黃海燕 胡莉

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 430032)

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·基礎護理·

ICU患者拔除氣管插管后48 h再插管的高危因素分析

黃海燕 胡莉

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 430032)

目的 分析ICU患者拔管后48 h再插管的高危因素。方法 回顧性分析2015年1-12月我院綜合ICU 665例氣管插管機械通氣患者的臨床資料，將85例計劃性拔管后48 h再插管的患者作為觀察組，選取拔管成功患者580例作為對照組，收集患者SBT期間，SBT成功前及拔管前的呼吸機參數(shù)等進行Logistic回歸分析。結果 ICU患者年齡、入科時APACHEⅡ評分、SBT成功前MV及f、SBT次數(shù)、SBT成功前24 h患者吸痰次數(shù)、拔管前氧合指數(shù)、拔管前舒張壓及血氧飽和度是患者拔管后48 h再插管的風險因素，Logistic回歸分析示入科時APACHEⅡ評分、SBT次數(shù)、SBT成功前24 h患者吸痰次數(shù)、拔管前舒張壓及血氧飽和度是ICU患者拔管后48 h再插管的高危因素。結論 ICU氣管插管患者合并有較高的APACHEⅡ評分，經(jīng)歷數(shù)次SBT，SBT成功前頻繁吸痰或拔管前有較低的舒張壓或相對較低的血氧飽和度，均會增加患者拔管后48 h內(nèi)再次插管的幾率，應引起臨床重癥醫(yī)護人員的重視。

重癥監(jiān)護病房； 48 h再插管； APACHEⅡ評分； 自主呼吸試驗

ICU; 48 h re-intubation; APACHEⅡ rates; Spontaneous breathing trial

48 h再插管是指計劃性拔除氣管插管后48 h內(nèi)再次進行氣管插管，不包括非計劃性拔管后再插管。目前，機械通氣患者拔管后再插管是影響ICU醫(yī)療質(zhì)量的重要問題。國外有資料[1]顯示拔管后再插管的發(fā)生率約占所有氣管插管患者的20%，其中48 h再插管率為11%。國內(nèi)也有相應研究[2]，顯示再插管發(fā)生率約為22%。對48 h再插管的研究較少見。再次插管不但會增加并發(fā)癥的發(fā)生率，還會延長患者的機械通氣時間以及住院時間，增加住院費用，甚至增加患者的病死率。本文通過回顧性分析2015年1-12月我院綜合ICU拔管后48 h再插管的患者臨床資料，旨在明確ICU患者拔管后48 h再插管的高危因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月-12月ICU收治氣管插管需要機械通氣的患者665名，將計劃拔管后48 h再插管的患者共85例作為觀察組，將成功拔管的患者580例作為對照組。納入標準：(1)年齡≥18周歲。(2)2015年1月-2015年12月ICU收治的所有氣管插管需要機械通氣的患者，包括入院或入科前已經(jīng)行氣管插管的患者。排除標準：(1)拔管前患者死亡。(2)因手術原因需要再次行氣管插管的患者。(3)行氣管切開的患者。收集患者年齡、性別、BMI、入科時APACHEⅡ評分。疾病種類包括：(1)內(nèi)科呼吸衰竭患者，包括COPD，AROS等。(2)外科大手術呼吸衰竭的患者。包括急性重癥胰腺炎，多發(fā)外傷等。(3)急診入科的患者，包括感染休克，敗血癥等。兩組患者基線資料比較，見表1。

1.2 方法 所有受試對象接受自主呼吸試驗(spontaneous breathing trial,SBT)。每日由護理人員配合醫(yī)生對患者行SBT，統(tǒng)一選用低水平的壓力支持通氣，壓力支持水平5～7 cmH2O。如果患者在SBT初期或持續(xù)SBT的過程中出現(xiàn)以下情況，認為SBT失?。?1)呼吸頻率>35次/min。(2)SPO2≤85%～90%。(3)心率>140次/min或心率較SBT前基礎值變化≥20%。(4)收縮壓>24.0 kPa(180 mmHg)或<12.0 kPa(90 mmHg)。(5)煩躁、焦慮、大汗。SBT持續(xù)時間為0.5～2 h，每日行且只行一次SBT。若SBT失敗，24 h后方可再次進行SBT。SBT成功后，由醫(yī)生評估患者自主咳痰能力后予以拔除氣管插管。

表1 兩組患者基線資料比較

1.3 評價指標 收集患者臨床變量資料，包括：(1)SBT期間，SBT成功前及拔管前的呼吸機參數(shù)，包括FiO2、PEEP、MV、f、壓力支持、淺快呼吸指數(shù)等。(2)SBT次數(shù)。(3)SBT成功前24 h患者吸痰次數(shù)。(4)拔管前患者血流動力學，包括心率、上肢動脈血壓、平均動脈壓、血氧飽和度。(5)拔管前的血氣分析，包括PH、PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行整理、分析和繪圖。計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，對單因素分析有統(tǒng)計學意義的因素，進行Logistic回歸分析，計算比率比(Odd ratio,OR)。

