付闖

(河南省開封市河南大學(xué)淮河醫(yī)院手術(shù)室，河南 開封 475000 )

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腹腔鏡輔助下低位直腸癌Miles手術(shù)后引流管及傷口造口的護(hù)理

付闖

(河南省開封市河南大學(xué)淮河醫(yī)院手術(shù)室，河南 開封 475000 )

目的 總結(jié)54例腹腔鏡輔助下低位直腸腫瘤患者行經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles)后引流管及切口造口的護(hù)理。方法 通過多個(gè)管道的管理、并采用負(fù)壓引流技術(shù)及濕性敷料用于控制切口感染和促進(jìn)愈合，指導(dǎo)患者對(duì)造口的自我護(hù)理技能和并發(fā)癥的防治措施。結(jié)果 本組患者均得到及時(shí)有效的治療，安全渡過圍手術(shù)期，康復(fù)出院。結(jié)論 以專業(yè)的技術(shù)和理念，對(duì)手術(shù)前后存在的問題采取正確有效的護(hù)理措施，術(shù)后重點(diǎn)對(duì)引流管、切口、造口的觀察和護(hù)理是患者康復(fù)的重要保證。

直腸腫瘤； 腸造口術(shù)； 腹腔鏡； 護(hù)理

Rectal neoplasms; Enterostomy; Laparoscopy; Nursing

直腸腫瘤是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，直腸癌的手術(shù)方式的選擇依據(jù)是腫瘤離肛門的距離，經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles)是低位直腸癌的經(jīng)典術(shù)式[1]。由于術(shù)后引流管的放置、腸造口的形成及腹部切口與造口距離比較近，容易被污染，術(shù)后的感染和瘺等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加；很多患者由于術(shù)后排便方式和習(xí)慣的改變，不易適應(yīng)，康復(fù)比較困難。因此，加強(qiáng)術(shù)后引流管及切口造口的觀察和護(hù)理是圍手術(shù)期護(hù)理的重點(diǎn)、難點(diǎn)。2013年1月-2016年1月，我院收治了102例直腸腫瘤患者，有54例行直腸癌患者行腹腔鏡Miles手術(shù)，現(xiàn)將術(shù)后傷口造口及引流管的護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者54例，男34例，女20例，年齡42～76歲。術(shù)前均確診為直腸惡性腫瘤，腫瘤距離肛門28 cm，侵犯腸壁0.6～1.0周。

1.2 方法 手術(shù)方式為腹腔鏡輔助下直腸癌根治術(shù)(Miles術(shù))。術(shù)后均留置1根盆腔引流管和1條腹腔引流管；永久性腸造口，置一次性糞便袋。

1.3 結(jié)果 術(shù)后出現(xiàn)3例切口脂肪液化，6例切口感染、5例造口凹陷、4例造口黏膜分離并發(fā)癥。患者于術(shù)后2～3周出院，其中有1例有基礎(chǔ)病為糖尿病的切口感染的患者，出院后繼續(xù)換藥3～4次切口愈合。

2 護(hù)理

2.1 引流管護(hù)理 其中有4例由于引流液比較黏稠，導(dǎo)致盆腔引流管或腹腔引流管引流不暢，嚴(yán)重時(shí)完全堵塞。采用加入肝素注射液的溫等滲鹽水反復(fù)沖洗引流管，未能達(dá)到有效的沖洗目的，我們就選擇粗細(xì)合適的無菌吸痰管，連接到吸引器上，無菌吸痰管外壁涂消毒液體石蠟油，將無菌吸痰管從引流口徐徐插入，直到手感前端有阻力，堵住吸痰管側(cè)孔，此時(shí)由于負(fù)壓吸引的作用會(huì)有堵塞物吸附在吸痰管關(guān)口處，慢慢的抽出吸痰管，部分堵塞物即被帶出引流管外，經(jīng)過不斷的重復(fù)以上操作，至堵塞物完全被清除，引流管的功能恢復(fù)正常。

