陳　紅 ，葉　娟，黃春瑜

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州　310003)

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兒童急性化膿性甲狀腺炎1例的護(hù)理

陳紅 ，葉娟，黃春瑜

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州310003)

甲狀腺炎；兒童；細(xì)針穿刺；切開(kāi)引流；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.10.030

小兒急性化膿性甲狀腺炎是外科較少見(jiàn)的疾病，大多由細(xì)菌經(jīng)血行或鄰近感染蔓延到甲狀腺而引起急性化膿性炎癥[1],臨床主要表現(xiàn)為高熱、甲狀腺腫大伴有劇痛，嚴(yán)重者壓迫氣管、食管,導(dǎo)致氣促、呼吸困難、吞咽困難等，血液實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)白細(xì)胞升高，以中性為主。本病常見(jiàn)病原菌為葡萄球菌、鏈球菌或肺炎球菌等。急性化膿性甲狀腺炎一旦發(fā)生,起病急,病情變化快,如不及時(shí)正確診斷和治療可危及生命。2015年1月5日，本院兒科收治1例急性化膿性甲狀腺炎的患兒，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1　病例簡(jiǎn)介

患兒，女，6歲。因發(fā)熱半月伴頸部腫塊10余天，以急性化膿性甲狀腺炎收治入院。患兒半月前因發(fā)熱在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療,10余天前左頸部出現(xiàn)腫塊，伴有疼痛，經(jīng)過(guò)治療后體溫略減退，左頸部腫塊無(wú)明顯縮小，家長(zhǎng)要求轉(zhuǎn)院治療，逐來(lái)本科進(jìn)一步診治。家族史：其表哥曾因“甲狀腺舌骨囊腫”進(jìn)行過(guò)手術(shù)，現(xiàn)在使用藥物治療。入院前患兒體溫最高達(dá)40℃，入院時(shí)體溫最高39.3℃，心率122次/min，心律齊，左側(cè)甲狀腺腫大，質(zhì)地硬，左頸部表面皮膚發(fā)紅,皮膚溫度高,無(wú)明顯觸痛及波動(dòng)感，氣管受壓略向右側(cè)移位；血常規(guī)示白細(xì)胞升高,中性粒細(xì)胞比例增高；甲狀腺B超顯示左側(cè)甲狀腺內(nèi)約3.3 cm×2.5 cm大小不規(guī)則低回聲區(qū)。1月6日B超引導(dǎo)下甲狀腺穿刺液涂片的病理報(bào)告:找到大量中性粒細(xì)胞及組織細(xì)胞,考慮化膿性炎。1月19日左側(cè)甲狀腺穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)為血鏈球菌(血鏈球菌I型)，甲狀腺穿刺后左側(cè)甲狀腺處皮膚出現(xiàn)“菜花樣”變化，可見(jiàn)膿栓。1月23日在全麻下行頸部膿腫清創(chuàng)切開(kāi)引流術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告為化膿性肉芽腫性炎。經(jīng)過(guò)手術(shù)清創(chuàng)、紗條填塞引流及抗感染治療3 d后，患兒甲狀腺腫塊明顯縮小，無(wú)膿性液體引出，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白及血培養(yǎng)等指標(biāo)均恢復(fù)正常，好轉(zhuǎn)出院。

2　護(hù)　　理

2.1心理護(hù)理本例患兒已在外院治療多日不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，且在病史中提到其表哥也曾患相同疾病已手術(shù)切除甲狀腺、終身服用左甲狀腺素鈉片，為此，患兒年齡雖小，但較為成熟懂事，入院當(dāng)天即多次詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員是否要像其哥哥那樣做手術(shù)治療、脖子上是不是要留下很長(zhǎng)的瘢痕，同時(shí)家長(zhǎng)也較為焦慮。心理干預(yù)可使患者保持樂(lè)觀積極的良好情緒，充分發(fā)揮機(jī)體的防御機(jī)制與抗病能力[2]。針對(duì)患兒及家長(zhǎng)的心理狀況，主管醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士每日均與患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行溝通15 min，通過(guò)交流增進(jìn)醫(yī)患、護(hù)患之間的信賴感；講解疾病的相關(guān)知識(shí)，讓其了解該病的特點(diǎn)、治療和護(hù)理，重點(diǎn)讓其了解不同的治療方案，甲狀腺切除并不是唯一的治療方案，減輕其心理負(fù)擔(dān)；進(jìn)行甲狀腺穿刺患兒一般穿刺前都具有焦慮、不安甚至恐懼的情緒[3],主動(dòng)為其講解甲狀腺細(xì)針穿刺及膿腫切開(kāi)引流術(shù)的相關(guān)情況，以減輕其的顧慮。本例患兒及家長(zhǎng)解除了緊張焦慮的情緒，對(duì)疾病的恢復(fù)充滿了信心，配合各項(xiàng)治療與護(hù)理。

