郭小凱綜述 王思涵，彭慧敏，韓先卓，劉暢審校

（1.吉林大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院正畸科吉林省牙發(fā)育及頜骨重塑與再生重點實驗室，吉林 長春 130000；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院·廣州口腔病研究所·口腔醫(yī)學(xué)重點實驗室，廣東 廣州 510140）

骨性下頜偏斜對口腔頜面組織的不利影響

郭小凱1綜述 王思涵1，彭慧敏1，韓先卓1，劉暢2審校

（1.吉林大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院正畸科吉林省牙發(fā)育及頜骨重塑與再生重點實驗室，吉林 長春 130000；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院·廣州口腔病研究所·口腔醫(yī)學(xué)重點實驗室，廣東 廣州 510140）

骨性下頜偏斜是一種臨床較為常見的錯頜畸形，是指下頜骨在垂直、矢狀及水平方向上存在不對稱畸形的表現(xiàn)。下頜偏斜主要由遺傳因素和功能性因素引起，嚴(yán)重的骨性下頜偏斜會影響患者的面部美觀和咬合功能，并且與顳下頜關(guān)節(jié)疾病的發(fā)生密切相關(guān)。本文將從容貌外觀、合及牙弓形態(tài)、下頜骨、顳下頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌等方面入手，對骨性下頜偏斜對口腔頜面部組織的不利影響做一綜述。

骨性下頜偏斜；錯頜畸形；口腔頜面部組織；

骨性下頜偏斜作為一種臨床特征復(fù)雜，診斷和治療都較為困難的錯頜畸形，正受到廣大正畸學(xué)者的日益關(guān)注，其診斷主要借助于X線片、面相和口內(nèi)相來完成[1]。全面了解此類患者的牙頜面、骨組織及肌肉組織的解剖形態(tài)特點有益于正畸醫(yī)師矯治計劃的設(shè)計及正畸后的保持，因此本文將骨性下頜偏斜對口腔頜面部各組織的不利影響進(jìn)行了總結(jié)。

1 對容貌外觀的影響

骨性下頜偏斜可以引起患者顏面部左右不對稱，這種不對稱畸形主要位于面下三分之一，主要表現(xiàn)為下頜牙列中線與面部中線不一致、頦點偏斜以及兩側(cè)口角連線發(fā)生傾斜[2]。面部軟組織表現(xiàn)為偏斜側(cè)較豐滿而偏斜對側(cè)凹陷，但是由于軟組織具有可塑性，可以掩蓋部分骨性畸形，使得軟組織的對稱性大于骨組織對稱性[3]。骨性下頜偏斜的方向具有一定的規(guī)律性，有文獻(xiàn)報道，下頜骨向左側(cè)偏斜的發(fā)生率大于向右偏斜[4]，在表現(xiàn)為安氏Ⅲ類錯頜的骨性下頜偏斜患者中，其下頜骨幾乎全部偏向左側(cè)[5]。

2 對合及牙弓形態(tài)的影響

2.1 從咬合關(guān)系來看 骨性下頜偏斜患者牙齒的傾斜角度發(fā)生了變化，有研究報道偏斜側(cè)上頜后牙的頰向傾斜角度和下頜后牙的舌向傾斜角度較正常牙齒增加，這體現(xiàn)了牙齒對骨性不調(diào)的代償，但是上下頜牙齒異常的傾斜程度從后向前有遞減趨勢[6]。由于下頜偏斜導(dǎo)致了牙弓的旋轉(zhuǎn)，使得偏斜側(cè)磨牙傾向于遠(yuǎn)中關(guān)系，偏斜對側(cè)磨牙傾向于近中關(guān)系。Goto等[7]一項關(guān)于骨性下頜偏斜的實驗發(fā)現(xiàn)，下頜偏斜患者上下牙齒的咬合接觸面積和咬合力均明顯小于正常對照組，但是兩者在偏斜側(cè)和偏斜對側(cè)沒有明顯的區(qū)別，牙齒單位面積的咬合壓力也與對照組相似。