2.2 切口護(hù)理

2.2.1 腹部切口護(hù)理 患者腹部切口為3個(gè)1.5～2.5 cm的切口，1個(gè)10～15 cm的切口，此長切口距離造口4～6 cm，容易被糞便污染，因此為預(yù)防感染必須做好切口管理。術(shù)后2～3 d，腹部切口第1次換藥，切口及縫合處輕度發(fā)紅多屬正?，F(xiàn)象，無需進(jìn)行特殊處理。使用紗布擠壓腹部切口，特別是對(duì)皮膚釘縫合的切口更要進(jìn)行擠壓，觀察有無積液，如有積液促進(jìn)排出。本組有3例患者術(shù)后4～7 d有黃色滲液滲透到外層敷料，擠壓切口，皮下出現(xiàn)了較多的淡黃色液體，切口無異味，無疼痛，無明顯水腫等炎癥表現(xiàn)，切口邊緣及皮下組織無壞死現(xiàn)象，滲液涂片鏡檢可見大量脂肪粒，經(jīng)培養(yǎng)無細(xì)菌生長，考慮為脂肪液化。護(hù)理措施：根據(jù)滲液情況拆除部分或全部縫線，以便充分引流，采用清創(chuàng)膠、銳器清創(chuàng)的方法徹底清除切口內(nèi)失活的組織及異物，滲出液較多時(shí)，切口內(nèi)填塞藻酸鹽敷料，及時(shí)吸附切口滲液，防止切口積液感染。加強(qiáng)觀察切口敷料，及時(shí)更換被滲濕的敷料，保持切口干燥。3例患者均采用金因肽(重組人表皮生長因子外用溶液)噴灑創(chuàng)面，其中2例以醫(yī)用免縫膠帶固定傷口，1例由于機(jī)體營養(yǎng)狀況欠佳，采用二期縫合術(shù)。經(jīng)上述護(hù)理以后，3例患者切口分別在術(shù)后14～21 d愈合。4例患者術(shù)后4～6 d切口紅腫、壓痛，滲液以血性為主；6～10 d切口滲液為膿性，血常規(guī)檢查白細(xì)胞1.1～1.6×109/L，并伴有全身發(fā)熱癥狀，考慮為切口感染，4例均排除糞便污染原因。其中3例采用清創(chuàng)膠及銳器清創(chuàng)的方法清除切口內(nèi)腐肉，外敷泡沫銀敷料抗感染，藻酸鹽敷料或泡沫敷料控制切口滲液，并及時(shí)更換；切口周圍皮膚用皮膚保護(hù)膜進(jìn)行保護(hù)，防止切口滲液損傷周圍皮膚。待滲液量減少，感染得到控制后使用水膠體敷料，患者于術(shù)后16～21 d切口愈合。1例患者拆除部分縫線后，引流出了100 mL惡臭的膿血性滲出液，6點(diǎn)至8點(diǎn)方向潛行3.5 cm×2.0 cm，切口未于腹腔相通。我們采用二期清創(chuàng)減張縫合術(shù)，具體措施如下：(1)用生理鹽水500 mL沖洗傷口，再用稀釋的碘伏溶液沖洗創(chuàng)面，盡量清除血塊、異物。(2)用30 mL注射器抽取3%的過氧化氫(H2O2)溶液反復(fù)沖洗傷口，尤其是6點(diǎn)至8點(diǎn)方向潛行處。(3)用組織剪或22號(hào)刀片切除去失去生機(jī)的組織，直到見創(chuàng)面有滲血，再用生理鹽水沖洗傷口。(4)縫合傷口，若切除去失去生機(jī)的組織較多，至使皮膚不易縫合，應(yīng)采用減張縫合術(shù)，外敷封閉性水膠敷料保護(hù)，1 d換藥1次，配合全身抗感染治療，二期清創(chuàng)減張縫合術(shù)后7 d滲液減少，感染得到控制，此患者在出院后繼續(xù)換藥3～4次切口愈合。

2.2.2 會(huì)陰部切口護(hù)理 由于會(huì)陰部切口位置比較特殊，盆腔術(shù)后滲出物、患者術(shù)后體質(zhì)虛若易出汗，且尿管拔除后容易受到尿液污染等多方面的因素影響，使切口愈合不良或愈合時(shí)間延長。

2.3 造口護(hù)理 Miles手術(shù)患者可在術(shù)中粘貼好造口袋，也可術(shù)后使用透明粘貼式造口袋[2]。目前采用兩件式透明造口袋，一方面可以觀察造口黏膜情況，另一方面便于清理造口排泄物。術(shù)后1～3 d造口黏膜有彈性、顏色鮮紅，部分患者會(huì)有黏膜水腫，不用特殊處理，一般3 d后水腫會(huì)自行消退。水腫嚴(yán)重的患者可用10%氯化鈉溶液浸濕紗布濕敷，有明顯的效果。造口縫線應(yīng)及時(shí)拆除，長時(shí)間留置，易引起黏膜感染，形成造口黏膜分離。