2.2高熱的護(hù)理本例患兒入院前反復(fù)發(fā)熱半月余，入院時(shí)體溫39.3℃，入院后最高體溫達(dá)40℃，呈弛張熱。每隔4 h監(jiān)測(cè)體溫變化及觀察發(fā)熱的伴隨癥狀，在體溫上升階段出現(xiàn)寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖，防止受涼；體溫升高時(shí)給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等，體溫高于39℃或患兒出現(xiàn)畏寒寒戰(zhàn)時(shí)給予口服退熱藥或退熱栓直腸給藥，觀察藥物的作用及有無(wú)脫水癥狀；指導(dǎo)患兒適當(dāng)增加飲水量，患兒高熱持續(xù)不退，胃納差、飲水少時(shí)，給予靜脈輸液，選擇食用富含維生素的水果及高蛋白、高熱量的食物；保持口腔清潔，口腔護(hù)理2次/d，飯后漱口。經(jīng)過(guò)治療護(hù)理，本例患兒3 d后體溫恢復(fù)正常。

2.3配合甲狀腺細(xì)針穿刺甲狀腺細(xì)針穿刺可抽取穿刺液行病理檢查，明確感染病菌，抽取局部膿液，控制感染征兆。穿刺前接心電監(jiān)護(hù)，脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)；穿刺時(shí)保持患兒舒適的仰臥位，肩下墊一軟枕，由醫(yī)護(hù)人員固定患兒的頭部，使頸部保持拉伸，甲狀腺充分暴露，穿刺過(guò)程密切監(jiān)測(cè)患兒的生命體征，囑患兒穿刺過(guò)程中不要講話，如有不適可舉手示意停止，切勿躁動(dòng)；穿刺后用紗布在患處進(jìn)行按壓10 min,觀察30 min，保持穿刺部位清潔干燥,防止感染,次日揭掉紗布,觀察有無(wú)皮下血腫發(fā)生,如有血腫發(fā)生及時(shí)采取局部加壓止血,也可進(jìn)行冷敷,1～2 d血腫會(huì)行吸收。本例患兒共行2次穿刺，第1次穿刺結(jié)束患兒主訴疼痛，疼痛評(píng)分4分，遵醫(yī)囑使用冰塊冰敷后緩解，復(fù)評(píng)疼痛評(píng)分2分；第2次使用18 G規(guī)格的穿刺針頭對(duì)甲狀腺膿腫進(jìn)行穿刺抽吸時(shí)由于膿液濃稠，只抽出一顆米粒大小的膿粒，立即送檢進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，穿刺后局部皮膚出現(xiàn)“菜花樣”變化，更換紗布時(shí)有膿栓樣物附著，予以聚維酮碘溶液消毒后更換無(wú)菌紗布包裹。

2.4甲狀腺切開(kāi)引流的護(hù)理

2.4.1術(shù)前護(hù)理本例患兒經(jīng)歷2次甲狀腺穿刺術(shù)，但由于膿液較為黏稠，穿刺時(shí)無(wú)明顯膿液抽出，局部出現(xiàn)部分增生肉芽組織炎癥壞死，部分膿腫形成，需進(jìn)行甲狀腺切開(kāi)引流術(shù)。主刀醫(yī)生向家長(zhǎng)介紹患兒需進(jìn)行引流術(shù)的原因，告知甲狀腺膿腫一經(jīng)確診應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流，否則有窒息，破入氣管、縱隔等危險(xiǎn)；引流術(shù)是在頸部進(jìn)行，而頸部血供豐富愈合能力強(qiáng)，經(jīng)切開(kāi)引流很快痊愈[4]；同時(shí)告知手術(shù)方案及術(shù)后可能發(fā)生并發(fā)癥，使患兒家長(zhǎng)充分了解手術(shù)的迫切性及預(yù)后，做好充分的心理準(zhǔn)備。

