俞 青,麻朋艷,張鈿鈿,章丹丹,王曉燕,詹 蕾
(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,浙江溫州 325000)
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Stanford B型主動(dòng)脈夾層合并迷走右鎖骨下動(dòng)脈畸形8例腔內(nèi)修復(fù)術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理
俞青,麻朋艷,張鈿鈿,章丹丹,王曉燕,詹蕾
(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,浙江溫州325000)
摘要:總結(jié)8例Stanford B型主動(dòng)脈夾層合并迷走右鎖骨下動(dòng)脈畸形患者行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理。護(hù)理措施主要是術(shù)前做好??撇轶w、心理護(hù)理、疼痛護(hù)理,控制血壓、心率,評(píng)估腎臟功能,預(yù)防夾層破裂發(fā)生,維持水電解質(zhì)平衡;術(shù)后密切觀察生命體征和病情變化,做好一期頸部血管重建術(shù)后護(hù)理及主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后的護(hù)理,密切觀察術(shù)后有無(wú)腦缺血、急性上肢動(dòng)脈缺血和臟器缺血表現(xiàn),警惕和預(yù)防主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本組2例直接行腔內(nèi)修復(fù)術(shù),6例患者一期先行頸部血管重建術(shù),其中5例采用雜交技術(shù)、1例采用“煙囪”技術(shù),再二期實(shí)施主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù);術(shù)后并發(fā)內(nèi)漏、體溫升高伴胸腔積液1例,右上肢肌力下降伴間歇性跛行1例,6例患者術(shù)后隨訪無(wú)內(nèi)漏、夾層復(fù)發(fā)。
關(guān)鍵詞:主動(dòng)脈夾層;迷走右鎖骨下動(dòng)脈;腔內(nèi)修復(fù);護(hù)理
doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.03.014
迷走右鎖骨下動(dòng)脈是主動(dòng)脈弓的一種先天性畸形,在臨床上少見(jiàn),其直接開(kāi)口于左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端的左位降主動(dòng)脈上部,由于Stanford B型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的第一裂口位于降主動(dòng)脈峽部附近,因此迷走右鎖骨下動(dòng)脈成為影響StanfordB型主動(dòng)脈夾層治療的主要血管[1]。采取何種手術(shù)方式確保雙上肢和腦血液供應(yīng),以及支架定位準(zhǔn)確成功封堵裂口,確保主動(dòng)脈弓各重要分支血供都極為關(guān)鍵[2]。2009年1月至2014年12月,本院血管外科收治8例Stanford B型主動(dòng)脈夾層合并迷走右鎖骨下動(dòng)脈畸形患者,均在數(shù)字減影血管造影(DSA)全麻下行腔內(nèi)修復(fù)術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好?,F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。
1臨床資料
1.1一般資料本組8例,均為男性,年齡40~75歲,平均54.3歲,其中7例病程1 d,1例病程1周,有明確的高血壓病史3例,8例患者均有明顯的胸背部疼痛,其中1例伴持續(xù)的中上腹不適。入院查體:8例患者雙側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)良好,7例雙上肢動(dòng)脈搏動(dòng)均可及,血壓對(duì)稱,其中3例單側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱,1例四肢動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱;8例患者腹部均無(wú)壓痛,未及搏動(dòng)性腫塊;行胸腹主動(dòng)脈血管造影(CTA)檢查,均可見(jiàn)明顯的主動(dòng)脈夾層裂口,7例第一裂口靠近迷走右鎖骨下動(dòng)脈,1例右迷走鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口位于第一裂口遠(yuǎn)端真腔;1例右腎動(dòng)脈假腔供血,1例腹腔干真假腔供血,6例內(nèi)臟動(dòng)脈真腔供血。