2.3.1 造口護(hù)理知識(shí)和方法指導(dǎo) (1)術(shù)前應(yīng)由造口治療師向患者及家屬講解相關(guān)的知識(shí)，用造口模具、圖片、幻燈片的形式使之對(duì)造口有個(gè)大致了解。(2)術(shù)后第1次造口袋的更換由造口治療師完成，請(qǐng)患者及家屬觀看操作過程，在操作過程中評(píng)估造口及造口周圍皮膚情況，以上造口師德操作建議家屬用手機(jī)或其他設(shè)備拍攝下來，供患者及家屬以后自行更換造口袋學(xué)習(xí)用。(3)術(shù)后第2次更換造口袋時(shí)，鼓勵(lì)患者及家屬觀看或參與換袋。(4)術(shù)后第3次更換造口袋時(shí)，指導(dǎo)患者及家屬參與更換造口袋過程，并詳細(xì)介紹如何拆除造口底板，如何剪裁和粘貼造口袋的過程及注意事項(xiàng)，同時(shí)介紹有關(guān)造口袋的知識(shí)，比如造口袋的種類、特性、價(jià)格等，講解如何使用皮膚保護(hù)粉、皮膚保護(hù)膜、防漏膏。(5)術(shù)后第5次更換造口袋，由造口治療師負(fù)責(zé)指導(dǎo)，讓患者或家屬更換造口袋，并給患者及家屬提供專業(yè)意見。(6)造口治療師與患者或家屬相互留聯(lián)系方式，以便患者出院后，即有利于造口師可以通過移動(dòng)終端定時(shí)隨訪，又便于患者或家屬對(duì)造口有關(guān)情況的咨詢。

2.3.2 造口并發(fā)癥的護(hù)理 (1)造口凹陷。本組發(fā)生5例造口凹陷、回縮，經(jīng)觀察有4例腸端開口處與筋膜平齊，屬中度回縮，經(jīng)檢查評(píng)估無禁忌證，應(yīng)用凸面底盤造口袋結(jié)合腰帶固定治療。1例患者較嚴(yán)重，腸端開口回縮到腹腔內(nèi)，給予手術(shù)治療，重新造口。5例患者在出院前腸造口凹陷均得到有效治療，造口黏膜均高于腹部平面1.0～2.0 cm。(2)造口黏膜分離。由于多種因素導(dǎo)致皮膚黏膜縫線處組織愈合不良，出現(xiàn)紅、腫、膿性分泌物等，應(yīng)及時(shí)更換造口袋。本組有4例黏膜分離患者，處理方法為運(yùn)用濕潤愈合理論[3]及新型敷料，選用合適的造口袋，既要有利于造口護(hù)理和創(chuàng)面換藥，還要考慮到患者的經(jīng)濟(jì)能力。通過上述處理，4例患者創(chuàng)面愈合良好。(3)造口狹窄。

3 小結(jié)

腹腔鏡輔助下低位直腸癌根治術(shù)術(shù)后的重點(diǎn)是對(duì)引流管、切口、造口的觀察和護(hù)理。以專業(yè)的技術(shù)和理念，對(duì)手術(shù)前后存在的問題采取正確有效的護(hù)理措施，例如術(shù)前通過細(xì)致的講解有關(guān)造口的知識(shí)，使患者接受造口手術(shù)，配合治療。運(yùn)用負(fù)壓吸引技術(shù)保持引流管通暢，采用濕性敷料控制切口感染和促進(jìn)愈合，通過造口治療師向患者講解造口專業(yè)知識(shí)和對(duì)并發(fā)癥的處理，確?；颊呋蚣覍僭诔鲈呵澳塥?dú)立完成一次造口袋更換操作，讓患者和家屬在短時(shí)間內(nèi)掌握一定的造口護(hù)理能力，使患者安全渡過圍手術(shù)期，并且通過出院后移動(dòng)終端的隨訪，來提升造口患者的自理能力及提高患者的生活質(zhì)量。

[1] 孫勃，王夫景.直腸癌外科治療的現(xiàn)狀及研究進(jìn)展[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2011,14(12):961-963.

[2] 王淑賢，陶惠.直腸癌造口26例圍手術(shù)期的心理干預(yù)[J].中國誤診學(xué)雜志，2008，8(23):5636-5637.

[3] 樊冬霞，聶紅霞.濕潤愈合理論應(yīng)用于結(jié)腸造口皮膚黏膜分離的護(hù)理觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2006,21(6)：521-522.

付闖(1987-)，男，河南開封，碩士在讀，護(hù)師，研究方向：傷口造口護(hù)理

R473.73,R735.3+7

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.22.025

2016-04-27)