2.2 從牙弓形態(tài)來看 骨性下頜偏斜患者的合平面牙發(fā)生了傾斜，其傾斜方向與下頜偏斜方向一致，傾斜程度后牙區(qū)大于前牙區(qū)[8]。以上頜腭中縫為中線標(biāo)準(zhǔn)來看，偏斜側(cè)和偏斜對側(cè)的牙弓寬度不一致，偏斜側(cè)牙弓寬度大于偏斜對側(cè)，這種差異從后往前遞減。從牙弓深度來看，偏斜側(cè)下頜Spee曲線的曲度小于偏斜對側(cè)[9]。

3 對下頜骨的影響

骨性下頜偏斜不是下頜骨簡單的側(cè)方傾斜，而是發(fā)生了向偏斜側(cè)三維方向的旋轉(zhuǎn)移位。許一起等[10]通過對骨性下頜偏斜患者下頜骨形態(tài)進(jìn)行研究，得出如下結(jié)論：(1)骨性下頜偏斜畸形的發(fā)生部位主要在下頜升支，表現(xiàn)為偏斜對側(cè)下頜升支的長、寬、高大于偏斜側(cè)，而下頜骨體部測量值雙側(cè)無統(tǒng)計學(xué)差異。(2)從冠狀平面看，偏斜對側(cè)下頜升支的側(cè)方傾斜角度大于偏斜側(cè)。(3)從矢狀面觀察，偏斜對側(cè)的乙狀切跡點、喙突點和下頜角點較偏斜側(cè)更為偏下，下頜升支更為后傾。(4)從橫斷面觀察，偏斜對側(cè)的髁突頂點、喙突頂點和下頜角點較偏斜側(cè)更為偏前方。以上現(xiàn)象可能是由下頜骨的適應(yīng)性改建引起的，由于下頜骨發(fā)生了三維方向的旋轉(zhuǎn)，偏斜側(cè)下頜升支向后上外移位，偏斜對側(cè)下頜升支向前下內(nèi)移位，因此偏斜對側(cè)的乙狀切跡點、喙突點和下頜角點較偏斜側(cè)更為偏下方，髁突頂點、喙突頂點和下頜角點較偏斜側(cè)更為偏前方。下頜骨為了在新的位置達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，偏斜對側(cè)下頜升支新骨生成，故偏斜對側(cè)下頜升支的體積大于偏斜側(cè)。動物實驗也證實了下頜偏斜會導(dǎo)致下頜升支的改建，Liu等[11]對下頜偏斜大鼠模型的研究發(fā)現(xiàn)，其偏斜對側(cè)下頜骨的長度大于偏斜側(cè)，高度小于偏斜側(cè)，下頜骨出現(xiàn)了不對稱性生長。二者的研究在下頜骨高度的改變上存在差異，可能是由于人體和大鼠顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的差異引起的。

4 對顳下頜關(guān)節(jié)的影響

骨性下頜偏斜患者顳下頜關(guān)節(jié)的生理結(jié)構(gòu)發(fā)生適應(yīng)性改建，異常的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)易引起顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的發(fā)生，由于下頜偏斜患者比其他下頜骨不調(diào)類疾病患者更容易患顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病，因此下頜偏斜被認(rèn)為是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的一種重要病因[12]。

4.1 對髁突的影響 髁突形狀和體積的變化與骨性下頜偏斜密切相關(guān)。對兩側(cè)髁突差異性的探討有助于我們更好地了解下頜偏斜的機制。Lin等[13]對骨性下頜偏斜患者的三維CT研究發(fā)現(xiàn)，偏斜側(cè)髁突表面積和體積均大于偏斜對側(cè)，髁突前斜面更加平坦，后斜面更加突出，而偏斜對側(cè)髁突形態(tài)基本正常。這可能是由于下頜偏斜患者以偏斜側(cè)為主要咀嚼功能側(cè)，偏斜側(cè)髁突得到鍛煉而增大。但是在髁突長度方面，非偏斜側(cè)大于偏斜側(cè)[14]，這可能是因為偏斜側(cè)髁突發(fā)生前下內(nèi)移位后在新的位置發(fā)生了適應(yīng)性改建。動物實驗的研究也得出了類似的結(jié)論，大鼠下頜偏斜實驗研究發(fā)現(xiàn)，偏斜側(cè)髁突無論在髁突體積還是在髁突骨小梁的數(shù)目及密度上均大于偏斜對側(cè)[15]，但是如果下頜偏斜引起了顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的發(fā)生，則會導(dǎo)致髁突內(nèi)外極吸收，偏斜側(cè)髁突更易受累而變小[16-17]。