1.2手術(shù)方式患者均在DSA全麻下行腔內(nèi)修復(fù)術(shù),根據(jù)夾層第一裂口位置和腦血液供應(yīng)影像學(xué)資料,2例患者直接行腔內(nèi)修復(fù),6例患者一期先行頸部血管重建術(shù),其中5例采用雜交技術(shù)[3]、1例采用“煙囪”技術(shù)[4],再二期實(shí)施主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù);手術(shù)入路1例采用左側(cè)股動(dòng)脈穿刺技術(shù)導(dǎo)入主動(dòng)脈覆膜支架,7例用股部斜切口暴露股動(dòng)脈導(dǎo)入主動(dòng)脈覆膜支架;在主動(dòng)脈支架釋放前,有3例選擇穿刺一側(cè)肱動(dòng)脈,于升主動(dòng)脈置入5 F導(dǎo)管備用,以便觀察椎動(dòng)脈及顱內(nèi)血管交通情況及必要時(shí)置入“煙囪”支架保證腦血供。
1.3結(jié)果1例患者術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)漏伴低熱,行主動(dòng)脈夾層內(nèi)漏封堵術(shù),封堵術(shù)后1月復(fù)查胸腹主動(dòng)脈CTA內(nèi)漏消失,患者體溫波動(dòng)于37.7~37.9℃,查胸腹部CT及B超均提示兩側(cè)胸腔少量積液,未予特殊處理,出院后1月胸腔積液消失,體溫恢復(fù)正常;1例術(shù)后5 d出現(xiàn)右上肢血壓較左側(cè)低,皮膚溫度變低,右橈動(dòng)脈搏動(dòng)未及等右上肢急性缺血表現(xiàn),醫(yī)囑予拜阿司匹林腸溶片、西洛他唑片等抗凝、擴(kuò)血管、改善微循環(huán)保守治療,出院隨訪患者有肌力下降、間歇性跛行表現(xiàn);6例患者手術(shù)獲得成功,出院隨訪無(wú)內(nèi)漏、夾層復(fù)發(fā)發(fā)生。
2護(hù)理
2.1術(shù)前護(hù)理
2.1.1入院??撇轶w入院時(shí)做好患者的病情觀察,詳細(xì)了解患者各系統(tǒng)情況。檢查患者是否有視物模糊、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、卒中、失語(yǔ)、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙和視覺(jué)喪失等腦血供不良臨床表現(xiàn);檢測(cè)患者雙側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)是否正常、對(duì)稱,觀察四肢動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱、兩側(cè)血壓是否對(duì)稱、肢端溫度、四肢肌力情況;了解患者是否有后背撕裂樣或壓榨樣疼痛,由于迷走右鎖骨下動(dòng)脈直接起源與主動(dòng)脈弓,血液壓力大,可形成主動(dòng)脈夾層,導(dǎo)致后背撕裂樣或壓榨樣疼痛,檢查患者是否存在食管、氣管壓迫癥狀,因動(dòng)脈行走異??沙霈F(xiàn)氣管、食管受壓而出現(xiàn)的呼吸困難、刺激性干咳、吞咽困難等癥狀,食管后、氣管后右鎖骨下動(dòng)脈還可形成食管動(dòng)脈瘺和氣管動(dòng)脈瘺導(dǎo)致嘔血和咯血。本組患者入院時(shí)均有明顯的胸背部疼痛,其中1例伴持續(xù)的中上腹不適;1例四肢動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱,3例單側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。
2.1.2心理護(hù)理由于本病發(fā)病急,病情危重,患者對(duì)疾病知識(shí)缺乏了解,易產(chǎn)生焦慮、恐懼、悲觀的不良心態(tài),同時(shí)因劇烈疼痛不能緩解,情緒緊張,可致血壓升高加重病情,且患者手術(shù)難度大,都增加了患者焦慮不安的情緒。通過(guò)圖片、宣傳欄、與手術(shù)成功的患者交談,及時(shí)解決患者疑慮,責(zé)任護(hù)士講解專業(yè)知識(shí),對(duì)患者進(jìn)行干預(yù),消除緊張情緒,為手術(shù)創(chuàng)造良好的心理?xiàng)l件。本組患者術(shù)前情緒平穩(wěn)。
