陳紹喜

(香港大學(xué)深圳醫(yī)院急診科，廣東 深圳 518053)

貓咬傷后多殺巴斯德菌感染一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陳紹喜

(香港大學(xué)深圳醫(yī)院急診科，廣東 深圳 518053)

貓咬傷；多殺巴斯德菌；藥敏試驗(yàn)

多殺巴斯德菌一般以家禽及野生動(dòng)物為宿主，常寄生在宿主的腸道和呼吸道當(dāng)中。當(dāng)人類(lèi)被動(dòng)物(如貓、狗)咬傷后極容易感染多殺巴斯德菌，多殺巴斯德菌從傷口侵入后可迅速繁衍、生殖，致使機(jī)體引發(fā)炎性反應(yīng)。多殺巴斯德菌感染患者多主訴傷口疼痛感強(qiáng)烈，早期發(fā)熱(24 h內(nèi)發(fā)熱)，傷口較深時(shí)可引發(fā)骨膜炎、骨髓炎，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致出血性敗血癥[1]。2016年6月16日我院收治1例被貓咬傷患者，且在該例患者的傷口分泌物中培養(yǎng)出了多殺巴斯德菌，現(xiàn)報(bào)道如下:

1 病例簡(jiǎn)介

患者女性，74歲，因“右小腿貓抓咬傷(見(jiàn)圖1)后疼痛38 h”于2016年6月16日來(lái)急診?；颊呱裰厩宄駹顩r欠佳，曾經(jīng)發(fā)熱，體溫最高38.3℃。來(lái)急診住院時(shí)已經(jīng)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院注射狂犬病疫苗，未注射破傷風(fēng)抗毒素及狂犬病免疫球蛋白。查體：血壓：118/83 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，體溫：36.6℃，脈搏83次/min；小腿后側(cè)部可見(jiàn)四個(gè)牙齒咬傷的創(chuàng)口，創(chuàng)口邊緣不整，深達(dá)皮下肌肉層，重度污染，傷口可聞惡臭，部分泡沫樣滲液、膿性分泌物，傷口周?chē)t腫，整個(gè)小腿腫脹明顯，皮膚感覺(jué)及血運(yùn)良好。輔助檢查：血小板計(jì)數(shù)224×109/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.13×109/L，中性粒細(xì)胞63%，肝腎功能及凝血功能無(wú)異常，心電圖檢查正常。

患者青霉素過(guò)敏，入院后查體見(jiàn)傷口滲膿性液體，在傷口留取分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，與此同時(shí)，為患者注射1 500 IU破傷風(fēng)抗毒素，除此之外，于傷口處皮下浸潤(rùn)注射狂犬病免疫球蛋白(每kg體重注射20 IU)。2016年6月18日檢驗(yàn)科口頭報(bào)告細(xì)菌培養(yǎng)出多殺巴斯德菌以及厭氧菌，給予頭孢曲松鈉及傷口換藥等對(duì)癥治療?；颊呓?jīng)3周對(duì)癥治療之后，康復(fù)出院(圖2)。

圖1 右小腿貓抓咬傷外觀

圖2 治療后傷口

2 細(xì)菌鑒定

2.1 細(xì)菌培養(yǎng) 于咬傷處取分泌物，在麥康凱平板和血平板上進(jìn)行分泌物接種，并送至二氧化碳(5%)培養(yǎng)箱中孵育，控制孵育溫度為35℃，控制孵育時(shí)間為24 h。孵育完畢后查看麥康凱平板和血平板，在麥康凱平板上未見(jiàn)菌群成長(zhǎng)，在血平板上見(jiàn)不溶血菌群成長(zhǎng)，菌群呈灰白色，且具有光滑、濕潤(rùn)的特性。對(duì)菌群進(jìn)行革蘭染色，結(jié)果顯示為陰性，且細(xì)菌無(wú)芽胞、動(dòng)力以及莢膜。

2.2 生化反應(yīng)特性 借助梅里埃自動(dòng)檢定儀(法國(guó)，VITEK2-COMPACT)進(jìn)行鑒定，收獲的可信度較高，可達(dá)99.00%。對(duì)D-麥芽糖、D-甘露糖、D-葡萄糖、ELLMAN、COURMARATE等進(jìn)行生化反應(yīng)鑒定(鑒定特性如表1所示)，鑒定結(jié)果顯示為多殺巴斯德桿菌。