2 結果

2.1 兩組患者SBT成功前呼吸機參數(shù)比較 見表2。

表2 SBT成功前呼吸機參數(shù)比較

注：1 cmH2O=0.098 kPa

2.2 兩組患者拔管前血流動力學指標比較 見表3。

表3 拔管前兩組患者血流動力學指標比較±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.3 兩組患者SBT次數(shù)、SBT成功前24 h吸痰次數(shù)比較 見表4。

表4 兩組患者SBT次數(shù)比較

2.4 兩組患者拔管前血氣分析值比較 見表5。

表5 拔管前兩組患者血氣分析值比較±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.5 Logistic回歸分析患者拔管后48 h再插管高危因素 見表6。

表6 Logistic回歸分析拔管后48 h再插管高危因素

3 討論

氣管插管以及機械通氣的應用挽救了許多呼吸衰竭患者的生命，但是準確判斷撤離呼吸機的時機十分困難。拔除氣管插管的時機以及相應的準備工作應該和準備氣管插管時一樣，擁有相對成熟的指征，但是國內(nèi)現(xiàn)有的數(shù)據(jù)資料十分有限，并沒有完善的策略。國外應用各種綜合指標制作臨床路徑作為撤機方法，相對于國內(nèi)的經(jīng)驗性撤機具有明顯的優(yōu)越性[3]。本研究得出48 h再插管率為12.8%，較國外報道略高。國外有資料[1]報道了48 h再插管的主要原因是呼吸衰竭和氣道阻塞，認為大量的氣道分泌物是拔管后再插管的高風險因素。另有數(shù)據(jù)[1]表明再插管死亡率呈5倍增加，患者住院時間及經(jīng)濟花費也增加了兩倍。

從本研究結果可以看出，影響拔管失敗的因素有很多，但是不同個體，不同疾病危重程度以及不同年齡等之間的差異很大。拔管前應考慮到這些因素。從表2及表5可以看出拔管前分鐘通氣量、呼吸頻率、吸入氧濃度以及氧合指數(shù)在兩組間有顯著的差異，說明拔管前常規(guī)呼吸指標以及血氣分析指標對撤機有一定的警示作用，對評估撤機有重要價值。由表6可見，Logistic回歸分析示患者入ICU時APACHEⅡ評分為48 h再插管的高危因素，提示入ICU時患者病情的嚴重程度與生理紊亂可以通過多種方式影響患者拔管。其中值得一提的是ICU獲得性肌無力(Intensive care unit-acquired weakness,ICU-AW)。據(jù)報道[3]，機械通氣超過7 d的患者，ICU-AW發(fā)病率高達58%，并與撤機困難有關。另一個高危因素為SBT次數(shù)，這與Tobin[4]報道一致。SBT作為一個客觀的評價方法能較準確地反映患者自主呼吸能力，能較客觀地指導臨床醫(yī)生對撤機前患者的情況進行全面評價。若患者需要進行多次SBT，提示該患者撤機相對困難，說明患者仍然存在急性呼吸衰竭，48 h再插管風險增高。拔管前24 h吸痰次數(shù)的增多同樣為48 h再插管的高危因素，提示患者分泌物多，這與Salam[5]報道一致，分泌物增多提示患者纖毛黏液系統(tǒng)轉(zhuǎn)運功能受限，會導致患者肺不張，增加呼吸功耗。拔管后易導致患者出現(xiàn)上氣道阻塞。另一個高危因素為PaO2/FiO2，即氧合指數(shù)，能較好的反映患者肺部氧合異常情況，因為計算較容易，且與肺內(nèi)分流(Qsp/Qt)具有很好相關性[6]。作為48 h再插管的另一高危因素為患者拔管前舒張壓，對這一觀點的報道不多見，舒張壓低提示患者心室舒張功能不全，拔管后因呼吸功耗能加速患者左心功能不全從而誘發(fā)心力衰竭，導致患者拔管失敗。SPO2，即血氧飽和度，是呼吸循環(huán)的重要生理學參數(shù)，血氧飽和度偏低提示患者血液中氧合血紅蛋白的容量占全部可結合的血紅蛋白的百分比偏低，與患者拔管后48 h再插管存在相關性。

綜上所述，影響患者拔管的因素很多，但少量的獨立變量從很大一方面解釋了拔管的可變性，可以證明患者處于拔管失敗的高風險狀態(tài)。本文通過研究分析得出患者入科時APACHEⅡ評分、SBT次數(shù)、吸痰次數(shù)、拔管前患者血流動力學指標舒張壓及SPO2為ICU患者拔管后48 h再插管的高危因素。這些因素會增加患者拔管后48 h再插管的幾率，ICU醫(yī)護人員應該關注這些指標的變化，應該將這些指標納入ICU患者拔管的決策過程中。當然本研究仍然存在很多不足之處，例如相比國外呼吸治療師人數(shù)甚少，對患者呼吸氣道的評估理論不夠完善以及樣本量過少等。希望有更多的學者參與研究，使國內(nèi)ICU對患者拔管時機及準備工作更加完善。

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黃海燕(1974-)，女，湖北武漢，碩士，副主任護師，護士長，研究方向：危重患者營養(yǎng)及康復和護理管理

胡莉，E-mail：187271531@qq.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.22.030

2016-03-10)