2.4.2術(shù)后護(hù)理

2.4.2.1密切觀察病情變化注意觀察患兒呼吸、聲音、手足麻木等情況，術(shù)后6 h內(nèi)每1 h監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、脈搏氧飽和度及血壓，術(shù)后6 h后改每4 h監(jiān)測(cè)生命體征；術(shù)后48 h 是出血危險(xiǎn)期，主要觀察切口是否出血，壓迫氣管影響呼吸；監(jiān)測(cè)體溫變化，出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)給予及時(shí)處理；注意觀察切口敷料的滲出情況，有滲出時(shí)及時(shí)更換；及時(shí)采集及送檢血標(biāo)本，以監(jiān)測(cè)患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類的變化，必要時(shí)做血培養(yǎng)，遵醫(yī)囑按時(shí)按量應(yīng)用抗生素，注意用藥反應(yīng)。本例患兒術(shù)后無(wú)不適主訴，無(wú)聲音嘶啞及手足麻木等情況發(fā)生。

2.4.2.2局部切口護(hù)理雖然患兒較為懂事，但由于害怕和疼痛等原因，在換藥時(shí)難免會(huì)出現(xiàn)掙扎和哭吵。為了避免給患兒留下心理陰影，本科沒(méi)有采取強(qiáng)硬的手段，向患兒做好解釋工作，取得患兒的理解和配合；換藥時(shí)囑患兒平臥于床，雙上肢緊貼身體兩側(cè)，1人協(xié)助固定患兒頭頸及雙肩，一邊播放患兒喜歡的音樂(lè)，以放松其情緒，同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，先以3%過(guò)氧化氫溶液及等滲鹽水沖洗，再用聚維酮碘溶液消毒周圍皮膚，最后用碘伏紗條進(jìn)行填塞引流，分泌物較多時(shí)每天換藥2次，2 d后改為每天1次；囑患兒注意個(gè)人衛(wèi)生，勿用手搔抓，保持切口部位清潔、干燥。本例患兒頸部切口恢復(fù)良好。

2.5出院指導(dǎo)對(duì)甲狀腺切開(kāi)后痊愈的患兒，特別是膿腫發(fā)生在甲狀腺左葉者，定期隨訪，警惕梨狀窩瘺的存在，但不必做過(guò)多檢查和處理，有證據(jù)表明，62%患兒在炎癥反應(yīng)后瘺道會(huì)自行閉合[5]。出院后電話隨訪，本例患兒出院3 d換藥時(shí)已無(wú)明顯液體引出，出院后1周切口已結(jié)痂愈合，腫塊已消退，同時(shí)指導(dǎo)患兒加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，避免呼吸道感染。

3　小　　結(jié)

急性化膿性甲狀腺炎臨床少見(jiàn)。在護(hù)理過(guò)程中，注重患兒及家長(zhǎng)的心理變化，將心理護(hù)理很好地貫穿于整個(gè)住院過(guò)程，取得患兒的信任；做好高熱護(hù)理，加強(qiáng)甲狀腺細(xì)針穿刺及甲狀腺切開(kāi)引流的護(hù)理，盡快消除癥狀；治療過(guò)程重視健康教育，使患兒家長(zhǎng)對(duì)患兒所患疾病有一個(gè)基本了解，更好地配合治療；同時(shí)，做好出院指導(dǎo)，促進(jìn)患兒早日康復(fù)。

[1] 吳折平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M]．6版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：820．

[2] 黃燕，謝淑萍，朱云霞.老年食管惡性腫瘤患者放療期自傷1例的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)，2016，15(2):193-195.

[3] Polyzos SA,Anastasilakis AD.A systematic review of cases reporting needle tract seeding following thyroid fine needle biopsy[J].World Journal of Surgery,2010,34(4):844-851.

[4] 石光鋒，王曉霜，魏本尊，等.甲狀腺膿腫2例[J].中國(guó)普通外科雜志，2001,10(5)：428.

[5] Wasniewska M,Vigone MC,Cappa M,et al.A cute suppumtive thyroiditis in childhood relative frequency among thyroid inflammatory diseases[J].J Endocfinol Hat,2007,30:346-347.

陳紅(1976-)，女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng).

2016-05-03

R473.72

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1671-9875(2016)10-1008-02