2.1.3疼痛護(hù)理Stanford B型主動(dòng)脈夾層病情兇險(xiǎn),發(fā)展極快,發(fā)病時(shí)常突發(fā)胸、腹部疼痛,撕裂樣、劇烈、向后背部放射,伴胸悶、大汗淋漓,極度煩躁,疼痛又會(huì)引起血壓升高,加重病情。護(hù)理上嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、血壓、心率及尿量情況,采用NRS疼痛評(píng)分方法及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估患者疼痛的程度、部位、頻率、持續(xù)時(shí)間及緩解方式,同時(shí)充分了解夾層撕裂的部位以及危急程度以便更好的掌握病情變化;遵醫(yī)囑使用止痛藥鎮(zhèn)痛,預(yù)防夾層破裂的發(fā)生。本組1例患者入院時(shí)胸背部疼痛劇烈伴持續(xù)中上腹不適,NRS疼痛評(píng)分8分,極度煩躁,血壓高至220/109 mmHg,病情危急,結(jié)合臨床影像資料,醫(yī)囑立即特級(jí)護(hù)理,轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房,并予鹽酸瑞芬太尼1 mg+5%葡萄糖50 ml微泵泵入,速度4 ml/h,異丙酚50 ml以10 ml/h速度微泵泵入,同時(shí)積極降壓、控制心率治療,腹部不適給予奧美拉唑鈉注射液40 mg靜脈推注1次/d;2例患者主訴胸背部疼痛,NRS疼痛評(píng)分5分,醫(yī)囑予哌替啶50 mg肌內(nèi)注射后緩解;2例患者NRS疼痛評(píng)分4分,醫(yī)囑予消炎痛栓1/2片肛塞,疼痛緩解;3例患者NRS疼痛評(píng)分2~3分,予繼續(xù)觀察,未使用止痛藥。
2.1.4維持水電解質(zhì)平衡及重點(diǎn)評(píng)估腎臟功能患者術(shù)前因疼痛、焦慮影響睡眠、飲食,且長(zhǎng)期臥床,活動(dòng)少,胃納差,易引起水電解質(zhì)失衡;患者需行CTA檢查且術(shù)中需行主動(dòng)脈弓和腦血管造影,造影劑有損害腎功能的不良反應(yīng)。術(shù)前監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和腎功能變化,評(píng)估造影劑對(duì)腎臟的損害。本組2例發(fā)生低鉀血癥,鉀分別為3.01 μmol/L和2.90 μmol/L,1例患者發(fā)生低鈣血癥,鈣為1.98 μmol/L,遵醫(yī)囑立即補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣,術(shù)前均達(dá)正常參考值范圍;3例患者術(shù)前肌酐分別為136 μmol/L、144 μmol/L、163 μmol/L,遵醫(yī)囑給予復(fù)方氯化鈉溶液500 ml、5%葡萄糖氯化鈉500 ml靜脈滴注,并選用腎毒性小的造影劑,減少腎功能損害,飲食上指導(dǎo)低鹽,限制高鉀食物攝入;1例患者24 h肌酐清除率為130 ml/min,較正常參考值偏高,未特殊處理。
2.2術(shù)后護(hù)理
2.2.1一期頸部血管重建術(shù)后護(hù)理
2.2.1.1頸部創(chuàng)口的觀察與護(hù)理觀察雙側(cè)頸部創(chuàng)口敷料是否干燥,局部有無(wú)血腫、皮下滲血,有無(wú)呼吸困難、窒息、聲音嘶啞等壓迫氣管和喉返神經(jīng)癥狀。頸部創(chuàng)口引流管接一次性負(fù)壓球,經(jīng)常擠捏引流管,保持引流通暢,并及時(shí)傾倒引流液,保持引流球負(fù)壓狀態(tài),經(jīng)常巡視,發(fā)現(xiàn)引流液異常立即報(bào)告醫(yī)生。本組5例雜交技術(shù)手術(shù)患者術(shù)后均帶回左右2條頸部創(chuàng)口引流管,術(shù)后當(dāng)天引流約30~50 ml血性液,引流管均通暢,術(shù)后3~5 d拔除,1例“煙囪”技術(shù)手術(shù)患者予皮片引流,無(wú)明顯出血,術(shù)后第2天拔除皮片。
