程，防止或減少術(shù)后出血，從而達(dá)到血小板數(shù)量和功能的雙重保護(hù)的目的。目前我院應(yīng)用Cell-Saver 5+型血細(xì)胞回輸機(jī)(美國hemanetics公司生產(chǎn))進(jìn)行自體血小板分離。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者35例，26例患者因主動脈夾層行Bentall術(shù)或全弓置換術(shù)，9例患者因瓣膜術(shù)后瓣周漏等原因，需再次心臟手術(shù)。

1.2 方法 術(shù)前檢測血色素、血紅蛋白壓積及血小板計(jì)數(shù)，常規(guī)橈動脈、深靜脈穿刺，漂浮導(dǎo)管置入。在血壓、CVP、CCO、SVO2等監(jiān)測下開始自體血小板分離。采集的富血小板血漿置于血小板震蕩儀內(nèi)室溫震蕩保存。CPB結(jié)束、魚精蛋白中和肝素后將PRP回輸患者，保存的血小板及多種凝血因子迅速參與凝血過程，使術(shù)后凝血功能得以迅速恢復(fù)，及時發(fā)揮止血作用。

1.3 結(jié)果 本組35例患者術(shù)后胸引量為150～600 mL，無一例因術(shù)后出血開胸止血。

2 護(hù)理配合

2.1 患者的準(zhǔn)備 建立2個粗大的外周靜脈通路，并根據(jù)患者體質(zhì)量勻速輸入萬汶(和/或林格氏液)500～1 000 mL；配合麻醉醫(yī)生橈動脈穿刺置管實(shí)時監(jiān)測血壓的變化；配合麻醉醫(yī)生右頸內(nèi)靜脈穿刺置入高流量中心靜脈導(dǎo)管，并置入漂浮導(dǎo)管，進(jìn)行中心靜脈壓(CVP)、心排量(CCO)、混合靜脈氧飽和度(SVO2)監(jiān)測。

2.2 Cell Saver5+型血細(xì)胞回收機(jī)儀器的準(zhǔn)備 準(zhǔn)備好分離耗材，開機(jī)自檢后選擇正確的分離程序，同時準(zhǔn)備好分離過程中使用的藥物：4%枸櫞酸鈉抗凝劑、10%葡萄糖酸鈣。50 mL注射器抽取4%枸櫞酸鈉抗凝劑安置于TCL注射泵上，設(shè)置泵走速度360 mL/h。

2.3 自體血小板分離的配合 建立分離的循環(huán)通路，麻醉平穩(wěn)后至體外循環(huán)開始前提取富血小板血漿。從右側(cè)頸內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管抽取全血，速度為60 mL/min，每個循環(huán)需要的全血量依據(jù)患者的血色素高低而稍有不同，一般為250～300 mL。枸櫞酸鈉抗凝劑體外抗凝，離心分離全血，依次得到貧血小板血漿、PRP以及濃縮紅細(xì)胞。貧血小板血漿和濃縮紅細(xì)胞在開始新一輪分離時酌情回輸給患者。整個過程根據(jù)患者的體質(zhì)量(即循環(huán)血量)進(jìn)行5～7個循環(huán)，30～40 min完成自體血小板的分離。可獲得PRP的目標(biāo)濃度是患者循環(huán)血量的20%～30%。PRP儲存于血小板采集袋常溫震蕩保存。

2.4 配合中的關(guān)鍵點(diǎn)

2.4.1 分離的過程中嚴(yán)密觀察各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo) 包括ECG、動脈血壓、脈搏氧飽和度(SPO2)、中心靜脈壓(CVP)、心排量(CO)、混合靜脈氧飽和度(SVO2)。理想的狀態(tài)是：患者的ECG、動脈血壓、CVP維持在正常的范圍內(nèi)，CCO保持在3.5 L/min以上，SVO2》70%。當(dāng)心率增快，血壓下降，或SVO2<70%時，酌情減慢或暫停分離提取，加快從外周靜脈通路輸入液體或分離采集的貧血小板血漿和濃縮紅細(xì)胞，保持血流動力學(xué)的平穩(wěn)，提升紅細(xì)胞的攜氧能力，保障患者的安全。