4.2 對關(guān)節(jié)盤的影響 骨性下頜偏斜患者髁突形態(tài)發(fā)生了變化，咬合時髁突容易在關(guān)節(jié)窩內(nèi)發(fā)生偏移，異常擠壓關(guān)節(jié)盤導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤移位。偏斜側(cè)關(guān)節(jié)盤傾向于向前外側(cè)移位，偏斜對側(cè)關(guān)節(jié)盤則傾向于向前內(nèi)側(cè)移位，偏斜側(cè)受累明顯大于偏斜對側(cè)[18]。下頜偏斜的程度與關(guān)節(jié)盤移位的程度有一定的相關(guān)性。研究表明，輕度的下頜偏斜往往伴有偏斜側(cè)關(guān)節(jié)盤輕度或中度的移位，偏斜對側(cè)移位較少；中度的下頜偏斜往往伴有偏斜側(cè)關(guān)節(jié)盤中度到重度的移位，偏斜對側(cè)關(guān)節(jié)盤輕度到中度的移位；而重度的下頜偏斜雙側(cè)關(guān)節(jié)盤移位均較嚴(yán)重[19]。另一方面，單側(cè)關(guān)節(jié)盤前移位患者下頜偏斜的發(fā)生率和嚴(yán)重程度要大于正常人群[20]，在雙側(cè)關(guān)節(jié)盤前移位伴發(fā)下頜偏斜的患者中，其下頜多偏向關(guān)節(jié)盤移位靠前的一側(cè)[21]，這也說明了骨性下頜偏斜與關(guān)節(jié)盤移位的相關(guān)性。但是對下頜偏斜患者雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)在咀嚼運動時所受壓力的差別以及對關(guān)節(jié)盤組織學(xué)變化的探討尚未見相關(guān)報道。

4.3 對關(guān)節(jié)窩的影響 關(guān)節(jié)窩的外形因下頜骨的不對稱而發(fā)生了改建，吳瑩瑩等[23]一項關(guān)于骨性下頜偏斜患者關(guān)節(jié)窩形態(tài)的研究發(fā)現(xiàn)，偏斜側(cè)關(guān)節(jié)窩內(nèi)外徑及關(guān)節(jié)窩后斜面傾斜角度小于偏斜對側(cè)。關(guān)節(jié)窩的位置也發(fā)生了變化，O'Byrn等[22]研究發(fā)現(xiàn)，骨性下頜偏斜患者偏斜側(cè)髁突中心點和下頜角點均向后移位，但是髁突和關(guān)節(jié)窩的相對位置關(guān)系并沒有改變，這說明偏斜側(cè)關(guān)節(jié)窩發(fā)生了向后方整體移位。動物實驗與人體研究得出的結(jié)論一致，Liu]等[24]建立大鼠下頜偏斜模型，發(fā)現(xiàn)大鼠偏斜側(cè)關(guān)節(jié)窩位置向后上外方移動，非偏斜側(cè)關(guān)節(jié)窩的位置向前下內(nèi)方移動，偏斜側(cè)關(guān)節(jié)窩明顯小于偏斜對側(cè)和對照組。關(guān)節(jié)窩的改變可能與髁突周圍軟組織對關(guān)節(jié)窩的牽拉有關(guān)，由于下頜骨發(fā)生三維方向的旋轉(zhuǎn)移位，使得偏斜側(cè)關(guān)節(jié)窩受到向后上外方的牽拉，偏斜對側(cè)關(guān)節(jié)窩受到向前下內(nèi)方的牽拉，關(guān)節(jié)窩的骨組織在拉應(yīng)力下發(fā)生了相應(yīng)的改建，這種改建與髁突的移位是一致的。