表1 生化反應(yīng)特性

2.3 藥敏特性 藥敏試驗(yàn)顯示，多殺巴斯德菌對(duì)氨芐西林、替卡西林、頭孢呋辛、慶大霉素以及復(fù)方新諾明敏感。

3 討 論

多殺巴斯德菌屬于革蘭氏染色陰性桿菌，無(wú)芽孢，呈棒狀或卵圓形[2]，一般情況下人體中無(wú)多殺巴斯德菌存在，當(dāng)人被貓、狗或其他動(dòng)物抓傷、咬傷后可感染多殺巴斯德菌。關(guān)于多殺巴斯德菌感染的報(bào)道最初見(jiàn)于1919年，從現(xiàn)狀看，多殺巴斯德菌的發(fā)病機(jī)制和流行情況尚未完全明確。研究指出，多殺巴斯德菌可對(duì)人體的多個(gè)系統(tǒng)造成負(fù)面影響，主要表現(xiàn)為產(chǎn)褥熱、腦膿腫、腦膜炎、肺部感染、敗血癥等，其中以肺炎最為常見(jiàn)[3]。

多殺巴斯德菌感染在任何年齡、任何性別均可發(fā)病，從病程上看，有急性和慢性之分，從感染范圍看，有播散型和局限型之分[4]。感染多殺巴斯德菌之后患者的臨床癥狀多種多樣，本研究的病理被貓咬傷之后，早期即出現(xiàn)發(fā)熱(24 h內(nèi))，小腿輕微腫脹，傷口周?chē)t腫且有灰黃色血性膿液排出。

培養(yǎng)多殺巴斯德菌時(shí)需用到血平板和麥康凱平板，從血平板上看，多殺巴斯德菌的菌落形態(tài)類(lèi)似于表皮葡萄球菌，兩者均具備較深的顏色，但多殺巴斯德菌屬于革蘭陰性桿菌，若想?yún)^(qū)別多殺巴斯德菌與表皮葡萄球菌，將它們進(jìn)行涂片革蘭氏染色即可。從麥康凱平板上看，多殺巴斯德菌的菌落形態(tài)近似于嗜血桿菌，為區(qū)別這兩種細(xì)菌，可給予衛(wèi)星試驗(yàn)。

系統(tǒng)文獻(xiàn)資料顯示[5]，多殺巴斯德菌對(duì)抗菌藥品敏感性測(cè)定看，青霉素類(lèi)藥物具有較強(qiáng)的抗菌活性，此外，多殺巴斯德菌對(duì)第二、三代頭孢菌素、氯霉素以及四環(huán)素敏感。本次藥敏試驗(yàn)顯示，多殺巴斯德菌對(duì)氨芐西林、替卡西林、頭孢呋辛、慶大霉素以及復(fù)方新諾明敏感。