2.4.2 PRP的血液保護(hù)作用 術(shù)前自體血小板分離的35例心血管手術(shù)患者，病情危急、預(yù)估手術(shù)中用血量大，異體血的輸入不僅增加傳染病的感染機(jī)會，而且大量輸血是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率增加的重要危險因素。PRP中的血小板沒有受到CPB的破壞，數(shù)量和功能均得以保存，CPB結(jié)束、魚精蛋白中和肝素后將PRP回輸患者，保存的血小板及多種凝血因子迅速參與凝血過程，使術(shù)后凝血功能得以迅速恢復(fù)，及時發(fā)揮止血作用，防止或減少術(shù)后出血，達(dá)到血液保護(hù)的目的。PRP的血液保護(hù)效果主要取決于分離所得的血小板總量，分離保存的血小板數(shù)量越多，回輸后對血中血小板計(jì)數(shù)的提升越明顯，能夠發(fā)揮正常功能的血小板就越多。目前一般認(rèn)為，術(shù)前血小板分離所保存的血小板數(shù)量應(yīng)占全身血小板總數(shù)的20%～30%才有明顯的保護(hù)作用[1]。分離過程中，必須根據(jù)患者的體質(zhì)量(即循環(huán)血量)進(jìn)行5～7個循環(huán)(患者循環(huán)血量的20%～30%)，保證采血量達(dá)到獲得PRP的目標(biāo)濃度。白膜層(PRP)最大程度的收集，同時確保紅細(xì)胞未流入血小板采集袋中，避免血小板震蕩保存時紅細(xì)胞破壞，回輸后引起血尿。分離過程中血小板采集袋保持震蕩，分離結(jié)束后立即放置震蕩儀內(nèi)室溫震蕩保存。分離過程必須在肝素化之前完成，防止肝素影響血小板的功能和數(shù)量。

2.4.3 枸櫞酸鈉抗凝劑體外抗凝的重要性 枸櫞酸鈉抗凝劑的枸櫞酸根離子與血中鈣離子生成難解離的可溶性絡(luò)合物枸櫞酸鈣，此絡(luò)合物易溶于水但不易解離，凝血過程受到抑制，從而阻止血液凝固。自體血小板分離，使用枸櫞酸鈉抗凝劑體外抗凝，保證血液成分的正常形態(tài)，保證血液的正常功能，防止意外事件的發(fā)生。泵走枸櫞酸鈉抗凝劑體外抗凝，設(shè)定的速度是360 mL/h，采血的速度為60 mL/min，血液與枸櫞酸鈉的比例達(dá)到10∶1，確保采集的血液與枸櫞酸鈉充分混合，確保循環(huán)管道的通暢及分離程序的順利完成。枸櫞酸鈉抗凝劑使用后要及時補(bǔ)充葡萄糖酸鈣，對抗其副作用，防止血液中鈣離子的減少，影響凝血功能。

3 小結(jié)

節(jié)約用血、減少血源性傳播疾病、血液保護(hù)已逐漸形成臨床用血的新概念、新技術(shù)。血液保護(hù)包括小心地保護(hù)和保存患者的血液，防止其丟失、破壞和污染，并有計(jì)劃管好、用好血液這一寶貴資源，預(yù)防輸血并發(fā)癥及輸血傳播疾病[2]。護(hù)理人員必須時刻有血液保護(hù)的思維和理念。CPB前將患者血小板進(jìn)行分離并在CPB后回輸，能保持更好的凝血功能，保存的血小板及多種凝血因子迅速參與凝血過程，使術(shù)后凝血功能得以迅速恢復(fù)，及時發(fā)揮止血作用，防止或減少術(shù)后出血，達(dá)到血液保護(hù)的目的。

自體血小板分離的過程中，必須嚴(yán)密觀察各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)，酌情調(diào)整采血和輸血速度。護(hù)理人員必須有深厚的監(jiān)測知識及嫻熟的應(yīng)變能力，嚴(yán)格掌握各監(jiān)測指標(biāo)的監(jiān)測意義及安全范圍，確保分離過程的順利完成，保障患者的安全。自體血小板分離是一侵入性操作，將患者的血液采集分離后再行輸注，護(hù)理人員必須嚴(yán)格遵循無菌原則，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，嚴(yán)防感染。整個分離流程復(fù)雜，操作精細(xì)，要求護(hù)理人員必須有扎實(shí)的專業(yè)知識和熟練的操作技能，保持清醒的頭腦，保障自體血小板分離的順利完成，保障患者的圍術(shù)期安全。

[1] 周小玉，汪承業(yè)，陳亦江，等，體外循環(huán)手術(shù)中血小板單采對血液的保護(hù)作用[J].中國輸血雜志，2003，16(1)：3-6.

[2] 黃宇光，羅愛倫.麻醉學(xué)[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2002：298-304.

胡惠(1980-)，女，湖北武漢，副主任護(hù)師，護(hù)士長，從事手術(shù)室護(hù)理工作

R473.54

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.22.033

2016-05-24)