2.2.1.2腦血供及右上肢血供的觀察術(shù)后觀察患者有無(wú)頭暈、突然眩暈、黑曚、共濟(jì)失調(diào)、一側(cè)臉部或手腳麻木、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙、失語(yǔ)、嗜睡等腦供血不足的癥狀,觀察患者右上肢肢端血運(yùn)情況,包括皮膚溫度、膚色、肌力、動(dòng)脈搏動(dòng)情況,術(shù)后常規(guī)測(cè)量雙上肢血壓。本組患者術(shù)后雙側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常,雙上肢血壓對(duì)稱,肢端溫暖,肌力正常,無(wú)麻木針刺感。
2.2.1.3??朴盟幍淖o(hù)理術(shù)后常規(guī)使用抗凝、祛聚、改善微循環(huán)治療。抗凝一般選用那屈肝素鈣注射液0.4 ml皮下注射1次/d或1次/12 h,5~7 d后停止,注射那屈肝素鈣時(shí),部位為臍周5~10 cm同心圓范圍內(nèi),捏起注射部位皮膚,右手持注射器,食指固定針?biāo)ǎ橆^斜面向上和皮膚呈30~40°快速進(jìn)針,抽吸無(wú)回血,推注藥液,經(jīng)常更換注射部位,預(yù)防血腫形成;祛聚采用硫酸氫氯吡格雷片75 mg口服1次/d或西洛他唑片50~100 mg口服2次/d;改善微循環(huán)選用前列地爾注射液10 μg+等滲鹽水10 ml靜脈推注1次/d或2次/d。本組患者均未發(fā)生血腫情況。
2.2.2主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后的護(hù)理密切觀察生命體征,術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù),給氧,監(jiān)測(cè)血壓4~5 d,遵醫(yī)囑控制收縮壓在130 mmHg以下。因術(shù)中肝素化,密切注意創(chuàng)口部位及動(dòng)脈穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲血,切口部位彈力繃帶包扎,動(dòng)脈穿刺點(diǎn)沙袋壓迫6~8 h,穿刺側(cè)肢體伸直6~8 h,術(shù)后臥床48 h。密切觀察患者四肢末梢血液循環(huán)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況,包括皮膚溫度、色澤、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況,協(xié)助患者適當(dāng)翻身,并指導(dǎo)家屬按摩制動(dòng)的肢體,以防止深靜脈血栓形成。本組2例患者術(shù)后血壓偏高,收縮壓波動(dòng)于133~145 mmHg,其中1例使用鹽酸烏拉地爾注射液50 mg、1例使用硝普鈉50 mg,均加入等滲鹽水50 ml微泵泵入,血壓穩(wěn)定后改口服琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg及硝苯地平控釋片30 mg,1次/d;6例患者口服美托洛爾緩釋片、硝苯地平控釋片、厄爾沙坦片等控制心率、血壓。本組患者術(shù)后無(wú)出血、深靜脈血栓并發(fā)癥發(fā)生,1例患者術(shù)后第2天體溫38.7℃,予物理降溫,改亞胺培南西司他丁鈉0.5 g+等滲鹽水100 ml靜脈滴注1次/8 h, 3 d后體溫波動(dòng)于37.5~37.8℃,5 d后體溫降至正常,創(chuàng)口無(wú)感染。8例患者術(shù)后創(chuàng)口均無(wú)出血,2例直接行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者,術(shù)后右橈動(dòng)脈搏動(dòng)均未及,肢端暖,手指活動(dòng)自如。
2.2.3術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理
2.2.3.1內(nèi)漏內(nèi)漏是腔內(nèi)修復(fù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥[2],其形成原因與動(dòng)脈夾層破口距左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口距離太短、未能完全封閉破口有關(guān),也可能是由于支架釋放時(shí)血流的沖擊使支架向下移位所致。本組1例患者術(shù)后發(fā)生內(nèi)漏,擇期行主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)漏封堵術(shù),手術(shù)過(guò)程順利,術(shù)中造影提示內(nèi)漏成功封堵,術(shù)后2 d出院,遵醫(yī)囑術(shù)后1月復(fù)查CTA,報(bào)告內(nèi)漏消失。