從整體上看，與多殺巴斯德菌感染的相關(guān)報(bào)道較少，因多殺巴斯德菌感染直接危害患者身心健康，近年來(lái)眾多學(xué)者開(kāi)始致力于對(duì)多殺巴斯德菌的登記和研究工作。陳閩東等[6]報(bào)道了1例貓抓傷患者，患者因疼痛、腫脹、低熱、滲出等癥狀于醫(yī)院就診，細(xì)菌學(xué)鑒定結(jié)果顯示患者傷口分泌物中存在多殺巴斯德菌，經(jīng)對(duì)癥治療后康復(fù)出院。史莉等[7]報(bào)道了1例多殺巴斯德菌引起肺部感染的病例，患者有低熱、咳嗽癥狀，X線檢查可在肺部見(jiàn)片狀密度增高影，經(jīng)青霉素、氯霉素治療后體溫恢復(fù)正常，經(jīng)痰培養(yǎng)為正常菌群10 d后臨床癥狀消失并康復(fù)出院。丁毅偉等[8]報(bào)道了1例多殺巴斯德菌致傷口感染病例，入選病例傷口分泌物經(jīng)培養(yǎng)基培養(yǎng)后，借助細(xì)菌鑒定儀鑒定為多殺巴斯德菌，藥敏試驗(yàn)顯示該菌對(duì)氨曲南、頭孢曲松、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明等多種藥物敏感。戈鳳遠(yuǎn)等[9]分析了二株多殺巴斯德菌的致病性及耐藥性，取1例患者的肺深部痰液和另1例患者的傷口分泌物進(jìn)行接種培養(yǎng)，并借助全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀鑒定細(xì)菌的生化反應(yīng)和藥敏反應(yīng)，入選病例經(jīng)頭孢西丁抗炎治療、東菱迪芙注射治療以及納洛酮醒腦治療后生命體征均恢復(fù)平穩(wěn)，但兩病例對(duì)相對(duì)的藥物存在不同的敏感反應(yīng)，研究結(jié)論認(rèn)為多殺巴斯德菌既能引發(fā)傷口感染，又能引發(fā)肺部感染，且多殺巴斯德菌的耐藥性存在個(gè)體差異。本次研究的藥敏試驗(yàn)顯示，多殺巴斯德菌對(duì)氨芐西林、替卡西林、頭孢呋辛等多種藥物敏感，近似于于愛(ài)玉等[10]的研究結(jié)果。海軍總醫(yī)院急診科對(duì)貓咬傷和狗咬傷的病例進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，在貓咬傷病例中340例患者的創(chuàng)口為穿刺傷(占85.0%)；在犬咬傷病例中320例患者的創(chuàng)口為撕裂傷(占80.0%)。除此之外，貓咬傷和狗咬傷患者中出現(xiàn)感染的例數(shù)分別為107例(占26.8%)、59例(占14.8%)，提示與狗咬傷患者相比，貓咬傷患者更容易發(fā)生感染。感染主要表現(xiàn)為局部皮膚發(fā)紅、水腫，伴觸痛，部分患者有發(fā)熱癥狀，感染可引發(fā)并發(fā)癥，常見(jiàn)的并發(fā)癥包括敗血癥、關(guān)節(jié)炎、膿腫、腱鞘炎。

新鮮傷口發(fā)生細(xì)菌感染的高危因素較多，主要可以從以下幾方面闡述：于手足部、關(guān)節(jié)部以及脛前的大面積撕裂傷、穿刺傷、貫通傷；傷口由貓、豬、靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物引發(fā)；受傷患者年齡偏高；受傷患者合并外周血管病、糖尿病或免疫性疾??；受傷患者營(yíng)養(yǎng)不良；受傷患者應(yīng)用免疫抑制劑或激素。為防止以上患者發(fā)生感染，應(yīng)注意做好預(yù)防性措施：借助透氣性能佳的敷料覆蓋創(chuàng)面，觀察3～5 d，隨后以患者傷口恢復(fù)情況為依據(jù)選擇Ⅱ期縫合或延期縫合；為促進(jìn)傷口的分泌物及污染物排出，可于患者傷口處放置引流管；若患者創(chuàng)面必須做縫合處理，宜給予稀疏式縫合。除此之外，還應(yīng)根據(jù)患者傷口狀況、基礎(chǔ)免疫情況酌情應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素。

既往報(bào)道指出，宜為貓咬傷患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素，但近年來(lái)諸多學(xué)者認(rèn)為徹底清洗、消毒、清創(chuàng)才是預(yù)防傷口感染的有效策略[11]。孫勝濤等[12]的研究結(jié)果指出，被貓咬傷后即刻對(duì)傷口進(jìn)行清創(chuàng)消毒，能夠降低敗血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。筆者認(rèn)為，并不是全部貓咬傷患者都適合預(yù)防性應(yīng)用抗生素。若患者為存在感染高危因素的Ⅲ級(jí)咬傷患者，則可為其預(yù)防性應(yīng)用抗生素(可選擇第四代喹諾酮類(lèi)抗生素、β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素以及頭孢洛林酯)。此外，應(yīng)用抗生素時(shí)應(yīng)注意以咬傷部位為依據(jù)確定藥物應(yīng)用時(shí)間，比如說(shuō)，患者有骨髓炎，抗生素應(yīng)用時(shí)間可控制在4～6周之間。