5 對咀嚼肌和頜面部相關(guān)肌肉的影響

肌肉對維持頜骨骼的形態(tài)起到了重要作用，肌肉的牽拉可以引起骨組織的改建。肌電圖研究顯示，骨性下頜偏斜患者偏斜側(cè)咬肌和舌骨上肌群在開閉口運動中肌電活動的幅值大于偏斜對側(cè)，肌電活動呈現(xiàn)出明顯的不對稱[25]。Goto等[26]運用MRI對20例骨性下頜偏斜患者開閉口位咀嚼肌的形態(tài)進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)在開口位時咬肌和翼內(nèi)肌形態(tài)的不對稱性明顯大于閉口位。對兩側(cè)咀嚼肌肌肉體積的研究發(fā)現(xiàn)，下頜偏斜患者偏斜側(cè)翼內(nèi)肌體積明顯大于偏斜對側(cè)，而咬肌、顳肌、翼外肌肌肉體積的差異不明顯[27]，這可能與下頜偏斜使偏斜側(cè)翼內(nèi)肌受牽拉，而偏斜對側(cè)翼內(nèi)肌松弛有關(guān)，而咬肌、顳肌、翼外肌由于附著角度的原因，受到的牽拉較少，因此改建較少。骨性下頜偏斜患者兩側(cè)咀嚼肌的纖維類型也存在差異，Raoul等[28]于正頜外科手術(shù)中取得下頜偏斜患者深層咬肌，進(jìn)行組織學(xué)觀察，發(fā)現(xiàn)偏斜側(cè)各型纖維直徑均大于偏斜對側(cè)，但是快肌纖維比例增加，慢肌纖維和混合型纖維比例減少。動物實驗也證實了偏斜側(cè)纖維直徑大于偏斜對側(cè)，但是纖維類型的改變趨勢卻與Raoul等[28]的研究存在差異，他們發(fā)現(xiàn)偏斜側(cè)慢肌纖維的比例有增加的趨勢。纖維直徑的增加可能是由于偏斜側(cè)承擔(dān)了更多的咀嚼活動，但是關(guān)于下頜偏斜導(dǎo)致了咀嚼肌纖維類型的不同還是咀嚼肌纖維類型的差異引起了下頜偏斜，目前尚無定論。

本文從臨床病例和動物實驗兩個方面入手，探討了下頜偏斜對口腔頜面部組織造成的不利影響，對以上因素的探究可以幫助正畸醫(yī)師更好的了解下頜偏斜患者口腔頜面部的改變，對診斷和治療下頜偏斜有一定的幫助。而對這些研究不足的方面，值得我們進(jìn)行進(jìn)一步深入的探討。

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Adverse effects of skeletal mandibular asymmetry on oral and maxillofacial tissue.

GUO Xiao-kai1,WANG Si-han1, PENG Hui-min1,HAN Xian-zhuo1,LIU Chang2.1.Department of Orthodontic,Hospital of Stomatology,Jilin University (Key Laboratory of Tooth Development and Bone Remodeling of Jilin Provincial),Changchun 130000,Jilin,CHINA;2.The Stomatological Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangzhou Institute of Oral Diseases,Key Laboratory of Oral Medicine,Guangzhou 510140,Guangdong,CHINA

Skeletal mandibular asymmetry is a common clinical malocclusion,which refers to the mandibular asymmetry in three dimensionally-vertically,horizontally and sagitally.Mandibular deviation is mainly caused by genetic factors and functional factors.Severe skeletal mandibular asymmetry can lead to bad facial appearance and malocclusion in patients,and is closely related to the development of temporomandibular joint disease.This article is aimed to review the negative effects of mandibular asymmetry on the structure and function of oral and maxillofacial tissues,including facial appearance,occlusion,the morphology of mandibular and tempromandibular joints as well as massate muscles.

Skeletal mandibular asymmetry;Malocclusion;Oral and maxillofacial tissues

R782

A

1003—6350（2016）24—4073—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.24.037

2016-03-08)

劉暢。E-mail：1398639141@qq.com