2.2.3.2急性臟器缺血及缺血再灌注損傷消化系統(tǒng)缺血:主要由于腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈血流灌注不良引起,術(shù)后觀察患者有無(wú)腹痛、惡心、嘔吐,進(jìn)食后加劇,有無(wú)淀粉酶升高等,嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸壞死;腎臟缺血:主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜撕裂,可以引起腎動(dòng)脈開(kāi)口受損,灌注不足,術(shù)后觀察有無(wú)少尿、無(wú)尿,肌酐、尿素氮進(jìn)行性升高等急性腎功能衰竭表現(xiàn);脊髓缺血:主動(dòng)脈夾層形成進(jìn)展過(guò)程中,若累及肋間后動(dòng)脈,或支架釋放后封堵肋間后動(dòng)脈可引起脊髓缺血,術(shù)后觀察患者有無(wú)雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)異常、便秘、尿潴留等;心肌缺血:心肌缺血是老年人常見(jiàn)的死亡原因之一,術(shù)后注意觀察有無(wú)心肌梗死的早期癥狀,如劇烈胸痛的同時(shí)伴有出冷汗、煩躁不安、面色蒼白等。缺血再灌注損傷,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝、腎功能,堿化尿液促進(jìn)代謝產(chǎn)物排出,維持水電解質(zhì)平衡防止高血鉀。本組患者均未發(fā)生急性臟器缺血和缺血再灌注損傷。
2.2.3.3急性上肢缺血覆膜支架移位或定位不準(zhǔn)確,極易引起封堵主動(dòng)脈弓上肢血供分支,術(shù)后觀察雙上肢肢端血運(yùn)變化,如有無(wú)膚色變蒼白、疼痛、皮膚溫度下降,脈搏消失或減弱,運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能障礙等。本組1例患者頸動(dòng)脈血管重建術(shù)后右上肢血供、肌力均正常,腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后第5天出現(xiàn)右上肢皮膚溫度較左側(cè)低、膚色變蒼白、右橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失、右上肢血壓較左側(cè)低(術(shù)前相等)的右上肢急性缺血表現(xiàn),醫(yī)囑予拜阿司匹林片、西洛他唑片等抗凝、擴(kuò)血管、改善微循環(huán)保守治療,該患者術(shù)后隨訪12個(gè)月出現(xiàn)右上肢肌力下降,有間歇性跛行表現(xiàn),無(wú)特殊處理,繼續(xù)上述對(duì)癥處理,同時(shí)加強(qiáng)肢體功能康復(fù)鍛煉,促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立,繼續(xù)門診隨訪。
3小結(jié)
Stanford B型主動(dòng)脈夾層本身病情發(fā)展危急,病死率高,而合并臨床上少見(jiàn)的迷走右鎖骨下動(dòng)脈主動(dòng)脈弓先天性畸形處理則更為棘手,醫(yī)生根據(jù)患者病情選擇正確手術(shù)方式,圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)于確保手術(shù)成功極為關(guān)鍵。術(shù)前做好??撇轶w、控制疼痛、控制血壓心率,預(yù)防夾層破裂發(fā)生;術(shù)后密切觀察生命體征和病情變化,做好一期頸部血管重建術(shù)后護(hù)理及主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后的護(hù)理,尤其要警惕和預(yù)防主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后內(nèi)漏、臟器缺血及缺血再灌注損失、急性上肢缺血等并發(fā)癥的發(fā)生。
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中圖分類號(hào):R473.6
文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B
文章編號(hào):1671-9875(2016)03-0243-04
收稿日期:2015-10-06
作者簡(jiǎn)介:俞青(1982-),女,本科,護(hù)師. 董美媛(1970-),女,本科,主任護(hù)師,科護(hù)士長(zhǎng).