一般情況下，對(duì)青霉素過(guò)敏的患者應(yīng)慎用頭孢菌素類(lèi)藥物治療，本報(bào)告中的病例對(duì)青霉素過(guò)敏，但過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生遲緩且無(wú)過(guò)敏性休克癥狀，醫(yī)師充分權(quán)衡利弊后決定為患者應(yīng)用頭孢菌素類(lèi)藥物中的頭孢曲松鈉治療。頭孢曲松鈉屬于第三代頭孢菌素，抗菌作用廣譜，且頭孢曲松鈉對(duì)革蘭陰性細(xì)菌的作用較強(qiáng)，本文報(bào)告病例經(jīng)頭孢曲松鈉治療后，收效滿意。破傷風(fēng)抗毒素是一種液體抗毒素球蛋白制劑，制劑中含有特異性抗體，能有效中和破傷風(fēng)毒素，在防治破傷風(fēng)梭菌感染疾病方面療效顯著。在應(yīng)用頭孢曲松鈉和破傷風(fēng)抗毒素的同時(shí)，為患者配合應(yīng)用狂犬病免疫球蛋白，可實(shí)現(xiàn)被動(dòng)免疫，繼而收獲較佳的狂犬病預(yù)防效果。

近年來(lái)，人民生活水平有所提高，飼養(yǎng)寵物的家庭也有所增多，無(wú)論是嬰幼兒還是老人，其機(jī)體抵抗能力相對(duì)較弱，應(yīng)避免密切接觸家庭飼養(yǎng)的貓或狗，以免發(fā)生多殺巴斯德菌感染。在現(xiàn)實(shí)生活中，若被貓或狗抓傷、咬傷之后，首先應(yīng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)工作，即刻、就地、徹底沖洗傷口，至少?zèng)_洗傷口15 min，盡最大努力將傷口上沾染的狂犬病毒沖洗掉，因貓咬傷的外口較小，沖洗時(shí)可擴(kuò)大傷口，讓其暴露充分，并放大沖洗水流，沖洗過(guò)程中用力擠壓咬傷皮膚周?chē)能浗M織。因狂犬病毒厭氧，沖洗傷口后不能包扎，隨后入院進(jìn)一步進(jìn)行傷口沖洗處理，并接受接種疫苗。

為降低多殺巴斯德菌感染風(fēng)險(xiǎn)，筆者認(rèn)為，可從以下幾方面做出努力：其一，妊娠婦女不宜養(yǎng)貓，也不宜與貓接觸；其二，對(duì)于養(yǎng)貓的家庭，應(yīng)每日清掃貓舍，確保貓糧和水干凈，定期為貓打疫苗，定期為貓洗澡，及時(shí)清理貓的嘔吐物，嚴(yán)禁貓上床吃飯、睡覺(jué)；其三，對(duì)于大規(guī)模養(yǎng)貓戶(hù)，應(yīng)盡量為貓?zhí)峁┌策m、可靠、清潔的貓舍，并在貓舍內(nèi)設(shè)置木桿或木板，為其搔抓提供方便。與此同時(shí)，應(yīng)確保貓舍通風(fēng)良好(每小時(shí)換氣次數(shù)＞15次)，控制貓舍溫度在2℃～22℃，濕度在40%～65%之間[13]。

綜上所述，動(dòng)物源性細(xì)菌感染可引發(fā)包括殺巴斯德菌感染在內(nèi)的多種疾病，臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視。多殺巴斯德菌感染直接影響患者身心健康，本文報(bào)告了1例多殺巴斯德菌感染患者，藥敏試驗(yàn)顯示，多殺巴斯德菌對(duì)氨芐西林、替卡西林、頭孢呋辛、慶大霉素以及復(fù)方新諾明敏感。認(rèn)為貓咬傷后，容易感染殺巴斯德菌，應(yīng)加強(qiáng)貓咬傷的傷口處理，必要時(shí)要預(yù)防性應(yīng)用抗生素，同時(shí)要加強(qiáng)寵物管理，做好寵物的清潔及衛(wèi)生飼養(yǎng)工作。除此之外，本文還對(duì)多殺巴斯德菌感染的系統(tǒng)文獻(xiàn)進(jìn)行了復(fù)習(xí)，并提出了貓養(yǎng)殖的合理化建議，希望能為動(dòng)物源性細(xì)菌感染疾病的臨床防治提供理論依據(jù)。

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2016-07-25)

陳紹喜。E-mail：shaoxicc@126.com